1 pharmacotherapy of spasticity in children with cerebral palsy

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Pharmacotherapy of Spasticity in ChildrenWith Cerebral Palsy

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Alberto Verrotti, MD, PhD,

Rita Greco, MD,

Paola Iannetti, MD

Artigo de revisãoPediatr Neurol 2006;34:1-6.

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EspasticidadeEspasticidadeDefinição/fisiopatologiaDefinição/fisiopatologia

• Achados clínicos positivos –

• Hipertonia• Hiperreflexia• Resposta plantar

extensora• Clonus

• Achados clínicos negativos –

• Hipoagilidade• Perda do controle motor

seletivo• Coordenação deficiente

Aumento na resistência do estiramento muscular passivo, velocidade dependente.

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Pharmacotherapy of Spasticity in Cerebral Palsy

• Os sinais clínicos são o resultado de uma perda crônica de “inputs” inibitórios supra-segmentares, produzindo hiperatividade dos motoneurônios alfa.

• A Ach liberada por sinais elétricos, liga-se a receptores na membrana celular do músculo, abrindo seus canais iônicos, produzindo contração muscular. Se há hipertonia, ocorre uma interrupção no arco reflexo espinhal, reduzindo o ganho excessivo

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• Qualquer patologia que comprometa estes “inputs” inibitórios pode resultar em espasticidade.

• Em crianças, as etiologias mais comuns de PC são: Lesão cerebral traumática, hipoxemia perinatal, AVE, encefalites e tumores cerebrais.

• Alguns autores relataram a possibilidade de mecanismos imunológicos e genéticos.

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• Os principais tipos de PC são :

• Hemiplegia espástica• Diplegia espástica• Quadriplegia espástica• PC atetóide.

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Terapêutica

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Terapêutica

• Benzodiazepínicos

• Possui efeito inibidor em medula espinhal e níveis supraespinhais, agindo em receptores GABAa.

• Diazepam é ministrado em três doses diárias, iniciando-se com dose noturna.

• Pode afetar memória e atenção, além de provocar mudança de comportamento em crianças.

• Ataxia, retenção urinária e fraqueza muscular.

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Terapêutica

• Nitrazepam e clonazepam são bem tolerados por crianças, havendo com o primeiro aumento de secreções salivar e brônquica.

• Não existem diferenças significativas entre tizanidina e diazepam e tinazidina e baclofen.

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Terapêutica

• A maioria dos neurônios gabaérgicos são interneurônios, participando de funções como memória, atenção, despertar cortical, sono, regulação do humor e do comportamento, mecanismos da dor, visão, audição, vias cerebelares e estriatais, além da inibição pré-sináptica no corno dorsal da medula espinal.

• O GABA não atravessa a BHE, e sua administração oral não é eficaz, mas substâncias com estruturas análogas podem estimular seus receptores no SNC.

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Terapêutica

• O baclofeno é eficaz na redução da espasticidade e dos espasmos, nos pacientes com lesões medulares devidas à esclerose múltipla ou a outras etiologias, embora não apresente efeito sobre hiperreflexia, clônus, ou deambulação.

• Existem poucos estudos que investigam os efeitos do baclofeno nos pacientes com espasticidade de origem cerebral, mostrando nos pacientes com AVC,uma incidência elevada de efeitos depressores do SNC.

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Terapêutica

• Baclofen

• É um GABAa agonista que causa inibição de reflexos mono e polissináptiocos.

• Pode ser usado nas formas oral e intra-tecal.• Sedação (dose-dependente), confusão mental, tonteira,

fraqueza muscular, ataxia e hipotensão ortostática.• O uso intra-tecal é indicado nas espasticidades

generalizadas e intratáveis, a partir de um peso mínimo de 15000g.

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Terapêutica

• Dantrolene sódico

• O dantrolene sódico é um derivado da hidantoína. É a droga de escolha para o tratamento da hipertermia secundária à suspensão abrupta do baclofeno, na hipertermia maligna e na síndrome maligna do neuroléptico.

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Terapêutica

• Agonistas alfa adrenérgicos

• Clonidina e tizanidina, diminuem o tono muscular através da hiperpolarização de motoneurônios.

• Não há estudos que demonstrem sua indicação em crianças.

• Possuem efeito antinociceptivo que contribui para a sua ação tono-redutora. Uma vez que a dor reconhecida como agravante de espasticidade.

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• A aplicação da TBA no músculo inibe a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular, causando neurólise parcial, dose-dependente no músculo injetado. O mecanismo de ação se dá por duas vias, afetando as fibras musculares esqueléticas extrafusais e intrafusais, influenciando o feedback aferente e o influxo ao motoneurônio alfa.

TerapêuticaTB

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TerapêuticaTB

• Não interfere com a produção ou armazenamento da acetilcolina e seu efeito é transitório, devido ao brotamento de novos terminais axonais, que restauram a função das fibras musculares desnervadas

• O retorno da função muscular coincide também com a recuperação funcional das placas motoras, seguido da involução dos brotamentos axonais.

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TerapêuticaTB

• A toxina botulínica A é a droga de escolha para o tratamento da espasticidade grave envolvendo os músculos distais dos membros e em grupos musculares isolados.

• O efeito farmacológico da TBA é observado, geralmente, a partir do terceiro dia, atingindo o máximo em duas semanas e persistindo por 3 a 6 meses; o efeito terapêutico, porém, depende de outros fatores, podendo se manter por períodos maiores

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TerapêuticaTB

• Em relação às doses, devemos considerar:

• Tipo de músculo, trofismo e massa muscular;• Grau de espasticidade;• Padrões sinérgicos de movimento presentes;• Potencial de recuperação neurológica e prognóstico

funcional;

• Intensidade e duração da resposta individual em caso de repetição do procedimento.

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• Conclusões

• PC é a causa mais comum de espasticidade em crianças.

• Medicações orais são largamente usadas em crianças com espasmos dolorosos, redução de sono, crises e distonia.

• TBA provoca fraqueza seletiva no grupo muscular injetado.

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Abril 2008Abril 2008

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