PATOLOGIA BILIAR PATOLOGIA BILIAR

Dr. Edgar Montoya MogrovejoDr. Edgar Montoya Mogrovejo

Médico Asistente del Servicio de Médico Asistente del Servicio de Cirugía GeneralCirugía General

Hospital Docente de HuachoHospital Docente de Huacho

¿Que es la vesícula?¿Que es la vesícula?

Saco al lado del hígado.Saco al lado del hígado. Guarda bilis que es un Guarda bilis que es un

fluido amarillo-verdoso fluido amarillo-verdoso producido en el hígado.producido en el hígado.

Luego de las comidas la Luego de las comidas la vesícula libera bilis al vesícula libera bilis al intestino delgado para intestino delgado para digerir las grasas.digerir las grasas.

La bilis normal esta compuesta porLa bilis normal esta compuesta por: :

1.-agua. 1.-agua. 2.-electrolitos y solutos orgánicos. 2.-electrolitos y solutos orgánicos. 3.-es una solución isotónica. 3.-es una solución isotónica. 4.-contiene: 4.-contiene: . 146 a 165 mEq/litro de sodio. . 146 a 165 mEq/litro de sodio. . 2,7 a 4,9 de . 2,7 a 4,9 de potasio. . 88 a potasio. . 88 a 115 de cloro. . 115 de cloro. . 2,5 a 4,8 de calcio. 2,5 a 4,8 de calcio. . 27 a 55 me/litro de bicarbonato. . 27 a 55 me/litro de bicarbonato.

Los solutos orgánicos, son las sales Los solutos orgánicos, son las sales biliares, el colesterol y los fosfolìpidos que biliares, el colesterol y los fosfolìpidos que representan el 80% del peso seco de la representan el 80% del peso seco de la bilis.bilis.

¿Qué es un calculo biliar?¿Qué es un calculo biliar?

Son pedazos de material sólido Son pedazos de material sólido precipitado e insoluble en bilis.precipitado e insoluble en bilis.

Se forma a lo largo de meses o años con Se forma a lo largo de meses o años con componentes de la bilis (colesterol y componentes de la bilis (colesterol y bilirrubina).bilirrubina).

Pequeños como arena (barro biliar) o Pequeños como arena (barro biliar) o grandes como pelotas de golf. Uno o grandes como pelotas de golf. Uno o varios pueden localizarse en la vesícula o varios pueden localizarse en la vesícula o los conductos biliares.los conductos biliares.

Tipos de cálculos biliaresTipos de cálculos biliares

Cálculos de colesterol.Cálculos de colesterol.

Cálculos pigmentarios.Cálculos pigmentarios.

Cálculos de colesterolCálculos de colesterol

Formado por cristales de Formado por cristales de colesterol.colesterol.

75 a 90% de los casos.75 a 90% de los casos. Los factores de riesgo son Los factores de riesgo son

edad, género, raza, historia edad, género, raza, historia familiar, perdida rápida de familiar, perdida rápida de peso, embarazo y uso de peso, embarazo y uso de anticonceptivos orales.anticonceptivos orales.

Según Admirand y Small (1968)existe una Según Admirand y Small (1968)existe una relación entre los fosfolìpidos, sales biliares relación entre los fosfolìpidos, sales biliares y colesterol, que cuando se sobresaturan se y colesterol, que cuando se sobresaturan se inicia nucleaciòn , fenómeno que asociados inicia nucleaciòn , fenómeno que asociados con las sales de calcio, forman la mayoría con las sales de calcio, forman la mayoría de cálculos de colesterol.de cálculos de colesterol.

Cálculos pigmentariosCálculos pigmentarios

Estan formados principalmente Estan formados principalmente por bilirrubinato de calcio.por bilirrubinato de calcio.

Forman del 10 al 25% de los Forman del 10 al 25% de los casos.casos.

Se asocia a infecciones biliares Se asocia a infecciones biliares repetidas.repetidas.

Otros factores que favorecen la formación Otros factores que favorecen la formación de cálculos son las éstasis vesicular por de cálculos son las éstasis vesicular por cualquier causa y las alteraciones en el cualquier causa y las alteraciones en el metabolismo de las prostaglandinas que metabolismo de las prostaglandinas que tiene que ver con la formación de mucina.tiene que ver con la formación de mucina.

En la formación de los cálculos En la formación de los cálculos pigmentarios están involucradas pigmentarios están involucradas alteraciones hemolíticas, cirrosis, infección alteraciones hemolíticas, cirrosis, infección biliar, resecciòn ileal, vagotonía troncular y biliar, resecciòn ileal, vagotonía troncular y nutrición parenteral prolongadanutrición parenteral prolongada

El barro biliar es una manifestación y está El barro biliar es una manifestación y está compuesto en parte por cristales de compuesto en parte por cristales de bilirrubinato de calcio y cantidades bilirrubinato de calcio y cantidades importantes de fosfolìpidos.importantes de fosfolìpidos.

Cálculos de la vía biliar se pueden dividir Cálculos de la vía biliar se pueden dividir en primarios y secundarios.en primarios y secundarios.

Los primarios: Los primarios: se forman exclusivamente en la vía biliar se forman exclusivamente en la vía biliar intra y extrahepàtica. intra y extrahepàtica. Los secundarios:Los secundarios: se originan en la se originan en la vesícula biliar y pasan a la vía biliar a vesícula biliar y pasan a la vía biliar a través del conducto cístico o de una fístula través del conducto cístico o de una fístula biliar.biliar.

¿Cuan frecuente es?¿Cuan frecuente es?

La litiasis vesicular es una de la más La litiasis vesicular es una de la más comunes enfermedades digestivas.comunes enfermedades digestivas.

En EEUU 25 millones de personas En EEUU 25 millones de personas tienen cálculos vesiculares.tienen cálculos vesiculares.

1 de cada 5 mujeres mayores de 55 1 de cada 5 mujeres mayores de 55 años tienen cálculos vesiculares.años tienen cálculos vesiculares.

1 de cada 10 hombres mayores de 1 de cada 10 hombres mayores de 55 años tienen cálculos vesiculares.55 años tienen cálculos vesiculares.

Es más común en latinoamericanos.Es más común en latinoamericanos.

¿Quiénes tienen riesgo? ¿Quiénes tienen riesgo?

Genero: Mujeres.Genero: Mujeres. Edad: El riesgo aumenta con la Edad: El riesgo aumenta con la

edad sobre todo a partir de los edad sobre todo a partir de los 40 años.40 años.

Raza: Hispanos, nativos Raza: Hispanos, nativos norteamericanos y caucasicos.norteamericanos y caucasicos.

Historia familiar y genética.Historia familiar y genética. Otros: Embarazo, Obesidad, Otros: Embarazo, Obesidad,

diabetes, anticonceptivos, etc.diabetes, anticonceptivos, etc.

¿Cuáles son los síntomas?¿Cuáles son los síntomas?

La mayoría de cálculos La mayoría de cálculos nono causan causan síntomas. (80%).síntomas. (80%).

El síntoma más común es El síntoma más común es dolor dolor en el en el cuadrante superior derecho del cuadrante superior derecho del abdomen, que empeora luego de las abdomen, que empeora luego de las comidas.comidas.

Otros síntomas son gases, indigestión, Otros síntomas son gases, indigestión, naúsea y vómitos.naúsea y vómitos.

Si el caso es Si el caso es severosevero puede haber puede haber fiebrefiebre. .

¿Cuáles son las complicaciones?¿Cuáles son las complicaciones?

Inflamación aguda o crónica de la Inflamación aguda o crónica de la vesícula. (colecistitis).vesícula. (colecistitis).

Infección de la vesícula.Infección de la vesícula. Obstrucción del conducto biliar.Obstrucción del conducto biliar. Pancreatitis aguda.Pancreatitis aguda. Cáncer de vesícula (Raro).Cáncer de vesícula (Raro).

Exámenes diagnósticosExámenes diagnósticos

Ecografía abdominal.Ecografía abdominal. Colecistografia oral.Colecistografia oral. Pancreato-colangiografía retrógrada Pancreato-colangiografía retrógrada

endoscópica. PCRE.endoscópica. PCRE. Tomografia axial computarizada. TAC.Tomografia axial computarizada. TAC. Gammagrafía con HIDA.Gammagrafía con HIDA.

¿Qué es una ecografía?¿Qué es una ecografía?

Usa ondas sonoras de alta Usa ondas sonoras de alta frecuencia.frecuencia.

Muy seguro, no usa Muy seguro, no usa radiación.radiación.

Fácil de hacer.Fácil de hacer. Muy sensible.Muy sensible. No es bueno para cálculos en No es bueno para cálculos en

el conducto biliar (colédoco).el conducto biliar (colédoco).

¿Qué es la colecistografía?¿Qué es la colecistografía?

Usa rayos X para observar la Usa rayos X para observar la vesícula.vesícula.

Se usan píldoras que Se usan píldoras que contienen Yodo, que deben ser contienen Yodo, que deben ser tomadas antes de los Rayos X.tomadas antes de los Rayos X.

Da información de la función Da información de la función vesícular.vesícular.

Test antiguo, poco usado.Test antiguo, poco usado.

¿Qué es la PCRE?¿Qué es la PCRE?

Es el mejor examen para Es el mejor examen para cálculos en el conducto biliar.cálculos en el conducto biliar.

Practicado por Practicado por gastroenterólogos.gastroenterólogos.

Usa un endoscópio Usa un endoscópio especializado y otros equipos.especializado y otros equipos.

Identifica y remueve cálculos.Identifica y remueve cálculos. Detectará y tratara Detectará y tratara

complicaciones de los cálculos y complicaciones de los cálculos y la cirugía.la cirugía.

¿Qué es la TAC?¿Qué es la TAC?

Los cálculos son ocasionalmente Los cálculos son ocasionalmente descubiertos especialmente si están descubiertos especialmente si están calcificados.calcificados.

Nos da información del tamaño de la Nos da información del tamaño de la vesícula y de los ductos biliares.vesícula y de los ductos biliares.

Es más útil cuando se sospecha de Es más útil cuando se sospecha de enfermedad vesicular complicada. enfermedad vesicular complicada.

¿Qué es la resonancia?¿Qué es la resonancia?

Examen radiológico a base de Examen radiológico a base de ondas electromagnéticas.ondas electromagnéticas.

No invasivo y se puede evitar No invasivo y se puede evitar uso de contraste endovenoso.uso de contraste endovenoso.

Puede evaluar selectivamente Puede evaluar selectivamente la via biliar y la vesícula.la via biliar y la vesícula.

Costoso y usado en Costoso y usado en enfermedad vesicular enfermedad vesicular complicada.complicada.

¿Qué es la prueba de IDA?¿Qué es la prueba de IDA?

Usa el ácido iminodiacético (IDA) que es un Usa el ácido iminodiacético (IDA) que es un material radioactivo que se secreta en la material radioactivo que se secreta en la bilis.bilis.

Diagnóstica obstrucción del cístico y el Diagnóstica obstrucción del cístico y el ducto biliar común.ducto biliar común.

¿Cómo se trata los cálculos ¿Cómo se trata los cálculos asintomáticos?asintomáticos?

Los pacientes saludables no requieren Los pacientes saludables no requieren tratamiento.tratamiento.

No cambios dietéticos.No cambios dietéticos. No exámenes adicionales.No exámenes adicionales. La vesícula y los cálculos pueden ser La vesícula y los cálculos pueden ser

removidos cuando la cirugía sea indicada removidos cuando la cirugía sea indicada por otro motivo.por otro motivo.

¿Cómo se tratan a los pacientes ¿Cómo se tratan a los pacientes sintomáticos no complicados?sintomáticos no complicados?

La dieta baja en grasa puede ser útil.La dieta baja en grasa puede ser útil. Colecistectomía electiva.Colecistectomía electiva. Laparoscopia o técnica abierta.Laparoscopia o técnica abierta.

¿Cómo se tratan a los pacientes ¿Cómo se tratan a los pacientes sintomáticos no complicados?sintomáticos no complicados?

Tratamiento alternativo (rara vez usado)Tratamiento alternativo (rara vez usado)– Litotripsia.Litotripsia.

Complicaciones de la colecistectomia Complicaciones de la colecistectomia laparoscópicalaparoscópica

Fuga biliar.Fuga biliar. Obstrucción del ducto biliar.Obstrucción del ducto biliar. Cálculo residual.Cálculo residual. Estrechez del ducto biliar.Estrechez del ducto biliar.

¿Cómo se tratan los cálculos ¿Cómo se tratan los cálculos complicados?complicados?

Colecistitis aguda.Colecistitis aguda.– Hospitalización.Hospitalización.– Antibioticos.Antibioticos.– Fluidos endovenosos.Fluidos endovenosos.– Colecistectomía urgente vs. Electiva.Colecistectomía urgente vs. Electiva.

¿Cómo se tratan los cálculos ¿Cómo se tratan los cálculos complicados?complicados?

Cálculos en la vesícula con vía biliar Cálculos en la vesícula con vía biliar dilatada o exámenes de función hepática dilatada o exámenes de función hepática alterados:alterados:– PCRE y extracción de cálculos.PCRE y extracción de cálculos.– Colecistectomía con colangiografia Colecistectomía con colangiografia

intraoperatoria.intraoperatoria.– Buscar otras causas de alteraciones de las Buscar otras causas de alteraciones de las

pruebas de laboratorio.pruebas de laboratorio.

¿Cómo se tratan los cálculos ¿Cómo se tratan los cálculos complicados?complicados?

Pancreatitis de origen biliar:Pancreatitis de origen biliar:– HospitalizaciónHospitalización– Antibioticos.Antibioticos.– Fluídos intravenosos.Fluídos intravenosos.– Colecistectomía.Colecistectomía.– CPRE y extracción de cálculos.CPRE y extracción de cálculos.

¿Se pueden prevenir los ¿Se pueden prevenir los cálculos vesiculares?cálculos vesiculares?

Posiblemente:Posiblemente:

– Dieta baja en grasa y rica en fibra.Dieta baja en grasa y rica en fibra.– Evitar obesidad.Evitar obesidad.– Evitar bajar de peso rápidamente.Evitar bajar de peso rápidamente.

ConclusionesConclusiones

La litiasis vesicular es un problema común.La litiasis vesicular es un problema común. La mayoría de los casos no causan La mayoría de los casos no causan

síntomas y no requieren tratamiento.síntomas y no requieren tratamiento. Nuevas técnicas menos invasivas son los Nuevas técnicas menos invasivas son los

tratamientos de elección.tratamientos de elección.

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA

Es muy frecuente en nuestro medio y Es muy frecuente en nuestro medio y constituye una de las principales causas de constituye una de las principales causas de urgencia.urgencia.

Ocupa el segundo lugar como causa de Ocupa el segundo lugar como causa de abdomen agudo, después de la apendicitis.abdomen agudo, después de la apendicitis.

La patogénesis de los cálculos se ha La patogénesis de los cálculos se ha concentrado en las alteraciones de la concentrado en las alteraciones de la composición de la bilis y en la patología de composición de la bilis y en la patología de la vesícula biliar.la vesícula biliar.

En la fisiopatología de los cálculos primariosEn la fisiopatología de los cálculos primarios se encuentra implicada la estasis por una se encuentra implicada la estasis por una obstrucción distal del colédoco; las bacterias obstrucción distal del colédoco; las bacterias juegan un papel importante por secretar la B-juegan un papel importante por secretar la B-glucoronidasa que hidroliza al diglucoronido de glucoronidasa que hidroliza al diglucoronido de la bilirrubina a bilirrubina no conjugada, esta se la bilirrubina a bilirrubina no conjugada, esta se une al calcio para formar bilirrubinato de calcio, une al calcio para formar bilirrubinato de calcio, el cual es insolubleel cual es insoluble

La mayoría de las bacteria son gran negativas y La mayoría de las bacteria son gran negativas y anaerobias.anaerobias.

También se encuentran implicadas las También se encuentran implicadas las anormalidades motrices del esfínter de Oddi.anormalidades motrices del esfínter de Oddi.

En la patogénesis de la colecistitis En la patogénesis de la colecistitis agudaaguda de los cálculos (95de los casos) de los cálculos (95de los casos) producen un fenómeno obstructivo en el producen un fenómeno obstructivo en el conducto cìstico con obstrucción de la conducto cìstico con obstrucción de la reevacuación vesicular, hay cólico, reevacuación vesicular, hay cólico, inflamación de la pared e infección de la inflamación de la pared e infección de la bilis.bilis.

Los episodios repetidos de inflamación Los episodios repetidos de inflamación ocasionan cicatrices y fibrosis de la pared ocasionan cicatrices y fibrosis de la pared vesicular, alterando su función (capacidad vesicular, alterando su función (capacidad de almacenamiento y evacuación)de almacenamiento y evacuación)

Colecistitis agudaColecistitis aguda

Colecistitis aguda no complicada: Colecistitis aguda no complicada: generalmente es secundaria a la presencia generalmente es secundaria a la presencia de litiasis vesicular; hay dolor en de litiasis vesicular; hay dolor en hipocondrio derecho tipo cólico(de màs de hipocondrio derecho tipo cólico(de màs de 24 hrs de duraciòn) y propagación al dorso 24 hrs de duraciòn) y propagación al dorso o al hombro derecho.o al hombro derecho.

Defensa abdominal.Defensa abdominal. Fiebre de màs de 37ºFiebre de màs de 37º

El diagnostico es clínico mas una ecografía El diagnostico es clínico mas una ecografía positiva para litiasis que muestras las positiva para litiasis que muestras las sombras acústicas y el engrosamiento de la sombras acústicas y el engrosamiento de la pared vesicular.pared vesicular.

Los exámenes de laboratorio de ayuda Los exámenes de laboratorio de ayuda son el cuadro hemàtico que puede son el cuadro hemàtico que puede mostrar una lecucocitosis menor de 15000 mostrar una lecucocitosis menor de 15000 globulos blancos. mm3 y una globulos blancos. mm3 y una hiperbillirubinemia menor de 3 mg o hiperbillirubinemia menor de 3 mg o ausencia de la misma.ausencia de la misma.

Puede existir una hiperamilasemia leve o Puede existir una hiperamilasemia leve o moderada dependiendo de la existencia moderada dependiendo de la existencia de pancreatitis concomitante.de pancreatitis concomitante.

Tratamiento consiste en la suspensión de la Tratamiento consiste en la suspensión de la vía oral, colocación de una sonda naso vía oral, colocación de una sonda naso gástrica si el vomito es persistente, gástrica si el vomito es persistente, hidratación y antiespasmódicos.hidratación y antiespasmódicos.

Si se asocia a pancreatitis y esta evoluciona Si se asocia a pancreatitis y esta evoluciona satisfactoriamente con manejo medico se satisfactoriamente con manejo medico se realizara cirugía electiva de la vesícularealizara cirugía electiva de la vesícula

La colecistectomìa laparoscopia ha surgido La colecistectomìa laparoscopia ha surgido como una nueva forma de manejo que como una nueva forma de manejo que puede intentar en una gran mayoría de puede intentar en una gran mayoría de pacientes.pacientes.

COLECISTIS AGUDA COMPLICADACOLECISTIS AGUDA COMPLICADA

Es aquella que no responde al tratamiento Es aquella que no responde al tratamiento medico y por el contrario, evoluciona a medico y por el contrario, evoluciona a alguna de las siguientes formas:alguna de las siguientes formas:

A)A)HidrocolecistoHidrocolecisto: la vesícula es palpable : la vesícula es palpable clínica y ecograficamente, sin leucocitos, clínica y ecograficamente, sin leucocitos, ocasionada generalmente por la ocasionada generalmente por la impactaciòn de un calculo en el conducto impactaciòn de un calculo en el conducto cìstico.cìstico.

Tratamiento es la colecistectomìa de Tratamiento es la colecistectomìa de urgencia, abierto o por laparoscopia.urgencia, abierto o por laparoscopia.

B) B) PiocolecistoPiocolecisto: se caracteriza por vesícula : se caracteriza por vesícula palpable, leucocitosis mayor de 15000, palpable, leucocitosis mayor de 15000, fiebre y dolor persistente en hipocondrio fiebre y dolor persistente en hipocondrio derecho con signos de Murphy. derecho con signos de Murphy. El tratamiento de El tratamiento de elección colecictectomìa de emergencia.elección colecictectomìa de emergencia.

C) C) Perforación vesicularPerforación vesicular; es una peritonitis ; es una peritonitis biliar en un paciente con colecistitis aguda, biliar en un paciente con colecistitis aguda, que en un lapso breve presenta cuadro de que en un lapso breve presenta cuadro de dolor abdominal localizado o generalizado, dolor abdominal localizado o generalizado, leucocitos, fiebre e ictericia.leucocitos, fiebre e ictericia.

Tratamiento es la colecistectomìa drenaje Tratamiento es la colecistectomìa drenaje de la peritonitis biliar urgente.de la peritonitis biliar urgente.

D) D) Colecistitis enfisematosaColecistitis enfisematosa, colecistitis , colecistitis aguda con o sin litiasis, que a los Rx de aguda con o sin litiasis, que a los Rx de abdomen muestra la presencia de gas en abdomen muestra la presencia de gas en hipocondrio derecho. hipocondrio derecho. Entidad generalmente vista en diabéticos Entidad generalmente vista en diabéticos con predominio de colonización por con predominio de colonización por bacterias anaerobias formadoras de gas.bacterias anaerobias formadoras de gas.

Tratamiento de elección es la Tratamiento de elección es la colecistectomia de urgencia.colecistectomia de urgencia.

f)f)ColecistitisColecistitis pancreatitis severa pancreatitis severa;;

en nuestro medio más de 80% de los en nuestro medio más de 80% de los casos de pancreatitis son secundarios a casos de pancreatitis son secundarios a litiasis biliar y 95% de las pancreatitis litiasis biliar y 95% de las pancreatitis evolucionan bien con el manejo médico. evolucionan bien con el manejo médico.

Tan solo el 5% tiene complicaciones Tan solo el 5% tiene complicaciones sistémicas o locales que requieren cirugía sistémicas o locales que requieren cirugía de urgencia.de urgencia.

Si la patología es originada por proceso Si la patología es originada por proceso biliar esta debe ser eliminada con drenaje biliar esta debe ser eliminada con drenaje pancreático en algunos casos se trata de pancreático en algunos casos se trata de micro litiasis no palpadas ni vistas por el micro litiasis no palpadas ni vistas por el cirujano, que crónicamente están irritando cirujano, que crónicamente están irritando la papila y causan la pancreatitis por el la papila y causan la pancreatitis por el realiza colecistectomia y colangriografia realiza colecistectomia y colangriografia intraoperatoria.intraoperatoria.

Se puede intentar la RCP en aquellos Se puede intentar la RCP en aquellos pacientes con coledocolitiasis y calculo pacientes con coledocolitiasis y calculo enclavado en la papila.enclavado en la papila.

Colecistitis acalculosaColecistitis acalculosa

Se ve con mas frecuencia en los Se ve con mas frecuencia en los pacientes críticamente enfermos de las pacientes críticamente enfermos de las UCI y en pacientes de edad avanzada UCI y en pacientes de edad avanzada con diabetes (colecistitis enfisematosa), con diabetes (colecistitis enfisematosa), politraumatizados, quemaduras, sepsis.politraumatizados, quemaduras, sepsis.

Posiblemente se produce por una Posiblemente se produce por una vasculitis de los vasos de la pared vasculitis de los vasos de la pared vesicular con inflamación, isquemia, vesicular con inflamación, isquemia, necrosis y perforación de la vesícula.necrosis y perforación de la vesícula.

El cuadro clínico agudo transcurre con El cuadro clínico agudo transcurre con dolor abdominal en el cuadrante superior dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, presencia de Murphy positivo, derecho, presencia de Murphy positivo, fiebre y leucocitosis. fiebre y leucocitosis. En la colecistitis crónica los En la colecistitis crónica los episodios son repetitivos pero de menor episodios son repetitivos pero de menor severidad.severidad.

COLECISTITIS CRONICACOLECISTITIS CRONICA

Entidad diagnostica por cuadro clínico Entidad diagnostica por cuadro clínico caracterizado por dolor en hipocondrio derecho a caracterizado por dolor en hipocondrio derecho a repetición desencadenado por ingesta de repetición desencadenado por ingesta de alimentos o alcohol. alimentos o alcohol. La ecografía biliar muestra cálculos y La ecografía biliar muestra cálculos y alteraciones de la pared como esclerosis, alteraciones de la pared como esclerosis, engrosamiento, atrofia y fístulas entre otros. engrosamiento, atrofia y fístulas entre otros. Se trata con cirugía Se trata con cirugía electiva. electiva.

graciasgracias