1189249092 413.arritemia cardica-ppoint

ARRITMIAS CARDÍACASaula 1

Prof. Dr. Roberto Henrique Heinisch

www.hu.ufsc.br/~cardiologia1. Goldman, L; Bennett, C. Cecil’s textbook of medicine. 21a.ed.

Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999.

2. Kasper DL, Fauci, AS (eds.) Harrison's principles of internal medicine. 15a.ed. New York: McGraw-Hill,2001.

3. Porto, CC Doenças do coração. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.

Bases eletrofisiológicas

• Eletrofisiologia da célula cardíaca– Potencial de repouso: resulta da diferença de

cargas elétricas intra e extracelulares– Potencial de ação: resulta da alteração da

permeabilidade da membrana celular

HEINISCH, RH

Extracelular Intracelular

K+ 4 mM K+ 150 mM

Na+ 150 mM Na+ 10 mM

Cl- 150 mM Cl- 5 mM

ÂNIONS

HEINISCH, RH

-85


HEINISCH, RH

-85+20


HEINISCH, RH+20

40

20

0

-20

-40

-60

-80

-100

Na+

0

12

3

4

limiar

Ca++K+

K+

K+

K+

Na+

ATP

HEINISCH, RH

REPOLARIZAÇÃO

PRR

PRE

PRT

PSN

mV

40

20

0

-20

-40

-60

-80

-100

Na+

0

12

3

4

limiar

HEINISCH, RH

Ca++

Repolarização inicial

Fase de platô

Repolarização rápida

Fase de repouso

NS

NAVmV

Classificação dos medicamentos antiarritmicos (Vaughan-Williams)

• I - Bloqueadores dos canais de sódio– IA- Depressão moderada da fase 0; redução moderada da velocidade de

condução; prolongamento da repolarização (Quinidina, Procainamida, Disopiramida)

– IB- Mínima depressão da fase 0; encurtamento da repolarização (Lidocaína, Mexiletine)

– IC- Depressão importante da fase 0; redução importante da velocidade de condução; discreto efeito sobre a repolarização (Propafenona)

• II - Beta-bloqueadores: Propranolol

• III - Prolongamento da repolarização: amiodarona

• IV - Bloqueadores dos canais de cálcio: verapamil

0

HEINISCH, RH

NS

NAV

P

R

Q S

T

PRi

ST

QT

HEINISCH, RH

Mecanismos responsáveis pelas arritmias

• I. Anormalidades da geração do impulso

• II. Anormalidades da condução do impulso

• III. Anormalidades combinadas de geração e condução do impulso

HEINISCH, RH

Goldman, L; Bennett, C. Cecil’s textbook of medicine. 21a.ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999.

Mecanismos responsáveis pelas arritmias• I. Anormalidades da geração do impulso

– A. Alterações do automatismo normal– B. Automatismo anormal– C. Atividade deflagrada:

• 1. Pós-despolarização precoce

• 2. Pós-despolarização tardia

HEINISCH, RH

Mecanismos responsáveis pelas arritmias• II. Anormalidades da condução do impulso

– A. Retardo de condução e bloqueio– B. Bloqueio unidirecional e reentrada

• 1. Reentrada ordenada

• 2. Reentrada ao acaso

• 3. Somação e inibição

– C. Bloqueio de condução e reflexão• III. Anormalidades combinadas de geração e condução do

impulso– A. Condução dependente de fase 4

– B. Parasístole

HEINISCH, RH

Reentrada

A B

C

HEINISCH, RH

Diagnóstico das arritmias cardíacas

• História e do Exame Físico:

• Eletrocardiograma

• Derivações especiais; ECGAR

• Compressão do seio carotídeo

• Eletrocardiografia ambulatorial

• Estudo eletrofisiológico

• Teste da Inclinação (Tilt test)HEINISCH, RH


• História e do Exame Físico:– Objetivos:

• 1) Detectar a presença e o tipo de arritmia

• 2) Detectar os fatores desencadeadores

• 3) Estabelecer padrão e freqüência de ocorrência

• 4) Estabelecer as conseqüências funcionais

– Sintomas: palpitações, tontura, síncope– Exame físico: pulso arterial, pulso venoso,

ausculta cardíacaHEINISCH, RH

Diagnóstico das arritmias cardíacas• Exame Físico:

– Intensidade da primeira bulha cardíaca (B1):• 1) B1 hiperfonética, quando intervalo PR curto• 2) B1 hipofonética, quando intervalo PR longo• 3) B1 com intensidade de fonese variável: BAVT, BAV 2o.

Grau tipo I, TV com dissociação AV, fibrilação atrial, flutter atrial com BAV variável

– Desdobramento da segunda bulha cardíaca (B2)• 1) Bloqueio do ramo direito - aumento• 2) Bloqueio do ramo esquerdo - paradoxal (P2/A2)• 3) Extra-sístoles e taquicardia ventricular

HEINISCH, RH

Vlay SC. Manual de arritmias cardíacas. Rio de Janeiro: MEDSI, 1989.


• Exame Físico:– Pulso venoso jugular:

• 1) Ausência da onda a: na fibrilação atrial

• 2) Ondas a em “canhão” ocasionais: dissociação AV (ESV, MPA, BAVT)

– ...constantes: TJ ou TV com condução retrógrada

– Manobras cardíacas• 1) Manobra de valsalva

• 2) Massagem do seio carotídeo

• 3) Outras manobras vagais

HEINISCH, RH

Vlay SC. Manual de arritmias cardíacas. Rio de Janeiro: MEDSI, 1989.

a v

Efeito da compressão do seio carotídeo sobre as taquiarritmias

Análise das taquiarritmias regulares, sem onda P aparente

Arritmia Resposta a compressão

Taquicardia sinusal 1)diminuição da F.C.

Taq. Parox. Suprav. 1)nenhuma; 2)reversão; 3) diminue

Flütter atrial 1)Bloqueio AV; 2)nenhuma; 3)f.a.

Fibrilação atrial 1)Diminue a F.C.; 2)nenhuma

Taq. ventricular 1)nenhum; 2)dissociação A.V.

HEINISCH, RH

Goldman, L; Bennett, C. Cecil’s textbook of medicine. 21a.ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999.

Taq u ia rritm ias :T.S .; T .A .; T .V .

F lü tte r a tria lT .J .

F .C . > 1 0 0 b .p .m .

B rad ia rritm iasB .S .; B loq u e ios

a trioven tricu l.

F .C . < 6 0 b .p .m .

R itm o n orm a lF lü tte r a tria l

6 0 < F .C .< 1 0 0

R E G U L A R

E xtra -s ís to lesA rritm ia s in u sa l

Irreg u la rid ad eesp orá d ica ou

rítm ica

F ib rilaçã o a tria l;F lü tte r a tria l

c / B A Vvariá ve l

Irreg u la rm en teirreg u la r

IR R E G U L A R

R ITM O

HEINISCH, RH

Sinais e sintomas de instabilidade hemodinâmica

• Dor precordial

• Dispnéia

• Diminuição do nível de consciência

• Hipotensão arterial

• Choque

• Congestão pulmonar

• Infarto agudo do miocárdioHEINISCH, RH


• Eletrocardiograma:– Registro contínuo, longo (D2, V1)– Ver regularidade dos intervalos P-P e R-R– Ver constância do intervalo PR– Ver seqüência “P-QRS”– Diagramas em escadas: (Ladder diagrams)

A

A-V

V

Ritmo sinusal com extra-sistole atrial

HEINISCH, RH

Eletrocardiografia das arritmias - artigos de revisão (BMJ 2002)

• Arritmias atriais: http://bmj.com/cgi/content/full/324/7337/594

• Taquicardias juncionais: http://bmj.com/cgi/content/full/324/7338/662

• Taquicardias com QRS alargado http://bmj.com/cgi/content/full/324/7339/719

• Taquicardias com QRS alargado,II http://bmj.com/cgi/content/full/324/7340/776


• Derivações especiais– Derivação de Lewis (BD 2o. EID; BE 4o. EID)– Derivação de Golub (BD 2o. EID; BE 4o. EIE)

BD BE

Registrar em D1

HEINISCH, RH


• Derivações especiais– Eletrodo esofágico

Registrar em V1

HEINISCH, RH

Indicações para registros de ECG contínuos

• Detectar e quantificar arritmias e distúrbios de condução em pacientes sintomáticos (síncope, palpitações, angina do peito)

• Quantificar arritmias ou isquemia em pacientes com condições predisponentes (pós-IAM; WPW; MPA; QT longo; ICC)

• Avaliar atividade

• Avaliar terapêutica antiarritmica

Bennett C ed. Cecil textbook of medicine. 20th ed. p.252

MONITOR DE EVENTOS CARDÍACOSLOOPER RECORDER

• Algumas arritmias ocorrem de forma esporádica• Pode ficar com o paciente durante vários dias• Possibilita a gravação dos eventos associados aos

sintomas da arritmia através do simples acionamento de um botão pelo paciente.

• Os traçados eletrocardiográficos são registrados e enviados via telefone ao laboratório de arritmia

Teste de Inclinação Semi-ortostáticaTilt Table Test

• O Tilt Test é uma forma de provocar a síncope neuromediada.

60-80o 20-45’

Respostas: Cardioinibitória, vasodepressora, mista

ECG, PA, FC

TESTE DE INCLINAÇÃO

Retorno venoso, enchimento ventricular e PA

Barorreceptores aórticos, carotídeos e cardiopulmonares

Ativação centro vasomotor (núcleo trato solitário)Estimulação simpática e inibição vagal

VASOCONSTRIÇÃO PERIFÉRICA, TAQUICARDIA E INOTROPISMO POSITIVO

Indivíduos “Susceptíveis”

Ativação mecanorreceptores

Inibição centro vasomotor

Inibição simpática, ativação vagal

BRADICARDIA E/OU HIPOTENSÃO= SÍNCOPE

Indicações para Estudos Eletrofisiológicos - Estimulação Elétrica Endocárdica

• Para avaliar mecanismo, sítio, e extenção de arritmia ou distúrbio de condução (TV X TSVab)

• Para pesquisar uma causa de síncope (avaliação da função do nó AV

• Para avaliar terapêutica (ablação)• Para efetuar terapia de ablação:

– Conecções AV anormais

Bennett C ed. Cecil textbook of medicine. 20th ed. p.236

1189249092 413.arritemia cardica-ppoint

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