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Nutricionistas em Consultórios - Atuação Técnica, Legal e Ética

A Prescrição de Fitoterapia pelo Nutricionista

São Paulo, 06 de agosto de 2015.

Sula de Camargo

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Nutricionista tem papel importante na utilização dos recursos oferecidos pela Fitoterapia. Entretanto, a adoção dessa prática deve implicar na reflexão de alguns aspectos relativos ao seu desempenho profissional tendo em vista tratar-se de um amplo conjunto de conhecimentos e habilidades que estão ausentes, ou são abordados de forma superficial nos cursos de graduação.

FITOTERAPIA OBJETO DE TRABALHO DO NUTRICIONISTA: Alimentação do homem – o Alimento.

Instrumento por meio do qual o profissional desenvolve a sua ação profissional.

Trata-se do conjunto de saberes sobre o qual se baseia a atuação do Nutricionista, pois ele o identifica, individualiza e o associa com a visibilidade social da categoria.

FITOTERAPIA: BASE TEÓRICA PRÓPRIAEnvolve vasto cabedal de conhecimentos técnicos-

científicos específicos

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Implica em um novo momento que permita a reflexão e qualificação do

profissional para sua adoção.

Eficácia, eficiência e efetividade

SEGURANÇA

FITOTERAPIA

Credulidade de que “o que é da terra não faz mal” tem sido descontruída pelas evidências científicas.

Existem relatos na literatura de complicações cardíacas, hepáticas, hematológicas e intestinais, interações entre eles, com medicamentos e alimentos.

A inexistência de inocuidade da fitoterapia é conhecida.

Fitoterapia não é panaceia e crendices infundadas na literatura colocam em risco à população e levam a Fitoterapia ao desprestígio.

Lanini J, Duarte-Almeida JM, Nappo S, Carlini EA. O que vem da terra não faz mal: Relatos de problemas relacionados ao uso de plantas medicinais por raizeiros de Diadema/ SP. Rev Bras Farmacogn 2009, 19(1):121-9.

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FITOTERAPIA

Prescrição da Fitoterapia exige o domínio de um vasto cabedal de conhecimentos e demanda cuidadosa análise:

Lanini J, Duarte-Almeida JM, Nappo S, Carlini EA. O que vem da terra não faz mal: Relatos de problemas relacionados ao uso de plantas medicinais por raizeiros de Diadema/ SP. Rev Bras Farmacogn 2009, 19(1):121-9. Fukumasu H, Latorre AO, Bracci N, Górniak SL, Dagli MLZ. Fitoterápicos e potenciais interações medicamentosas na terapia do câncer. Rev Bras Toxicol 2008, 21(2):49-9. Pittler MH, Ernst E. Systematic review: hepatotoxic events associated with herbal medicinal products. Aliment Pharmacol Ther 2003, 18(5):451-71. Fuller MA, Bachmann KA, Lewis JD, Bonfiglio MF. Interações Medicamentosas: o novo padrão de interações medicamentosas e fitoterápicas. São Paulo: Manole; 2006.

- Qual efeito terapêutico desejado.- Escolha da planta medicinal.- Forma de extração para obtenção do efeito

terapêutico.- Avaliação de dosagem.- Duração do tratamento.- Contra indicações.- Possíveis efeitos colaterais ou adversos.- Possíveis interações com medicamentos, outros

fitoterápicos, alimentos.- Legislação vigente (não apenas do Conselho).

Além do estado nutricional, doenças, exames,

medicações, prescrição dietética....

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Conselho Federal de Enfermagem - Resolução nº 197 atribui ao enfermeiro a competência para prescrever fitoterápico desde que detenha o título de especialista obtido em curso reconhecido, com carga horária mínima de 360 horas.

Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - Resolução nº 380 estabelece as condições para reconhecimento de práticas integrativas e complementares, definindo carga horária e tipo de instituição habilitada para certificar essa prática.

Conselho Federal de Odontologia - Resolução nº 82 determina que o cirurgião dentista será considerado habilitado para a prática da fitoterapia quando atendidas às disposições da referida resolução, que inclui a inscrição do título no respectivo Conselho Regional.

Conselho Federal de Farmácia - Resolução nº 546 determina que o profissional estará habilitado para exercer a indicação de plantas medicinais e/ou fitoterápicos quando comprovar as exigências que especifica.

FITOTERAPIA

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Revoga a Resolução nº 402 de 2007.

Regulamenta a prática da Fitoterapia pelo nutricionista, atribuindo-lhe competência para, nas modalidades que especifica, prescrever plantas medicinais, drogas vegetais e fitoterápicos como complemento da prescrição dietética e, dá outras providências.

RESOLUÇÃO CFN Nº 525 DE 2013

Profissional que utiliza a Fitoterapia de modo exclusivo está desrespeitando à legislação vigente.

Art. 2º. O Nutricionista poderá adotar a fitoterapia para complementar a sua prescrição dietética somente quando os produtos prescritos tiverem indicações de uso relacionadas com o seu campo de atuação e estejam embasadas em estudos científicos ou em uso tradicional reconhecido.

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RESOLUÇÃO CFN Nº 525 DE 2013

Uso tradicional reconhecidoAquele alicerçado no longo histórico de utilização no ser humano demonstrado em documentação técnicocientífica, sem evidências conhecidas ou informadas de risco à saúde do usuário. (RDC 26 de 2014)

Resolução RDC n° 14 de 31 de março de 2010 (revogada)Deve ser comprovada por meio de estudos que serão avaliados conforme os seguintes critérios: I - indicação de uso episódico ou para curtos períodos de tempo.II - indicação para doenças de baixa gravidade.III - coerência das indicações terapêuticas propostas com as comprovadas pelo uso tradicional.IV - ausência de risco tóxico ao usuário.V - ausência de grupos ou substâncias químicas tóxicas, ou presentes dentro de limites comprovadamente seguros.VI - comprovação de continuidade de uso seguro por período igual ou superior a 20 anos.

Art. 2º Parágrafo Único. Ao adotar a Fitoterapia o nutricionista deve basear-se em evidências científicas quanto a critérios de eficácia e segurança, considerar as contra indicações e oferecer orientações técnicas necessárias para minimizar os efeitos colaterais e adversos das interações com outras plantas, com drogas vegetais, com medicamentos e com os alimentos, assim como os riscos da potencial toxicidade dos produtos prescritos.

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RESOLUÇÃO CFN Nº 525 DE 2013Cynara scolymus - Folhas da AlcachofraColagogo e colerético. Tratamento dos sintomas de dispepsia funcional e de hipercolesterolemia leve a moderada.

Contra-indicado em colelitíase. Interações graves poderão ocorrer com uso concomitante a diuréticos de alça e tiazídicos.

Glycyrrhiza glaba – Raiz do AlcaçuzCoadjuvante no tratamento de úlceras gástricas e duodenais.

Contra-indicado em HAS, DM.

Pseudoaldosteronismo – Retenção de Na, Cl e água: Edema, HAS.Interações medicamentosas: Espirolactonas- antagonismo do efeito diurético. Varfarina sódica cristalina – aumentando propriedade antiplaquetárias. Contraceptivos orais – aumentando pressão arterial e diminuindo níveis de K. Corticosteróide – aumentando efeitos do corticóide.

Interações:

Panax Ginseng e Panax quinquefolius

Medicamentos Possíveis efeitos

Antidepressivos inibidores da MAO Cefaléia, insônia e tremor

Estrogênicos(contraceptivos orais)

Mastalgia, sangramento menstrual excessivo

Hipoglicemiantes(insulina)

Hipoglicemia grave

Anti-hipertensivos inibidores dos canais de Cálcio (nifedipina)

Cefaléia, constipação, insuficiência cardíaca

Anti-hipertensivos diuréticos (furosemida) Hipotensão e edema

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Toxicidade

Camellia sinensis – Folhas do Chá verde – Catequinas podem aumentar a toxicidade de quimioterápicos antineoplásicos.

Quem pode prescrever que?Antes é preciso entender algumas definições para não incorrer em infrações éticas:

Plantas medicinais - Espécie vegetal cultivada ou não, utilizada com propósitos terapêuticos. Chama-se planta fresca aquela coletada no momento do uso e planta seca a que foi submetida à secagem, quando se denomina droga vegetal.

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RESOLUÇÃO CFN Nº 525 DE 2013

Droga vegetal – Planta medicinal ou suas partes, que contenham substâncias ou classes de substâncias responsáveis pela ação terapêutica, após processo de coleta, estabilização e/ ou secagem, podendo ser íntegra, rasurada, triturada ou pulverizada.

RESOLUÇÃO CFN Nº 556 DE 2015Chá medicinal - Droga vegetal com fins medicinais a ser preparada por meio de infusão, decocção ou maceração em água pelo consumidor.

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Fitoterápico: Produto obtido de planta medicinal ou de seus derivados, exceto substâncias isoladas, com finalidade profilática, curativa ou paliativa.

Preparação magistral: É aquela obtida em farmácia, aplicando-se as boas práticas de manipulação (BPM), a partir de prescrições de profissionais habilitados ou da indicação pelo farmacêutico e solicitação de compra, dispensados aos usuários ou à seu responsável e que estabelece uma relação prescrição-farmacêutico-usuário.

RESOLUÇÃO CFN Nº 525 DE 2013

Medicamentos fitoterápicos: obtidos com emprego exclusivo de matérias- primas ativas vegetais cuja segurança e eficácia sejam baseadas em evidências clínicas e que sejam caracterizados pela constância de sua qualidade

Produtos tradicionais fitoterápicos: Obtidos com emprego exclusivo de matérias-primas ativas vegetais cuja segurança e efetividade sejam baseadas em dados de uso seguro e efetivo publicados na literatura técnico-científica e que sejam concebidos para serem utilizados sem a vigilância de um médico para fins de diagnóstico, de prescrição ou de monitorização.

Chás medicinais: serão dispensadas de registro, devendo ser notificadas de acordo com o descrito nesta Resolução NA CATEGORIA de produto tradicional fitoterápico.

RESOLUÇÃO CFN Nº 556 DE 2015

Quem pode prescrever o que?Art. 3º. A competência para a prescrição de plantas medicinais e drogas vegetais é atribuída ao nutricionista sem especialização, enquanto a competência para prescrição de fitoterápicos e de preparações magistrais é atribuída exclusivamente ao nutricionista portador de título de especialista ou certificado de pós-graduação lato sensu nessa área. (A partir de 06/2016).

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RESOLUÇÃO CFN Nº 525 DE 2013

Nutricionista BacharelPlantas medicinais in naturaDroga vegetal (chá medicinal)

InfusãoDecocçãoMaceração

Nutricionista com certificado de pós graduação ou especialistaPlantas medicinais in naturaDroga vegetal (chá medicinal)FitoterápicoPreparação magistral

Infusão, Decocção, MaceraçãoTintura, extrato fluido, extrato seco, óleo entre outros.Diferentes formas farmacêuticas: cápsulas, comprimidos, pastilhas, xarope, spray entre outros.

Quem pode prescrever o que?

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RESOLUÇÃO CFN Nº 556 DE 2015

Nutricionista com certificado de pós graduação ou especialista

A partir de 15/05/2015 apenas Especialista

Art. 4º. Não se aplicará o disposto no caput, inciso II e § 4º do art. 3º da Resolução nº 525, de 2013, com as alterações dadas por esta Resolução, aos nutricionistas que, até a data de publicação desta Resolução, estejam matriculados ou tenham obtido certificado de conclusão de cursos de pós-graduação Lato Sensu, com ênfase na área de fitoterapia relacionada à nutrição.

§ 4º. Para a outorga do título de especialista em Fitoterapia, a Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN), atendido o disposto no § 1º deste artigo, adotará regulamentação própria, a ser amplamente divulgada aos interessados, prevendo os critérios que serão utilizados para essa titulação.

§ 5°. Na regulamentação de que trata o § 1° deste artigo, serão considerados, como parâmetros, os componentes curriculares mínimos da base teórica, da teoria aplicada e da prática, além da experiência profissional na área, que capacitem o nutricionista para o exercício das seguintes competências: ....

Quem pode prescrever o que?

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RESOLUÇÃO CFN Nº 556 DE 2015

Art. 4º.§ 2º. O registro dos certificados de conclusão de curso de pós-graduação Lato Sensu de que trata o § 1º deste artigo será feito pelo Conselho Regional de Nutricionistas em que o profissional tenha o seu registro, atendendo, no que couber, às disposições da Resolução CFN nº 416, de 23 de janeiro de 2008.

§ 3º. Nenhum nutricionista de que trata este artigo poderá desempenhar atividades além daquelas que lhe competem pelas características da matriz curricular, consideradas, em cada caso, as disciplinas dos respectivos cursos de pós-graduação.

Art. 6º. A ementa da Resolução 525, de 2013, passa a vigorar com a seguinte redação:

“Regulamenta a prática da Fitoterapia pelo nutricionista, atribuindo-lhe competência para, nas modalidades que especifica, prescrever plantas medicinais e chás medicinais, medicamentos fitoterápicos, produtos tradicionais fitoterápicos e preparações magistrais de fitoterápicos como complemento da prescrição dietética e dá outras providências.”

Art. 4º. A competência do nutricionista para atuar na Fitoterapia não inclui a prescrição de produtos sujeitos à prescrição médica, seja na forma de drogas vegetais, de fitoterápicos ou na de preparações magistrais.

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RESOLUÇÃO CFN Nº 525 DE 2013

Nomenclatura botânica Ginkgo biloba L Nome popular Ginkgo

Parte usada Folhas

Padronização / marcadorGinkgoflavonóides (22 a 27%) expressos em quercetina, kaempferol e

isorhamnetina; e terpenolactonas (5 a 7%) expressos em ginkgolídeos A, B, C e bilobalídeo

Formas de uso Extrato

Indicações / ações terapêuticasVertigens e zumbidos (tinidos) resultantes de distúrbios circulatórios;

distúrbios circulatórios periféricos (claudicação intermitente), insuficiência vascular cerebral

Dose diária 26,4 a 64,8 mg de ginkgoflavonóides e 6 a 16,8 mg de terpenolactonas

Via de administração Oral

Restrição de uso Venda sob prescrição médica

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Nomenclatura botânica Hypericum perforatum L.

Nome popular Hipérico

Parte usada Partes aéreas

Padronização / marcador Hipericinas totais expressas em hipericina

Formas de uso Extratos

Indicações / ações terapêuticas Estados depressivos leves a moderados

Dose diária 0,9 a 2,7 mg hipericinas totais expressas em hipericina

Via de administração Oral

Restrição de uso Venda sob prescrição médica

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Nomenclatura botânica Valeriana officinalis L.

Nome popular Valeriana

Parte usada Raízes

Padronização / marcador Ácidos sesquiterpênicos expressos em ácido valerênico

Formas de uso Extrato

Indicações / ações terapêuticas Sedativo moderado, hipnótico e no tratamento de distúrbios do sono associados à ansiedade

Dose diária 1,0 a 7,5 mg de ácidos sesquiterpênicos expressos em ácido valerênico

Via de administração Oral

Restrição de uso Venda sob prescrição médica.

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Nomenclatura botânica Mentha x piperita L.

Nome popular Hortelã-pimenta

Parte usada Folhas

Padronização / marcador Mentol 35-55% e mentona 14-32%

Derivado de droga vegetal Óleo essencial

Indicações / ações terapêuticas Expectorante, carminativo e antiespasmódico. Tratamento da síndrome do cólon irritável.

Dose diária 60 a 440mg mentol e 28 a 256mg de mentona

Via de administração Oral

Restrição de uso Venda sem prescrição médica: Expectorante, carminativo e antiespasmódico.Venda sob prescrição: Tratamento da síndrome do cólon irritável.

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Nomenclatura botânica Plantago ovata Forssk

Nome popular Plantago

Parte usada Casca da semente

Padronização / marcador Índice de intumescência

Formas de uso Droga vegetal pulverizada (pó)

Indicações / ações terapêuticas Coadjuvante nos casos de obstipação intestinal. Tratamento da síndrome do cólon irritável.

Dose diária 3 a 30 g do pó

Via de administração Oral

Restrição de usoVenda sem prescrição médica - Coadjuvante nos casos de obstipação

intestinal. Venda sob prescrição médica - Tratamento da síndrome do cólon irritável.

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Art. 5º. A prescrição de plantas medicinais ou drogas vegetais deverá ser legível, conter o nome do paciente, data da prescrição e identificação completa do profissional prescritor (nome e número do CRN, assinatura, carimbo, endereço e forma de contato) e conter todas as seguintes especificações quanto ao produto prescrito:

I - nomenclatura botânica, sendo opcional incluir a indicação do nome popular;II - parte utilizada;III - forma de utilização e modo de preparo;IV – modo de usar e posologia (dose, horário de administração e tempo de uso).

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RESOLUÇÃO CFN Nº 525 DE 2013

Checar se os receituários contemplam estas

exigências...

Art. 7º. A prescrição de fitoterápicos e de preparações magistrais, sob responsabilidade do nutricionista detentor de título de especialista outorgado pela ASBRAN e registrado no Conselho Regional onde mantem inscrição principal, deverá atender às exigências dos artigos 4º e 5º desta Resolução, acrescentando-se sempre que disponível na literatura científica, a padronização do marcador da parte da planta prescrita, a forma ou meio de extração, e a forma farmacêutica, exclusivamente para consumo via oral.

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Marcador: substância ou classe de substâncias (ex.: alcaloides, flavonoides,

ácidos graxos, etc.) utilizada como referência no controle da qualidade da

matéria-prima vegetal e do fitoterápico, preferencialmente tendo correlação com o

efeito terapêutico.

Pode ser ativo ou analítico.

Forma ou meio de extração: Infusão, decocção, maceração, tintura, extrato fluido, extrato

seco, extrato seco padronizado entre outros.

VIA ORAL

Checar se os receituários contemplam estas

exigências...

Cápsulas

Comprimidos

Shake medicamentoso

Pirulito

Efervecente

Líquido

Xarope

Spray

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Forma Farmacêutica: Estado final de apresentação que os princípios ativos farmacêuticos possuem após uma ou mais operações farmacêuticas executadas com ou sem a adição de excipientes apropriados, a fim de facilitar a sua utilização e obter o efeito terapêutico desejado, com características apropriadas a uma determinada via de administração.

Spray

Bombom

Bala

Sopa

Tablete mastigável de chocolate

Calda de chocolate

Pastilhas e gomas

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Parágrafo Único. A prescrição de preparações magistrais e de fitoterápicos far-se-á exclusivamente a partir de matérias-primas derivadas de drogas vegetais, não sendo permitido o uso de substâncias ativas isoladas, mesmo as de origem vegetal, ou das mesmas associadas a vitaminas, minerais, aminoácidos ou quaisquer outros componentes.

Então, a forma de contornar é prescrever as vitaminas, minerais e aminoácidos separadamente?SUBSTÂNCIA ISOLADA

Art. 9º. A prescrição dos produtos objeto desta Resolução exige pleno conhecimento do assunto, cabendo ao nutricionista responsabilidade ética, civil e criminal quanto aos efeitos da sua prescrição na saúde do paciente, considerando as reações adversas, efeitos colaterais e interação com outras plantas, medicamentos e alimentos assim como os riscos da potencial toxicidade dos produtos prescritos.

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Nomenclatura botânica (nome popular, parte utilizada)

Forma de utilização (infusão, decocção, maceração)

Posologia e modo de usar

Dra NutricionistaCRN3 XX.XXX

Nome do paciente

Endereço e Telefone

Assinatura e Carimbo

Data

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Nomenclatura botânica (nome popular, parte utilizada)Forma ou meio de extraçãoPadronização do marcadorForma farmacêuticaPosologia e modo de usar

Dra NutricionistaCRN3 XX.XXX

Nome do paciente

Endereço e Telefone

Assinatura e Carimbo

Data

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Prontuário do paciente

Anamnese rigorosaCondição sócio econômicaDados clínicos (diagnóstico clínico e antecedentes familiares)Medicamentos e Fitoterapia utilizadaAlergias, intolerâncias, dentição, hábito intestinal.......Hábito alimentarEstilo de vida

Avaliação nutricionalAnálise de exames laboratoriais

Prescrição dietéticaPrescrição fitoterápica Monitoramento por meio de exames laboratoriaisMonitoramento do retorno do paciente às consultas agendadasEvolução nutricional Anotações que permitam rastreabilidade

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