1- mesa de actualización - osatzen · 2017-12-04 · holter o antiarritmico en el momento o 3...
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1- Mesa de actualizaciónTerapia puente de anticoagulación en Fibrilación Auricular
Antikoagulazioaren zubi terapia Fibrilazio Aurikularrean
OSATZEN´17ELKARREKIN KOMUNITATEAN GAIXOTASUN KENTZEN
DESENFERMANDO EN COMUNIDAD
Paciente Intervención/ Comparación
Resultados
Paciente con FA no
valvular que se va a iniciar
tratamiento con
Acenocumarol
Terapia con HBPM vs no
utilizar ningún
tratamiento
Morbimortalidad: riesgo
de ictus o complicaciones
tromboembólicas, riesgo
de hemorragia o
sangrado.
¿ Es necesaria la terapia anticoagulante puente en pacientes con Fibrilación Auricular no valvular al inicio del tratamiento
anticoagulante?
Población 90.826 pacientes
oAC X FA estable, >18 años, 1º prescripción de Antagonistas de Vitamina K
oExcluyen valvulares, eventos CV recientes, sangrado reciente, cáncer, insuficiencia renal y condiciones
que determinan alto riesgo de sangrado.
oCHA2DS2-VASc score media de 2,8 (SD 1,8) Riesgo alto 34 %
Exposición
Resultados (seguimiento 3m) Hemorragia intracraneal o gastrointestinal, ACV y ETVOSATZEN´17
ELKARREKIN KOMUNITATEAN GAIXOTASUN KENTZENDESENFERMANDO EN COMUNIDAD
• Estudio de cohorte retrospectivo Francia 2010-2014
HBPM 80%
Fondaparinux 16,7 %
Heparina cálcica 3,6%
-No especifican dosis terapéutica o profiláctica
-No han recogido datos de INR
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RESULTADOS1º mes SANGRADO
HR :1,6 (1,28-2,01) El riesgo de hemorragia aumenta en un 60 % con terapia puente
Mayor aumento de hemorragias gastrointestinales frente Intracraneales
1º mes EVENTOS TROMBOTICOS No hay diferencias
2-3 meses No hay diferencias
CON HBPM 47% P< 0,001
SIN HBPM 30%
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CONCLUSIÓN
No hay evidencia que apoye la utilización de HBPM al
inicio de la anticoagulación en FA estable con riesgo bajo-
intermedio.
La realización de terapia puente en estos pacientes
puede aumentar el riesgo de sangrado.
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Paciente Intervención/ Comparación Resultados
Paciente con FA no
valvular en tratamiento
anticoagulante que van a
ser sometidos a un
procedimiento quirúrgico.
Terapia con HBPM vs no
utilizar ningún tratamiento
Morbimortalidad: riesgo
de ictus o complicaciones
tromboembólicas, riesgo
de hemorragia o sangrado.
¿ Es necesaria la terapia anticoagulante puente en pacientes con Fibrilación Auricular no valvular que se sometan a procedimientos quirúrgicos?
Población 1884 pacientes
• AC X FA crónica (paroxística ); >18 años; con Warfarina; INR 2-3; pendientes procedimiento quirúrgico
• CHADS2≥1: Media 2,3 (2,1-2,5) . Alto riesgo 14,7% HBPM vs 12,8% placebo.
• Excluidos: valvulares, evento trombótico reciente, aclaramiento < 30 ml/min, hemorragia mayor reciente
Intervención
Dalteparina dosis terapéuticas (100 ui/kg cada 12h) vs PalceboWarfarina Stop 5d antes IQ Reintroduce 12-24h tras la misma
Inician 3d antes IQ Mantiene 5-10d
Resultados: (seguimiento 30d) Tromboembolismos arteriales y Hemorragias grave
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Ensayo clínico aleatorizado doble ciego
controlado con placebo 2015
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RESULTADOSTromboembolismos arteriales: 0,3% Dalterparina vs 0,4% palcebo p=0,73
No diferencias para superioridad
Diferencia significativa para no inferioridad
Hemorragias mayor : 29% Dalteparina vs 12% palcebo p=0,005
Diferencia significativa RR 2,48 (IC 95% 1,27-4,83)
NNH: 52
Por cada 52 pacientes en los que se utilice la terapia puente se producirá una
hemorragia mayor adicional
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CONCLUSIÓNLos hallazgos del estudio contradicen algunas de las
recomendaciones que aconsejan la utilización de la terapia puente
en FA no valvular con riesgo de trombosis bajo-moderado
Permitiría simplificar la cirugía
Permitiría disminuir el riesgo hemorrágico
2- Mesa de actualizaciónPauta corta frente a larga de antibióticos en pacientes ambulatorios
con procesos infecciosos
Antibiotiko-pauta motza luzearekin alderatuz, infekzio prozesu batduten paziente anbulatorioetan
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The antibiotic course has had its dayLlewelyn M, Fitzpatrick J, Darwin E, Tonkin-Crine S, Gorton C, Pau J et al. BMJ 2017;358:j3418
Durante mucho tiempo se ha postulado el cumplimiento de las pautas de tratamiento antibiótico para:
• “Asegurar” la curación• Evitar las resistencias
Sin embargo:• En muchos procesos no existen estudios que determinen cuál es la duración más adecuada
• Para los patógenos oportunistas, para los que la resistencia a los antimicrobianos plantea la mayor amenaza, ningún ensayo clínico ha demostrado un aumento de riesgo de resistencia entre pacientes que toman tratamientos más cortos
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Conclusiones• Los pacientes se ponen en riesgo innecesario de la resistencia a los antibióticos cuando se dan por
más tiempo de lo necesario, no cuando se detienen temprano
• Para infecciones bacterianas comunes, no existe evidencia de que suspender el tratamiento tempranamente aumente el riesgo de infección resistente
• Los antibióticos son un recurso natural precioso y finito que debe conservarse adaptando la duración del tratamiento de forma individual
• Se requieren ensayos clínicos para determinar las estrategias más eficaces para optimizar la duración del tratamiento antibiótico
…Y una pregunta: ¿deberíamos cambiar el “complete el tratamiento” por, por ejemplo, “suspéndalo cuando se encuentre mejor”?
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En pacientes ambulatorios con infecciones habituales, ¿son eficaces las pautas cortas de antibióticos?
• P: paciente ambulatorio con infección bacteriana• I: pauta corta de antibiótico• C: pauta larga (convencional) de antibiótico• O: curación, recurrencia, complicaciones, efectos adversos, mortalidad,
aumento de resistencias
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Short-course versus long-course oral antibiotictreatment for infections treated in outpatientsettings: a review of systematic reviewsDawson-Hahn E, Mickan S, Onakpoya I, Roberts N, Kronman M, Butler C et al. Family Practice, 2017, Vol. 34, No. 5, 511–519
• Revisión narrativa de Revisiones Sistemáticas• Objetivo: evaluar críticamente y resumir la evidencia de RS que
comparan las pautas cortas frente a las largas de antibióticos orales en niños y adultos con procesos infecciosos en el ámbito de la atención primaria
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•9 RS de calidad moderada/alta:4 en pediatría con ECA de calidad baja/media5 en adultos con ECA de calidad media/alta
• ECA realizados en países con economías medias/altas
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Calidad de la RS: Escala AMSTARPediatric Adults
Fala
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20
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j20
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Katc
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, 20
05
Kyria
kido
u 20
08
Li. 2
007
Lutt
ers,
20
08
Was an 'a priori' design provided? 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Was there duplicate study selection and data extraction? 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Was a comprehensive literature search performed? 1 1 1 1 0 1 1 1 1
Was the status of publication (i.e. grey literature) used as an inclusion criterion? 0 1 0 1 1 1 1 1 1
Was a list of studies (included and excluded) provided? 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Were the characteristics of the included studies provided? 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Was the scientific quality of the in1cluded studies assessed and documented?
1 1 1 1 1 1 1 0 1
Was the scientific quality of the included studies used appropriately in formulating conclusions?
1 1 1 1 1 0 1 0 1
Were the methods used to combine the findings of studies appropriate? 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Was the likelihood of publication bias assessed? 1 1 1 1 0 1 0 0 0
Was the source of funding and conflict of interest stated? 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Score 9 10 9 10 8 9 9 7 9
RS en pediatría• Faringoamigdalitis Streptococo A (Falagas, 2008)
• Neumonía adquirida en la comunidad (Haider, 2011)
• Otitis media aguda (Kozyrsky, 2010)
• Infección del tracto urinario (Michael, 2010)
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Faringoamigdalitis estreptocócica(Falagas, 2008)
• RS incluye 7 ECA de calidad moderada • 1410 niños y jóvenes (1-25 años)• 5-7 días versus 10 días
• No diferencia en la curación (OR 1.03, 95% CI: 0.97-1.11)• No diferencias en erradicación microbiológica, recaídas y efectos adversos
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• RS incluye 4 ECA de calidad moderada/alta• 6.177 niños (2-59 meses) con NAC no severa• 3 días versus 5 días (subgrupos: amoxicilina y cotrimoxazol)
• No diferencias en la curación (RR 0.99, 95%CI: 0.97-1.01)• No diferencias por antibióticos• No diferencias en fallos de tratamiento (aportado en los dos
antibióticos) ni en tasa de recaída (cotrimoxazol)
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Neumonía adquirida en la comunidad(Haider, 2011)
Otitis media aguda(Kozyrskyi, 2010)
• RS incluye 49 estudios de calidad baja• 12.045 niños (3 meses-14 años)• >48h-7 días versus >7 días• Variable principal: fallo de tratamiento
• No diferencias en <2 años (RR 1.09, 95% CI: 0.76-1.57)• No diferencias en >2 años (RR 0.85, 95% CI: 0.60-1.21)• Efectos adversos (GI) menores en tratamientos cortos (RR 0.72, 95% CI: 0.60-
0.87)
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Infecciones urinarias(Michael, 2010)
• RS incluye 10 ECA de calidad baja• 652 niños (3 meses- 18 años)• 2- 4 días versus 7-14 días • Variable principal: bacteriuria tras completar tratamiento
• No diferencias (RR 1.06, 95% CI: 0,64-1.76)• No diferencias en recurrencia, persistencia de bacteriuria en
anomalías de tracto urinario, ni resistencia a antibióticos
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RS en adultos• Sinusitis aguda bacteriana (Falagas, 2008)• Infección urinaria no complicada en mujeres no embarazadas (Katchman,
2005)• Pielonefritis aguda (Kyriakidou, 2008)• Neumonía adquirida en la comunidad (Li, 2007)• Infección urinaria no complicada en mujeres mayores (Lutters, 2008)
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Sinusitis aguda bacteriana(Falagas, 2008)
• RS incluye 12 ECA de calidad media/alta• 4.430 adultos• 3-7 días versus 6-10 días
• No diferencias en la curación (RR 0.95, 95% CI: 0,81- 1.12)• Menos efectos adversos en pautas cortas (OR 0.79, 95% CI: 0.63-0.98)
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ITU no complicada mujeres no embarazadas(Katchman, 2005)
• RS incluye 32 ECA de calidad moderada• 9.605 mujeres de 15-65 años no embarazadas• 3 días versus 5 días o más
• No diferencias resolución clínica 2 semanas (RR 1.10, 95% CI: 0.96- 1.25)• Fallo bacteriológico 8 semanas más bajo en pautas largas• Menos efectos adversos y mejor cumplimiento en pautas cortas
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Pielonefritis aguda(Kyriakidou, 2008)
• RS incluye 2 ECA de calidad moderada• 185 adultos ≥ 15 años• 7-14 días versus 14-42 días
• No diferencias curación (RR 1.03, 95% CI: 0.82- 1.32)• No diferencias en eficacia bacteriológica, recaídas , efectos adversos,
recurrencia, interrupción de tratamiento
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Neumonía adquirida en la comunidad(Li, 2007)
• RS incluye 8 ECA de calidad moderada/buena• 1.540 adultos ≥ 12 años con NAC leve/moderada• 3-7 días versus 7 o más días
• No diferencias en la curación clínica (RR 0.96, 95% CI0.74-1.26)• Análisis de sensibilidad con solo ECA de calidad, no diferencia en curación
ni en mortalidad
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ITU no complicada en mujeres mayores(Lutters, 2008)
• RS incluye 6 ECA de calidad moderada• 431 mujeres > 60 años • 3-6 días versus 7-14 días
• No diferencias en curación (RR 0.98, 95% CI: 0.62-1.54)• No diferencias en persistencia bacteriológica ≥ 2 semanas • No diferencias en efectos adversos
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Conclusiones
• En niños y adultos en estos procesos tasas de curación similares con pautas cortas
• En general, tasas de recaídas similares y menos efectos adversos con pautas cortas
• No evidencia sobre el impacto de la duración del tratamiento en la aparición de resistencias ni en la asociación con fallos de tratamiento
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Aplicabilidad• Resultados aplicables a nuestro ámbito de AP
La duración del tratamiento antibiótico debería ser una decisión tomada de forma individual teniendo en cuenta, sobre todo, las características del paciente a tratar
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Mila esker!
3-Mesa de actualizaciónHezueriaren diagnostiko eta tratamendua, zer
berri?
DIAGNOSTIKOA
Hezueria diagnostikatzeko zeinu eta sintometan
oinarritutako algoritmo kliniko guztiek sentsibilitate eta espezifitate altua (>80%)
dute giltzadura-likidoazterketarekin alderatuta
(Kalitate ertaineko ebidentzia)
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TRATAMENDUA
• Hezueria akutuaren tratamendua• Uratoa gutxitzeko tratamendua• Profilaxia uratoa gutxitzeko tratamendua hasterakoan
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Hezueria akutuaren tratamendu farmakologikoa
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Hezueria akutuaren tratamendu bezala Kortikoide, hantura-kontrako ez-esteroide edo “colchicina” erabiltzea gomendatzen da (Gomendioa sendoa, kalitate handiko ebidentzia)
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Colchicina
• Kalitate handiko ebidentziak “colchicina”-k mina murrizten duela adierazi zuen.
• Kalitate ertaineko ebidentziak “colchicina” dosi txikietan mina murrizteko, dosi handietan bezain eraginkorra dela adierazten du.
• Kontrako ondorioak:• GI (gorakoa, okadak, sabeleko mina…)• Arraroak: buruko mina eta astenia
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Hantura-kontrako ez-esteroideak
• Kalitate handiko ebidentziak hantura-kontrako ez-esteroideak hezueri akutuan mina murrizten dutela adierazi zuen.
• Plazeborekin alderatuta hantura murrizteko ez zen desberdintasun adierazgarririk aurkitu.
• Kontrako ondorioak:• GI arinak (dispepsia) eta larriak (zulaketa, ultzera eta hemorragiak).• Dosi altuetan eta denbora luzez erabiltzeak giltzurruneko gutxiegitasun
kronikoa sor dezake.
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Kortikoideak
• Kalitate handiko ebidentziak kortikoideak hantura-kontrako ez-esteroideekin alderatuta mina murrizterakoan ez zuteladesberdintasun adierazgarririk azaldu zuen.
• Kontrako ondorioak:– Kortikoide sistemikoak denbora luzez erabiltzeak, dosi eta denboraren menpe
dauden kontrako ondorioak sor ditzake. Hauek gorputzeko ia organo guztieieragin diezaiokete.
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AZIDO URIKOA GUTXITZEKO TRATAMENDUA
Osatzen´17
Zein kasutan erabili behar dugu?
Osatzen´17
Azido urikoa gutxitzeko tratamendua:Lehenengo krisian
Gidek azido urikoa gutxitzeko tratamendua lehenengo hezueri atakea edo noizbehinkako atakeak dituzten pazienteetan EZ hastea gomendatzen dute (Gomendio sendoa, kalitate handiko ebidentzia).
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• Kalitate ertaineko ebidentziak azido urikoa gutxitzeko terapiak lehenengo 6 hilabeteetan hezueria krisiak ez zituela murrizten adierazi zuen.
• Epe luzera azido urikoa gutxitzeko tratamendua hartzen duten eta ez dutenen artean hezueria atakeen inzidentzia alderatzen duen saiakuntza klinikorik ez dago.
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Azido urikoa gutxitzeko tratamendua: krisi ugariak
Hezueri krisi ugariak badituzte, azido urikoa gutxitzeko tratamendua eta profilaxia hastea erabaki baino lehen, honen kalteak, onurak eta paziente bakoitzaren lehentasunak eztabaidatzea gomendatzen da (Gomendio sendoa, kalitate ertaineko ebidentzia)
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Kontrako ondorioak
• Alopurinol: Rash• Febuxostat: tripako mina, beherakoa eta artikulazioetan mina
(esperientzia kliniko murriztuagoa eta saiakuntza gutxiago daude alopurinolarekin alderatuz)
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Azido urikoa gutxitzeko tratamendua hastea erabakitzen badugu…
• Noiz hasi?• Hasi al daiteke hezuria krisia hertu baino lehen?
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• Saiakuntza kliniko batean, hezueri krisian alopurinolarekin tratatzen hastea ez zela minaren, krisien edo hanturaren markadoreen areagotze adierazgarri batekin erlazionatzen, frogatu zen.
• Kalitate baxuko ebidentziarekin, tratamenduaren hasiera hezuria krisia pasa eta gero atzeratzea gomendatzen da, pazienteak ematen diogun informazio guztia askoz hobeto ulertu dezan tratamenduaren hasiera eztabaidatzeko garaian.
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Azido urikoa gutxitzeko tratamendua hastea erabaki badugu….
Hasieran pareko profilaxia erabili behar al dugu?
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• Kalitate handiko ebidentziak “colchicina” dosi txikietan (0.6mg/12h) edo hantura-kontrako ez-esteroideek azido urikoa gutxitzeko tratamenduarekin batera profilaktikoki erabiltzeak, hezueri atakeak murrizten dituela adierazi zuen.
• Kalitate ertaineko ebidentziak profilaxi hori 8 aste baino gehiago mantentzea gomendatzen du.
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Bibliografía
• Management of Acute and Recurrent Gout: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians (2017)
• The British Society for Rheumatology Guideline for the Management of Gout (2017)
• Diagnosis of Acute Gout: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians (2017)
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4-Mesa de actualizaciónPolimedicación y deprescripción:
¿Qué hay de nuevo?Arritxu Etxeberria Agirre
Laura Balagué Gea
Lo que ya sabemos…
Osatzen´17
• En Osakidetza, entre las personas mayores de 65 años, el 49% toma 5 o másfármacos y el 12% 10 o más. (noviembre 2017, OSI Donostialdea)
• La polimedicación es el principal factor asociada a la polimedicacióninapropiada. Al menos una de cada 5 prescripciones es inapropiada (Eur J Pharmacol, 2015. )
• El 10% de todas las prescripciones de Osakidetza no se han llegado a retirar de la farmacia nunca /en los 8 últimos meses (adherencia “cero”), y un 12% adicional tienen adherencia < 40%.
Pregunta/Galdera• ¿Existen herramientas específicas para evaluar la
adecuación de la prescripción en pacientes frágiles / con pronóstico de vida limitado?
• Zentzuk dira bizi esperantza mugatua duten pazienteahuletan preskripzioaren egokitasuna neurtzeko tresna espezifikoak?
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Estudios/Ikerlanak1. Kauffmann. Inappropriate prescribing: a systematic overview of published assessment
tools. Eur J Clin Pharmacol . 2014; 70:1–112. Scott I. Review of structured guides for deprescribing. Eur J Hosp Pharm. 2017;24:51-7.3. Lavan AH. STOPPFrail (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in Frail adults with
limited life expectancy): consensus validation. Age and Ageing. 2017; 46(4):600-7.
Estudio: Prescripción inapropiada: revisión sistemática de herramientas de evaluación
• Tipos de herramientas: • Herramientas implícitas: orientadas al paciente, basadas en el juicio clínico
individualizado, considera el régimen terapéutico completo, menos reproducible, mayor tiempo de aplicación
• Herramientas explícitas, orientadas a fármacos y/o enfermedades: requieren menor evaluación clínica individualizada, más fáciles de aplicar, más reproducible
Osatzen´17
Eur J Clin Pharmacol . 2014; 70:1–11
• Identifica 46 herramientas: 26 explícitas (STOPP-START, Beers, PRISCUS…), 8 implícitas (MAI…), 10 mixtas
• 78 % enfocadas a personas mayores• Metodología: 19 consenso formal (Delphi, RAND, grupo Nominal),
13 paneles de experto, 11 búsqueda de literatura, 3 no descrito
Discusión/conclusionesCaracterísticas de la herramienta ideal Realidad
Cubrir todos los aspectos de la adecuación: eficacia, seguridad, coste-efectividad, preferencias de los pacientes
- Sobreutilización- Adherencia (medida indirecta de las preferencias del paciente)
Utilizar métodos basados en la evidencia en su desarrollo
- Predomina el consenso
Mostrar correlación entre grado de inadecuación y resultados clínicos
- Pocas herramientas con estudios (STOPP-START, Beers, MAI…)
Ser aplicable en la práctica clínica habitual Complejidad , formación
No son sustitutos del juicio clínico
Osatzen´17
Estudio: Revisión de las guías estructuradas de deprescripción
• Objetivo : revisar las herramientas /guías estructuradas de deprescripcion orientadas a pacientes con esperanza de vida limitada.
• Helburua: Bizi iraupen mugatua duten pertsonetan erabiltzekoalgoritmoak/gida egituratuak aztertzea
Osatzen´17 Eur J Hosp Pharm. 2017;24:51-7
Guías estructuradas/Algoritmos de deprescripción
Geriatric medication evaluation algorithm. Contexto: Medicina interna, ámbito hospitalario, EEUU
The good palliative-geriatric algorithm. Contexto Geriatría, centros residenciales, Israel
Prescribing optimisation method.Contexto: atención primaria-geriatría
The ARMOR algorithm: Asess, review, minimise, optimise, reassessContexto: centros residenciales, EEUU
Algoritmos para reducir la polifarmacia en salud mental
CEASE protocol: Confirm, estimate, assess, sort, eliminate. Algoritmo de 5 pasos
Algoritmo de 10 pasos (BMJ)
Osatzen´17
Resultados: Revisión de las guías estructuradas de deprescripción
Eur J Hosp Pharm. 2017;24:51-7
The Geriatric Medication Evaluation Algorithm
Osatzen´17
Osatzen´17
Aplicabilidad en nuestro contexto
https://donostialdea.osakidetza.eus/es/Salud/FMS/PPP/Paginas/Herramientas.aspx
Osatzen´17
Aplicabilidad en nuestro contexto
Conclusiones• Pocas guías estructuradas de deprescripción/insuficente evaluación
• Variabilidad en su diseño y contenido• Se necesita más investigación para optimizar el diseño y el método de
presentación (papel, electrónico)
• La mayoría evaluadas en los contexto hospitalario y residencial
• En general, los estudios han mostrado reducciones en el número de prescripciones inapropiadas
• Las dimensiones principales de los distintos algoritmos son comunes en las distintas herramientas (indicación, efectos adversos, balance beneficio-riesgo), otras difieren
• Para ser útiles en la práctica clínica, deberían estar adaptadas al contexto clínico
Osatzen´17
Ondorioak• Depreskripzio gida /algoritmo egituratu gutxi daude ebaluazio egokiarekin
• Desberdintasun nabarmenak diseinu eta edukietan• Diseinua etaaurkezpen modua (papera, elektronikoa) hobetzeko ikerteta
gehiago behar dira
• Gehiengoak esparru hospitalarioan eta zahar-egoitzetan ebaluatu dira
• Orokorrean, preskripzio ezegokien kopurua gutxitzen dutela frogatu dute• Algoritmo desberdinek dimentsio nagusiak konpartitzen dituzte (indikazioa,
ondorio kaltegarriak, onura-arrisku balantzea), bestelakoak ez
• Praktika klinikoan erabilgarriak izateko, testuinguru klinikora egokitu beharkolirateke
Osatzen´17
Estudio: STOPPFrail: validación por consenso
• Objetivo: validar el STOPPFrail, lista explícita de criterios de prescripciones potencialmente inapropiadas (PPI) para pacientes frágiles ancianos con expectativa de vida limitada
Helburua: STOPPFrail zerrenda balioztatzea, bizi esperantza mugatua dutenpaziente ahulentzako potentzialki ezegokiak izan daiztezken preskripzioen zerrendaexplizitua. • Metodología: Consenso formal (Delphi), 17 expertos• Resultados: consenso en 27 criterios
• Sin consenso: 3 (anticoagulantes, antidepresivos en demencia, innhibidores de la acetilcolinesterasa)
Osatzen´17
Aplicabilidad• INFAC “Cuidados paliativos: un nuevo enfoque”:
Recomendaciones para la deprescripción en pacientes paliativos• Presbide
Conclusiones/Ondorioak
• Los criterios STOPPFrail pueden ser útiles para asistir al clínico en la revisión de la medicación en el paciente frágil con esperanza de vida limitada
• La utilidad de estos criterios necesita ser evaluada en ensayos clínicos que evalúen el impacto en la calidad de vida, utilización de servicios, coste de medicación y mortalidad
• STOPPFrail erizpideak lagungarriak izan daitezke klinikoarentzat, medikazioa berrikusteko garaian, bizi iraupen laburra duten zaharretan
• Ikerketak behar dira erizpide hauek aplikatzeak dakartzan ondorio klinikoakezagutzeko (bizitza kalitatea, zertzuen erabilidera, kostea, hilkortasuna)
OSATZEN´17ELKARREKIN KOMUNITATEAN GAIXOTASUN KENTZEN
DESENFERMANDO EN COMUNIDAD
5-Mesa de actualizaciónPeptido natriuretikoak bihotz
gutxiegitasuneanLos péptidos natriuréticos en la
Insuficiencia Cardiaca
Aurreko gogoetak
• Pepido Natriuretikoak kardiomizitoetan sintezitatzen dira bolumen edo presiogainkargak eragindako bihotz paretako tentsio handigoatzeari erantzunez.Los péptidos natriuréticos se sintetizan en los cardiomiocitos en respuesta al aumento de la tensión de la pared debido a una sobrecarga de volumen o de presión
• Inmunoensayo-teknika erabiltzen da eta laborategien arabera Antigorputzdesberdinak erabiliko dituzte. Honek eragin dezake BNP edo NT-proBNPbalioetako desberdintasunak izatea.Se utiliza la técnica de inmunoensayo y dependiendo del laboratorio van a utilizar diferentes AC. Esto puede ocasionar que haya diferencias en los valores de BNP o NT-proBNP de unos laboratorios a otros.
• Kontutan hartzeko da pertsona beraren aldakortasun biologikoa , aldizkakoneurketetan BNP-erako % 50 eta NT-proBNP erako % 25ekoa izan daitekena.Variabilidad biológica intraindividual, que puede ser hasta de un 50% para el BNP y 25% para el NT-proBNPen determinaciones seriadas.
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DESENFERMANDO EN COMUNIDAD
Factores que reducen el BNP / NT-proBNP
ObesidadTaponamiento cardiacoConstricción pericárdicaFármacos: diuréticos, IECA, ARAII, beta-bloqueantes, ARM.
Factores que aumentan el BNP / NT-proBNP
Insuficiencia cardiacaDisfunción ventricular izda
Miocardiopatías hipertróficasMiocardiopatías infiltrantesMiocardiopatías agudasMiocarditisValvulopatías cardiacas
Arritmias: ACXFASíndrome coronario agudoEnfermedad pericárdicaFármacos cardiotóxicosEnfermedad pulmonar
Apnea obstructiva del sueñoNeumonía severaEmbolia pulmonarHTP
Edad avanzadaInsuficiencia renalAnemiaIctusSepsisCirrosisHipertiroidismo
Peptido Natriuretikoen erabilera testuinguru desberdinetan proposatuda:
• Arrisku faktoreak dituzten pazienteen bihotz gutxiegitasunarenaurkako prebentzioan.
• Bihotz gutxiegitasunaren diagnostikoan.• Biolioespen pronostikorako.• Urritasun kardiakoaren tratamendua gidatzeko.
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DESENFERMANDO EN COMUNIDAD
Peptido natriuretikoak bihotz gutxiegitasunean
Peptido Natriuretikoen erabilera testuinguru desberdinetan proposatuda:
• Arrisku faktoreak dituzten pazienteen bihotz gutxiegitasunarenaurkako prebentzioan.
• Bihotz gutxiegitasunaren diagnostikoan• Biolioespen diagnostikorako.• Urritasun kardiakoaren tratamendua gidatzeko.
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DESENFERMANDO EN COMUNIDAD
Peptido natriuretikoak bihotz gutxiegitasunean
Galdera
• Erabilgarriak al dira peptido natriuretikoak bihotz gutxiegitasunarendiagnostikoan? Zer egoeratan erabili behar ditugu?¿Son útiles los péptidos vasoactivos para el diagnóstico de IC? ¿En qué situación debemos utilizarlos?
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Galdera
Pacientes Intervención Comparación Resultado
Pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca
Medición de Niveles de PN
Diagnóstico mediante métodoestandar
Mortalidad, morbilidad, complicaciones asociadasHospitalización.
Osatzen´17
Estudioak
Osatzen´17
Schaub et al. Amino-terminal Pro B-Type Natriuretic Peptide for Diagnosis and Prognosis in Patients with Renal Dysfunction: A Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Heart Fail. 2015 December; 3(12) 977–989.
Emmert Roberts.. The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure: systematic review and diagnostic meta-analysis in the acute care setting.. BMJ 2015;350:h910 doi: 10.1136/bmj.h910 (Published 4 March 2015)
Zhi-Jun Han.Diagnostic Accuracy of Natriuretic Peptides for Heart Failure in Patients with Pleural Effusion: A Systematic Review and Updated Meta-Analysis . PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0134376 August 5, 2015.
Johannes C Kelder. Quantifying the added value of BNP in suspected heart failure in general practice: an individual patient data meta-analysis.. Heart 2011;97:959e963.
Mant J. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health TechnologyAssessment 2009; Vol. 13: No. 32. INAHTA.
Louisa L. Lam. Meta-analysis: Effect of B-Type Natriuretic Peptide Testing on Clinical Outcomes in Patients With Acute Dyspnea in the Emergency Setting. Ann Intern Med. 2010;153:728-735.
J L Martindale. Diagnosing Acute Heart Failure in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2016;23:223–242 © 2015
Stephen A. Hill. Use of BNP and NT-proBNP for the diagnosis of heart failure in the emergency department: a systematic review of the evidence. Heart Fail Rev (2014) 19:421–438
Estudios
Osatzen´17
Schaub et al. Amino-terminal Pro B-Type Natriuretic Peptide for Diagnosis and Prognosis in Patients with Renal Dysfunction: A Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Heart Fail. 2015 December; 3(12) 977–989.
Emmert Roberts.. The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure: systematic review and diagnostic meta-analysis in the acute care setting.. BMJ 2015;350:h910 doi: 10.1136/bmj.h910 (Published 4 March 2015)
Zhi-Jun Han.Diagnostic Accuracy of Natriuretic Peptides for Heart Failure in Patients with Pleural Effusion: A Systematic Review and Updated Meta-Analysis . PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0134376 August 5, 2015.
Johannes C Kelder. Quantifying the added value of BNP in suspected heart failure in general practice: an individual patient data meta-analysis.. Heart 2011;97:959e963.
Mant J. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health TechnologyAssessment 2009; Vol. 13: No. 32. INAHTA.
Louisa L. Lam. Meta-analysis: Effect of B-Type Natriuretic Peptide Testing on Clinical Outcomes in Patients With Acute Dyspnea in the Emergency Setting. Ann Intern Med. 2010;153:728-735.
J L Martindale. Diagnosing Acute Heart Failure in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2016;23:223–242 © 2015
Stephen A. Hill. Use of BNP and NT-proBNP for the diagnosis of heart failure in the emergency department: a systematic review of the evidence. Heart Fail Rev (2014) 19:421–438
Erabilgarriak al dira peptido natriuretikoak bihotzgutxiegitasunaren diagnostikoan?
OSATZEN´17ELKARREKIN KOMUNITATEAN GAIXOTASUN KENTZEN
DESENFERMANDO EN COMUNIDAD
The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure: systematic review and diagnostic meta-analysis in the acute caresetting. Emmert Roberts. BMJ 2015;350:h910 doi: 10.1136/bmj.h910 (Published 4 March 2015)
BNP100 pg/ml
NT-proBNP300 pg/ml
SENS 0,95 (0,93-0,96) 0,99 (0,97-1,00)
ESP 0,63 (0,52-0,73) 0,43 (0,26-0,62)
VPN 0,94 (0,90-0,96) 0,98 (0,89-1,0)
VPP 0,67 (0,63-0,75) 0,64 (0,57-0,73)
Erabilgarriak al dira peptido natriuretikoak bihotzgutxiegitasunaren diagnostikoan?
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The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure: systematic review and diagnostic meta-analysis in the acute caresetting. Emmert Roberts. BMJ 2015;350:h910 doi: 10.1136/bmj.h910 (Published 4 March 2015)
BNP100 pg/ml
NT-proBNP300 pg/ml
SENS 0,95 (0,93-0,96) 0,99 (0,97-1,00)
ESP 0,63 (0,52-0,73) 0,43 (0,26-0,62)
VPN 0,94 (0,90-0,96) 0,98 (0,89-1,0)
VPP 0,67 (0,63-0,75) 0,64 (0,57-0,73)
¿Zer diote gidek?
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2017 ACC/AHA/HFSA Guideline forthe Management of Heart Failure
RECOMENDACIÓNRecomendamos la medición de los niveles de BNP/NT-proBNP para ayudar a confirmar o descartar un diagnóstico de IC en urgencias o en el medio ambulatorio en pacientes en los que las causa de la disnea es dudosa
2017 Comprehensive Update of theCanadian Cardiovascular SocietyGuidelines for the Management of Heart Failure.
2014
In people presenting with new suspected acute heart failure, use a single measurement of serum natriuretic peptides (B-type natriuretic peptide[BNP] or N-terminal pro-B-typenatriuretic peptide [NT-proBNP])
La concentración plasmática de peptidos natriureticos (PN) puede emplearse como prueba diagnostica inicial en pacientes con síntomas de insuficiencia cardiaca, sobre todo cuando la etiología de la disnea es incierta.El uso de los PN se recomienda para descartar la IC, pero no para establecer el diagnóstico.
GALDERA
• Peptido natriuretikoak erabilgarriak al diraurritasun kardioakoa duten pazienteentratamendua gidatzeko?
• ¿Son útiles los péptidos natriuréticos para guiar el tratamiento en los pacientes con insuficiencia cardiaca?
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GALDERA
Osatzen´17
Pacientes Intervención Comparación Resultado
Pacientes con insuficiencia cardiaca
Seguimiento mediante medición de Niveles de PN
Seguimiento clínico Mortalidad, morbilidad, Hospitalizaciones
ESTUDIOAK
Osatzen´17
B-type natriuretic peptide-guided therapy: a systematic review. Balion. Heart Fail Rev (2014) 19:553–564.
Does B-type natriuretic peptide-guided therapy improve outcomesin patients with chronic heart failure? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Wei XinHeart Fail Rev (2015) 20:69–80
Natriuretic Peptide-Guided Therapy in Chronic Heart Failure:A Meta-Analysis of 2,686 Patients in 12 Randomized Trials. SavaresePLOS ONE | www.plosone.org 1 March 2013 | Volume 8 | Issue 3 |
.B-type Natriuretic Peptide-guided Chronic Heart Failure Therapy: A Meta-analysis of 11 Randomised Controlled Trials. Peng Li.(Heart, Lung and Circulation 2013;22:852–860)
B-Type Natriuretic Peptide–Guided Heart Failure Therapy A Meta-analysis . Porapakkham. Arch Intern Med. 2010;170(6):507-514
Effect of B-type natriuretic peptide-guided treatment of chronic heartfailure on total mortality and hospitalization: an individual patient meta-analysis Richard W. Troughton. European Heart Journal (2014) 35, 1559–1567
B-type natriuretic peptide-guided versus symptom-guided therapy in outpatients with chronic heart failure: a systematic review with meta-analysis. Renato De Vecchis. J Cardiovasc Med 2014, 15:122–134
ESTUDIOAK
Osatzen´17
Mortalidad total Hospitalización por cualquier causa
Hospitalización por insuficiencia cardiaca
Savarese OR: 0,73(0,59 a 0,91)NS para BNPNS en >75 años
NS OR: 0,55 (0,39-0,76)NS para BNPNS en >75 años
Pen Li RR : 0,83 (0,69-0,99) RR: 0,65 (0,50-0,84)
Wei Xin RR 0,94 (0,8- 1,08) NS RR 0,97 (0,89-1,07) NS RR 0,79 ( 0,63-0,98)
Balion Inconsistencia e imprecisión de los estudios
Natriuretic Peptide-Guided Therapy in Chronic Heart Failure:A Meta-Analysis of 2,686 Patients in 12 Randomized Trials. SavaresePLOS ONE | www.plosone.org 1 March 2013 | Volume 8 | Issue 3 |
.B-type Natriuretic Peptide-guided Chronic Heart Failure Therapy: A Meta-analysis of 11 Randomised Controlled Trials. Peng Li.(Heart, Lung and Circulation 2013;22:852–860)
B-Type Natriuretic Peptide–Guided Heart Failure Therapy A Meta-analysis . Porapakkham. Arch Intern Med. 2010;170(6):507-514
Effect of B-type natriuretic peptide-guided treatment of chronic heartfailure on total mortality and hospitalization: an individual patient meta-analysis Richard W. Troughton. European Heart Journal (2014) 35, 1559–1567
B-type natriuretic peptide-guided versus symptom-guided therapy in outpatients with chronic heart failure: a systematic review with meta-analysis. Renato De Vecchis. J Cardiovasc Med 2014, 15:122–134
EMAITZAK
Osatzen´17
En mayores de 70-75 años, la terapia guiada por niveles de PEPTIDOS NATRIURÉTICOS no mejora las variables clínicas de resultado comparada con un tratamiento basado en síntomas clínicos
No diferencias en IC con disfunción diastólica
B-type natriuretic peptide-guided therapy: a systematic review. Balion. Heart Fail Rev (2014) 19:553–564.
Does B-type natriuretic peptide-guided therapy improve outcomesin patients with chronic heart failure? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Wei XinHeart Fail Rev (2015) 20:69–80
La terapia guiada por la medición de los PN parece reducir la mortalidad total en comparación con la terapia guiada por sintomatología clínica (OR: 0,738: 0,59 a 0,91). Calidad baja
No disminuyen la hospitalización por cualquier causa ( OR: 0,80: 0,63-1,02). Calidad baja
No hay diferencias en mortalidad (RR 0,94; 081-1,08).
Esta revisión sistemática muestra que la evidencia es de baja calidad e insuficiente para apoyar el uso de BNP/NT-proBNP para guiar la terapia de la IC.
Los resultados de esta dos revisiones no apoyan la recomendación de utilizar la medición de BNP / NTproBNP en pacientes con insuficiencia cardíaca para guiar el tratamiento.
¿Zer diote gidek?
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Débil En los pacientes con insuficiencia cardiaca se sugiere la monitorización de los péptidos natriuréticos en su seguimiento especializado
Debido a la ausencia de pruebas claras y consistentes en la mortalidad y resultados cardiovasculares, no hay datos suficientes para dar recomendaciones específicas en relación a la terapia guiada por PN o determinaciones seriadas de los niveles de BNP o NT-proBNP con el propósito de reducir hospitalizaciones o muerte.
2017 ACC/AHA/HFSA Guideline forthe Management of Heart Failure
2016
2017 Comprehensive Update of theCanadian Cardiovascular SocietyGuidelines for the Management of Heart Failure.
Débil Sugerimos que la medición de BNP o NT-proBNP en pacientes ambulatorios con IC con FEr para guiar el tratamiento debería ser considerados para reducir lashospitalizaciones y potencialmente reducir la mortalidad.El beneficio es incierto en >75 años.
Aplikagarritasuna
• Eskuragarritasun errazeko proba bat da, nahiz eta nahiko garestia(12,50€).Es una prueba de fácil accesibilidad, aunque relativamente cara (12,50€).
• Odol erauzketa bat behar da odol maila neurtzekoRequiere para su determinación una extracción de sangre.
• Ez da ikusi odol-erauzketa batek eragin dezakeen baino zeharkakoefektu gehiago eragiten dituenik.No se ha observado que provoque efectos secundarios más allá de los propios de una extracción de sangre.
OSATZEN´17ELKARREKIN KOMUNITATEAN GAIXOTASUN KENTZEN
DESENFERMANDO EN COMUNIDAD
Konklusioak• Bihotz gutxiegitasunaren sintomekin datozen pazienteengan
peptido natriuretikoen maila neurketa erabilgarria da BG probabilitate handiarekin baztertzeko.La medición de los niveles de péptidos natriuréticos en pacientes que acuden con síntomas de insuficiencia cardiaca
es útil para descartar la IC con una alta probabilidad.
• Peptido natriuretikoen goi-mailek irudi-probak eskatzen dituzte urritasun kardiakoko diagnostiko zehatza ezarri ahal izateko.Niveles altos de péptidos natriuréticos requieren la realización de pruebas de imagen para poder establecer un diagnóstico preciso de insuficiencia cardiaca.
• Ikerketen emaitzak kontraesanezkoak direnez eta estrategia zehatza bere erabilerarako ezarri ez denez gero, peptido natriuretikoek gidatutako terapiaren erabilera sostengatzenduen ziurtasun nahikorik ez dagoNo hay evidencia suficiente que apoye la utilización de la terapia guiada por los péptidos natriuréticos, ya que los resultados de los estudios son contradictorios y no se ha establecido la estrategia precisa para su utilización.
OSATZEN´17ELKARREKIN KOMUNITATEAN GAIXOTASUN KENTZEN
DESENFERMANDO EN COMUNIDAD
Osatzen´17
Eskerrik asko