OPINIO E DEBATE

Rev Port Clin Geral 2007;23:289-93 289

zes para l do clinicamente e cienti-ficamente razovel e justificado. 3,4

Existe, por vezes, excesso de pe-didos de anlises de rotina a adul-tos assintomticos,5 apesar de se-rem conhecidas as recomendaespreventivas a ser includas no exa-me peridico de sade, com ganhosem sade demonstrados (Recomen-daes de fora A) (Ver Anexo I, nofinal).

Nem todas as intervenes doscuidados mdicos beneficiam todasas pessoas da mesma forma, e mui-tas delas, porque excessivas ou des-necessrias, podem originar preju-zo e morbilidade. No nos podemosesquecer que a Medicina tem tam-bm o potencial de provocar preju-zo ao doente. 1

Os cuidados mdicos, preventi-vos e curativos, tm sido excessivose agressivos, comportando-se tam-bm como um Factor de Risco (FR)de doena. A interveno mdica ex-cessiva representa uma ameaapara o doente uma vez que o balan-

o dos benefcios e dos prejuzospode ficar desequilibrado, violandoassim o primado do primum non noc-cere. 2-4

So vrios os exemplos na prti-ca clnica em que a interveno m-dica excessiva e/ou desnecessriapoder ocorrer com mais facilidade: Tratamento farmacolgico de

Factor de Risco (muitas vezes semnenhum ganho de sade para odoente);

Excesso de programas de rastreio(muitos deles no validados);

Excessos de diagnsticos (ao ro-tular sintomas medicamenteinexplicados criam-se pseudo-di-agnsticos como por exemplo co-lite, neurose, sndrome de fadigacrnica, fibromialgia, proctalgiafugax, entre outros);

Medicalizao: processo de definirum nmero crescente de proble-mas de vida diria como sendoproblemas mdicos a medicar.Os avanos do conhecimento, a

identificao de mais FR e a reduodos limiares para iniciar uma inter-veno, originam um aumento deexames diagnsticos e de teraputi-cas, podendo trazer custos para odoente e para o sistema de sade.3-7

A preveno quaternria a inter-veno que tenta prevenir a ocor-rncia ou os efeitos destas situaesexcessivas.9,10

Preveno Quaternria est defini-da no Dicionrio da Wonca11 como adeteco de indivduos em risco detratamento excessivo para os prote-ger de novas intervenes mdicasinapropriadas e sugerir-lhes alterna-tivas eticamente aceitveis. Esteconceito deriva de uma proposta deJamoulle,10 Mdico de Famlia belga.

Pressupe uma anlise de deci-*Mdico de Famlia

RRE Fnzeres, SRS do Porto

Aapesar do aumento enor-me do corpo de conheci-mentos mdicos, muitasdas nossas decises so

tomadas num grande nvel de incer-teza. A incerteza na prtica clnica algo que o Mdico ter que saber ge-rir na prestao de cuidados mdi-cos curativos ou preventivos. 1

Em cuidados curativos, a toma-da de decises mdicas, na presen-a de alguma incerteza, um riscoque se pode justificar pelo alvio outratamento da situao do doenteque nos procura.

J na aplicao de cuidados pre-ventivos a presena da incerteza notem justificao, uma vez que oMdico que os prope activamente.Nesta situao um imperativo ti-co ter a certeza de que os benefciosso maiores do que os riscos.2 Ape-sar disto, observam-se neste campoexcessos de interveno, muitas ve-

RESUMOTodos os cuidados mdicos, incluindo os preventivos, tm o potencial de provocar prejuzo ao doente.

A interveno mdica excessiva uma ameaa para o doente que contacta com o Sistema de Sade.A preveno Quaternria, ao identificar os doentes submetidos a estas intervenes

mdicas excessivas, previne o sofrimento e a iatrogenia.Neste artigo so discutidos os factores associados a cuidados mdicos excessivos

bem como as condies favorecedoras aplicao de Preveno Quaternria.

Palavras-chave: Preveno Quaternria; Epidemiologia Clnica.

A preveno quaternria contra osexcessos da Medicina

MIGUEL MELO*

O QUE A PREVENO QUATERNRIA?

OPINIO E DEBATE

influncia da IF sobre a prtica m-dica e sobre os comportamentos dosutentes algo com que teremos deestar preparados para lidar.15

Vivemos numa poca em que osFR se transformam eles prprios emdoenas; por isso muito comumque a abordagem dos FR seja asso-ciada muitas vezes a uma interven-o excessiva bem como sua me-dicalizao.4,6,8,9,13

Atribui-se frequentemente aos FRcausalidade da doena, ignorandoque os FR no so nem causa sufi-ciente nem causa necessria para oaparecimento de doena.

De forma a prevenir intervenesexcessivas sobre FR, devemos co-nhecer as medidas epidemiolgicasque medem o benefcio para o indi-vduo como o Risco Absoluto (e noa Reduo de Risco Relativo que ha-bitualmente nos apresentam) e oNmero Necessrio a Tratar (quenos diz quantos pacientes necessi-tamos de tratar para obtermos o be-nefcio num doente).1,15

Deveremos tentar passar este con-ceito para o doente e desmistificar osmedos dos doentes sobre os FR. Im-porta concentrar a nossa ateno nocontrole dos FR naqueles que maisprecisam, evitando os fenmenosbem conhecidos que resultam da leidos cuidados inversos (medicar quemmenos precisa e mau controlo dosFR naqueles que mais precisam, queso quem menos nos procuram).

Excessos de Diagnsticos: Por pa-radoxal que possa parecer, vivemosmais e melhor e no entanto estamoscada vez mais doentes (pelo menoscom mais diagnsticos) e a tomarmais medicao.4,6 Mas o que contri-bui para este aumento de diagns-ticos?

Por um lado, como j vimos, a re-duo dos limiares dos critrios dediagnstico, bem como a identifica-o de FR e de leses assintomti-

290 Rev Port Clin Geral 2007;23:289-93

ses clnicas (deciso em incerteza)pautada e orientada por princpiosda proporcionalidade (ganhos de-vem superar os riscos) e de precau-o (verso prtica do primum nonnocere).

Providencia cuidados mdicosque sejam cientificamente e medica-mente aceitveis, necessrios e jus-tificados com a menor intervenopossvel: o mximo de qualidadecom o mnimo de quantidade/inter-veno possvel.6,7,9

A preveno quaternria o maisrecente nvel de preveno descrito;talvez por isso se encontre na litera-tura outras definies (no usadasneste artigo) propostas. Alguns au-tores consideram a Preveno Qua-ternria como a reabilitao ou arestaurao da funo naquelesdoentes afectados com complicaesgraves da doena, de forma a evitarincapacidade grave. 12

Apesar de serem conceitos apa-rentemente com perspectivas dife-rentes (preveno de iatrogenia ver-sus preveno de incapacidade gra-ve) ambas visam uma melhor qua-lidade de vida.9

Identificar e perceber os factores quese associam a interveno mdicaexcessiva (Quadro I) torna-se impor-tante para a sua correco.

A Indstria Farmacutica (IF) temdirigido campanhas para o pblicoem geral transmitindo ideias exage-radas dos perigos dos FR e valori-zando alguns problemas comunscom intuitos comerciais. A promo-o da doena (disease mongering)junto da populao feita recorren-do a um marketing do medo, confun-dindo FR com doenas e sintomascomuns com doenas (sobre estima-

o de FR e mensagens de medica-lizao).13

Estas mensagens acabam tam-bm por criar nas populaes umaideia da sade como mais um meiode consumo (um medicamento paracada sofrimento), no informandosobre alternativas no farmacol-gicas e criando insegurana sobre oseu estado de sade.13,14

Assim, sintomas fsicos ou emo-cionais que antes eram conside-rados normais (alteraes do sono,tristeza, stress, calvcie, disforia pr-menstrual, reduo da activida-de sexual, menopausa, timidez/fo-bia social) so considerados comodoena originando grande tendnciapara a medicalizao.4,13,14

A medicalizao dos problemasdo dia-a-dia leva a excesso de inter-veno, interessando sobretudo Indstria Farmacutica; por issonatural que a IF tambm tente in-fluenciar os mdicos para esta situa-o (recorrendo a lderes de opinioe a formao patrocinada pela IF). A

A QUE SE DEVE A INTERVENOMDICA EXCESSIVA?

QUADRO I

FACTORES ASSOCIADOS A INTERVENOMDICA EXCESSIVA6-9,13

Doentes Falsas expectativas dos doentes (Media,

Internet) Promoo da doena na populao;

Marketing do medo Ideia de que prevenir sempre melhor

que tratar Falta de conhecimentos de sade dos cidados Presso consumista dos doentes Queixas vagas: hipocondria, somatizao,

neurose...Mdica Desactualizao Mdica de conhecimentos Influncia da Indstria Farmacutica Excessos de Diagnsticos; medicalizao Incerteza mdica; Medicina Defensiva

OPINIO E DEBATE

Rev Port Clin Geral 2007;23:289-93 291

- Perspectiva biopsicosocial, mode-lo holstico, centrado no doente;

- Aceitar que existem queixas clini-camente no explicveis;

- Evitar pseudo-diagnsticos e r-tulos (so o primeiro passo paraa medicalizao);

- Investir na relao Mdico/Doen-te; envolvimento do doente e de-ciso partilhada;

- Deciso Baseada na Evidncia:deciso que adapta a melhor Evi-dncia s circunstncias indivi-duais daquela pessoa;

- Actualizao de conhecimentos:formao contnua (isenta de in-teresses comerciais), seleco eleitura crtica da Informao;

- Adopo de Boas Prticas Mdi-cas: uso de protocolos (diagnsti-cos e teraputicos) desenvolvidosinter pares, adaptados localmen-te e baseados nas melhores evi-dncias;

- Papel activo/poder dos cidadosnas decises da sua sade (em-powerment); capacidade das pes-soas para promover a sua sade,para saber cuidar o melhor pos-svel de si prprias reduzindo aomximo possvel a necessidade derecorrer a cuidados curativos oupreventivos desnecessrios.Ao prevenirmos os excessos no

processo diagnstico (evitando ouat interrompendo cascatas diag-nsticas sem qualquer beneficiopara o doente), ao prevenirmos ex-cessos teraputicos (medicalizao)usando mais a substncia terapu-tica mdico e menos a farmacolgi-ca, ao evitarmos intervenes exces-sivas (ex.: procedimentos preventi-vos no validados), ao prevenirmoso sofrimento (iatrogenia, excesso dediagnstico), ao ajudarmos as pes-soas para um papel mais activo nagesto da sua sade, indicando in-formao relevante, estamos a ofe-recer, aos nossos utentes, proteco

contra os perigos dos excessos m-dicos e a oferecer Servios de Sadede qualidade

Esta a razo da Preveno Qua-ternria.

1. Fletcher RH, Fletcher SW, WagnerEH. Clinical Epidemiology - the essen-tials. 3th ed. Baltimore: Williams & Wil-kins; 1996.

2. Sackett D. The arrogance of preven-tive medicine. CMAJ 2002 Aug 20;167(4):363-4.

3. Moynihan R, Smith R. Too muchmedicine? BMJ 2002 Apr 13;324 (7342):859-60.

4. Welch H, Schwartz L, Woloshin S.Whats making us sick is an epidemic ofdiagnoses. New York Times 2007 Jan 2.

5. Grimes DA, Schulz KF. Uses andabuses of screening tests. Lancet 2002Mar 9; 359 (9309): 881-4.

6. Grvas J. Moderacin en la activi-dad mdica preventiva e curativa: cua-tro ejemplos de necesidad de prevencincuaternaria en Espaa. Gac Sanit 2006Mar; 20 Supl 1: 127-34.

7. Gervas J. Innovacin tecnolgicaen medicina: una visin crtica. Rev PortClin Geral 2006 Nov-Dez; 22 (6): 723-7.

8. Gervas J, Prez Fernndez M. Ge-ntica y prevencin cuaternaria. el ejem-plo de la hemocromatosis. Aten Prima-ria 2003 Jul 30; 32 (3): 158-62.

9. Almeida LM. Da preveno primor-dial preveno quaternria. Rev PortSade Publica 2005; 23 (1): 91-6.

10. Jamoulle M, et al. Working Fieldsand Prevention Domains in GeneralPractice/Family Medicine (Draft Version0.6). disponvel em: URL: http://www.docpatient.net/mj/prev. html [acedidoem 6/11/ 2006].

11. Bentzen N, editor. WONCA Dictio-nary of General/Family Practice. Cope-nhagen: Maanedskift Lager; 2003.

12. Mensah GA, Dietz WH, HarrisVB, Henson R, Labarthe DR, Vinicor F,el al. Prevention and control of coronary

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

cas benignas, contribuem para iden-tificar mais doentes ou em risco dedoena.

Por outro lado, as queixas clini-camente no explicveis so muitofrequentes na prtica clnica.16 Al-gumas vezes estas situaes gerado-ras de incerteza, quando presentesnum doente ansioso, podem resultarnuma prtica de Medicina defensi-va levando frequentemente a uso ex-cessivo e desnecessrio de ExamesComplementares de Diagnstico,originando nestes doentes o fenme-no da cascata diagnstica. Devere-mos tentar interromper este crculovicioso e estar preparados para lidarcom as queixas clinicamente no ex-plicveis de forma a prevenirmos ia-trogenia e interveno mdica des-necessria.16,17

Outras vezes so atribudos, a es-tes doentes com queixas vagas,pseudo-diagnsticos/doenas quelevam medicalizao, no ajudan-do assim os doentes a compreendera natureza dos seus sintomas. O de-senvolvimento do conceito de doen-a para estes sintomas vagos efec-tuado por lderes de opinio, muitasvezes associados a interesses econ-micos (Indstrias relacionadas comdoenas).13,14 Existe uma tendnciapara identificar cada vez mais proble-mas, que por vezes rotulamos (labe-ling)6,9 de doena, que leva a maiorfragilidade e potencial iatrogenia. Umdos efeitos colaterais mais importan-te da substncia mdico a suaresposta oferta dos doentes; rece-bemos e organizamos sintomas queos doentes nos oferecem, e devolve-mos sob a forma de doenas.18

So condies favorecedoras de Pre-veno Quaternria a:1,6,9,10,13,18

DE QUE FORMA PODEREI FAZERMAIS PREVENO QUATERNRIA?

OPINIO E DEBATE

292 Rev Port Clin Geral 2007;23:289-93

heart disease and stroke: nomenclaturefor prevention approaches in public health: a statement for public healthpractice from the Centers for diseasecontrol and Prevention. Am J Prev Med2005 Dec; 29 (5 Suppl 1):1527.

13. Moynihan R, Heath I, Henry D.Selling sickness: the pharmaceutical in-dustry and disease mongering. BMJ2002 Apr 13; 324 (7342): 886-90.

14. Ads and prescription pads [edito-rial]. CMAJ 2003 Sep 2;169(5):381.

15. Melo M, Braga R. As visitas dosdelegados de informao mdica: qual autilidade da sua informao? Rev PortClin Geral 2003; 19: 503-9.

16. Sousa JC. Ups! Ser que MUPS?Rev Port Clin Geral 2006 Mai-Jun; 22 (3):277-9.

17. Nunes J. Carta ao Director. RevPort Clin Geral 2006 Jul-Ago;22(4):514--6.

18. Balint M. O Mdico, o seu doentee a sua doena. Lisboa: Climepsi Edito-res, 1998. p. 35.

Data de recepo: 23/02/2007 Aceite para publicao a 08/06/2007

ABSTRACT

QUATERNARY PREVENTION AGAINST EXCESSIVE MEDICAL INTERVENTION

Medicine can be potential harmful for patients, because of the danger of over diagnosis, therapeutic/preven-tive excess, causing unnecessary medical intervention. Quaternary prevention is a new concept in preventi-ve medicine, whose objective is to avoid and control these perverse effects.In this paper we describe strategies to identify the most common causes of unnecessary medical inter-vention and measures to ensure quaternary prevention, in order to provide the best quality care for the pa-tients.

Keywords: Quaternary Prevention; Clinical Epidemiology.

OPINIO E DEBATE

Rev Port Clin Geral 2007;23:289-93 293

ANEXO I

PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS FORTEMENTE RECOMENDADAS NOS ADULTOS ASSINTOMTICOS SEM FACTORES DE RISCO ACRESCIDO*

PROCEDIMENTO POPULAO PERIODICIDADEPromoo da Sade/Estilos de Vida SaudvelAvaliao /Aconselhamento sobre: Tabagismo, lcool, Todos os Adultos Por Rotina e/ou Modo Acidentes, Actividade Fsica, Alimentao OportunsticoExame Fsico

Medio da Tenso Arterial Todos os Adultos 2-2 Anos e/ou Modo Oportunstico

Testes LaboratoriaisHomens> 35 Anos

Medio Colesterol srico Mulheres> 45 Anos 5-5 AnosAt aos 70/75 Anos

Pesquisa Sangue Oculto nas Fezes 50-75 Anos 1 a 2 Anos

Colpocitologia Mulheres 2 a 3 Anos18/ 25 Anos - 65 Anos

Mamografia Mulheres> 50-70 Anos 2-2 AnosVacinasVacina Anti-Tetnica Todos os Adultos 10-10 AnosVacina Antigripal Idosos> 65 Anos AnualVacina Anti-Pneumoccica Idosos> 65 Anos Dose nica

Lista de recursos consultada para as recomendaes das actividades preventivas American Academy of Family Physicians. Periodic Health Examinations. Revision 6.2. Leawood: AAFP; Agosto 2006. Disponvel em: URL : http://www.aafp.org/exam.xml [ace-

dido em 06/02/2006]. Recommendations of the Canadian Task Force on Preventive Health Care: the A recommendations. Disponvel em: URL: http://ctfphc.org [acedido em 06/02/2006]. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services 2006. Agency for Healthcare Research and Quality. Disponvel em: URL: http://www.ahrq.gov/clinic [ace-

dido em 06/02/2006]. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat-

ment of High Blood Pressure. the JNC7 report. JAMA 2003 May 21; 289 (19): 2560-72. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Manual de prevencin en Atencin Primaria PAPPS. Madrid: Semfyc; 2005. Castelo J. Actividades preventivas Guas Clnicas 2006. Disponvel em: URL: http://www.fisterra.com/guias2/actividades.asp [acedido em 06/02/2006]. Guidelines for preventive activities in general practice (The Red Book) 6th Edition 2005 The Royal Australian College of General Practitioners. Disponvel em: URL:

http://www.racgp.org.au/guidelines/redbook [acedido em 06/02/2006]. Plano Oncolgico Nacional 2001-2005.D.R. I Srie- B n 199, 17/8/2001,5233-53. Melo M. Procedimentos preventivos nos adultos. Rev Port Clin Geral 1994; 11 (1): 33- 9.