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CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO

Mestrado em Neurociências, 2011 1

1. INTRODUÇÃO

1.1 Funções Executivas

1.1.1 Definições e conceitos

O termo “função executiva” não é simples de definir. De acordo com Spreen

(2006), é apenas uma forma sucinta de descrever um conjunto de processos complexos e

tem sido definido de diferentes formas.

Lezak em 1982, descreve os processos executivos como as capacidades mentais

necessárias à formulação de objectivos, planeamento para os alcançar e executar

eficazmente, sugerindo também que eram o “coração” de todas as actividades sociais,

esforço pessoal construtivo e criativo. Baron (2004), define estas funções como um

conjunto de capacidades metacognitivas que permitem aos indivíduos perceber os

estímulos do seu próprio ambiente, responder de forma adaptada, possuir flexibilidade

para a mudança, antecipar objectivos futuros e considerar consequências dos seus actos.

Em 2004, Lezak adiciona à sua definição de funções executivas (FE), as capacidades

que permitem a uma pessoa participar com êxito em objectivos independentes e com

comportamentos auto-dirigidos. Aron (2008) considera que estas funções, são funções

cognitivas de ordem superior e que se destacam no desenvolvimento evolutivo e mental.

Os humanos possuem as FE mais evoluídas de todas as espécies, o que lhes permite

considerar opções e seleccionar respostas específicas para qualquer estímulo, com base

no contexto situacional, nos conhecimentos pré-adquiridos e nos objectivos a longo

prazo (Cummings & Miller, 2007; Gazzaley et al., 2007). O funcionamento executivo

mostra-se assim, um construto neuropsicológico multifacetado, que engloba os níveis

mais elevados do funcionamento cognitivo (David, 1992) e que inclui um conjunto de

funções inter-relacionadas (Gioia, Isquith & Guy, 2001).

Apesar das muitas definições que se podem encontrar na literatura, a maioria dos

investigadores acredita que os processos executivos são parte de um sistema que actua

em forma de supervisão, na hierarquia global dos processos mentais (Burgess &

Shallice, 1997). Shallice (1990) argumenta que as FE não são usadas no seu potencial



máximo nas actividades de rotina, e que, quando somos confrontados com

circunstâncias complexas temos de desenvolver novas estratégias e monitorizar a sua

eficácia. Como o mais complexo dos comportamentos, estas funções são também a base

de muitas competências cognitivas, emocionais e sociais.

Não sendo um processo cognitivo unitário, as FE são um construto psicológico

composto por múltiplas competências de alto nível e que estão inter-relacionadas

(Anderson, 2008). Nos muitos artigos que têm surgido sobre este tema, alguns

processos emergem como factores componentes subjacentes a estas funções: Inibição e

alternância (Baldo et al., 2001), memória de trabalho (Stuss et al., 1998), e atenção

mantida e selectiva (Stuss et al., 1998). Existem ainda, elementos chave das FE:

controlo dos impulsos, auto-regulação, iniciativa, flexibilidade mental, utilização do

“feed-back”, planeamento, organização e estratégias de selecção eficientes para

resolução de problemas. Recentemente, foi proposto que os processos que constituem as

FE podiam ser dicotomizados em processos executivos “cold” e “hot” (Zelazo &

Muller, 2004). Os primeiros são puramente cognitivos e estão presentes durante a

abstracção e resolução de problemas fora do contexto, sendo apenas baseados na lógica

e no mecânico (Rolls, 1995). Os segundos, teriam a ver com aspectos afectivos e

necessários quando a situação é significativa e envolve a regulação do afecto e da

motivação, assentando em crenças ou desejos, como a experiência de recompensa,

regulação do comportamento do próprio e tomada de decisão emocional (Green, 1996).

Défices nas FE “cold” e “hot” podem ter efeitos devastadores nas actividades do dia-a-

dia.

Das várias componentes dentro das FE, algumas tendem a ser frequentes:

inibição, alternância (“switching”) e actualização (“updating”) (Miyake, 2000). A

inibição refere-se à capacidade de suprimir uma resposta dominante, ou automática,

quando esta se mostra desadequada. A segunda alternância encontra-se associada ao

alternar entre diferentes tarefas ou até, entre elementos diferentes da mesma tarefa. A

actualização está relacionada com a aptidão para avaliar informação nova e rever a

existente na memória de trabalho, de modo a “apagar” o que já não é relevante,

incorporando o mais recente. A capacidade de inibição mantém-se sem declínio com o



avançar da idade, no entanto, o mesmo não acontece com a alternância e a actualização

(Miyake, 2000).

Os processos atencionais são parte do construto das FE. Exemplos disso são a

atenção selectiva e sustentada, inibição e alternância da atenção. De acordo com

Barkley (1996), o sistema executivo pode mesmo ser considerado uma forma geral de

atenção.

Friedman e colaboradores (2006), referem que as FE não se relacionam com a

inteligência. No entanto, Luciano e colaboradores (2001), mencionam uma associação

entre alguns domínios das FE e a inteligência (definida como a capacidade mental de

raciocinar, planear, resolver problemas, abstrair e compreender ideias, linguagens e

aprender). A memória de trabalho parece ser o domínio mais associado à inteligência,

ao contrário da inibição e da flexibilidade (Friedman et al., 2006).

Tradicionalmente discutia-se que as FE só se activavam em actividades novas e

complexas, como quando o indivíduo requer a inibição do comportamento, a

formulação de novos planos e estratégias. Por outro lado, tarefas simples ou rotineiras

são pensadas para desempenhos instintivos, ou seja, sem activação dos processos

executivos (Shallice, 1990).

Devido à complexidade em definir o construto foram propostos vários modelos

de FE.

1.1.2 Modelos das Funções Executivas

Existem vários modelos de FE propostos, no entanto, até à data, nenhum foi

aceite unanimemente por toda a comunidade científica.

Alguns focam-se em domínios executivos específicos, tais como a memória de

trabalho (Baddeley, 1996 & 2000), ou a auto-regulação (Barkley, 1997), enquanto

outras teorias são orientadas para o desenvolvimento (Andersen, 2002). Mais

recentemente, também foram propostas perspectivas clínicas e estatísticas.



Em 1986, Baddeley cria um modelo unitário: o “Central Executive” (sistema de

apoio responsável pela manutenção a curto prazo da informação, em que um "executivo

central" seria responsável pela supervisão da integração da informação), embora, mais

tarde considere que um modelo unitário era demasiado simplista e que o construto era

composto por domínios interrelacionados (Baddeley, 1998), pois, apesar das FE

puderem englobar muitos processos distintos, eles estão inter-relacionados e podem ser

conceptualizados como um sistema integrado de supervisão ou controlo (Alexander &

Struss 2000).

“Supervisory Attentional System”

Este modelo introduzido por Norman e Shalice em 1986, que destaca o papel da

atenção no comportamento activo e distingue acções automáticas das que requerem

recursos atencionais deliberados. O automático implica respostas executadas sem noção

de que o estão a ser, enquanto que situações que requerem atenção deliberada incluem

as que envolvem planeamento ou tomada de decisão, resolução de problemas, ou

situações que são perigosas ou tecnicamente difíceis. Shalice e Burgess (1996),

focando-se no sistema de supervisão, argumentaram que é um sistema globalmente

integrado e que executa uma variedade de processos trazidos por diferentes subsistemas.

O modelo compreende três etapas e múltiplos processos, os quais envolvem o córtex

pré-frontal (CPF) para a elaboração de estratégias e resolução de problemas, memória

de trabalho, implementação monitorizada do esquema. Apesar de ser um sistema único,

opera de forma interactiva, dentro de um mesmo sistema, de forma a atingir algo em

comum. Este modelo serve para caracterizar os processos envolvidos no controlo da

atenção durante várias tarefas. Não existe um “centro executivo”, o sistema incorpora

um número de processos que envolve múltiplas regiões do cérebro. Envolve uma

variedade de processos independentes e está associado a sistemas neuronais, pré-

frontais complexos, com extensas conexões recíprocas com a maior parte das regiões do

cérebro.



Modelo da Memória de Trabalho

Segundo Baddeley (1996 & 2002), a memória de trabalho tem um papel

importante nas actividades complexas e é considerada uma componente integrante do

funcionamento executivo. Baddeley (2000) define a memória de trabalho como um

sistema de capacidade limitada que permite o armazenamento temporário e a

manipulação de informação necessária para tarefas tão complexas como a compreensão,

a aprendizagem ou o raciocínio. De acordo com este modelo, a memória de trabalho

consiste num sistema de capacidade atencional limitada e dois sistemas filiais. As

funções do “centro executivo” incluem a atenção selectiva, coordenação de duas ou

mais actividades concorrentes, alternância da atenção (“switching attention”) e a

recuperação da informação da memória a longo prazo. Primeiro, o “centro executivo”

atende de forma selectiva a um extremo de informação enquanto inibe informação

irrelevante e distracções. Segundo, o “centro executivo” permite que múltiplas tarefas

sejam terminadas ao mesmo tempo, coordenando a memória de trabalho através de

diferentes tarefas. Terceiro, a capacidade de alternar a atenção é um conjunto de

respostas dentro de uma tarefa ou situação que requer flexibilidade mental. E por fim,

ocorre a selecção e activação temporária das representações da memória a longo prazo,

apesar de muitos processos do “centro executivo” estarem associados ao CPF (Baddeley

2000). Baddeley em 1996, sugere que o conceito não deve ser definido em termos de

uma localização específica ou rede.

Modelo executivo auto-regulatório

A auto-regulação é uma componente principal do funcionamento executivo e do

modelo de Barkley (1997). De acordo com o autor “auto-regulação é qualquer resposta

dada com o intuito de alterar uma resposta subsequente a outro acontecimento, e assim,

alterar a probabilidade de uma consequência posterior relacionada com esse evento”.

Incorpora a maior parte dos componentes chave das FE: comportamento dirigido a

objectivos, concepção de planos para atingir os objectivos futuros, utilização de

discurso auto-dirigido, regras, planos e controlo dos impulsos. Neste modelo há um pré-

requisito, a inibição comportamental. Constituído por quatro domínios executivos



primários: memória de trabalho (armazenamento temporário de objectivos e intenções,

geração de planos de resposta, execução de comportamento dirigido a objectivos); auto-

regulação dos afectos/motivação/excitação; internalização do discurso; reconstituição

(análise e síntese).

Componentes das Funções Executivas

Lezak (2004), conceptualizou as FE como tendo quatro componentes: motivação

(capacidade de consciência de si próprio, do que o rodeia e motiva); planeamento

(capacidade para conceptualizar a mudança, ser objectivo, conceber alternativas e fazer

escolhas, desenvolver planos e sustentar a atenção); comportamento propositado

(produtividade e auto-regulação); desempenho eficaz (qualidade de controlo).

Quadro de resolução de problemas

Zelazo, Carter, Reznick e Frye (1997) conceberam um grupo de subfunções e

uma rede de resolução de problemas que descrevem as fases distintas do funcionamento

executivo.

- Representação do problema, em que é necessário conhecê-lo e entendê-lo de

modo a conceber um plano para o resolver;

- Planeamento e selecção das acções mais indicadas para uma maior eficiência;

- Execução, em que é preciso que a sequência dos passos possa ser mantida na

memória para resultar em acções indicadas e comportamentos

- Avaliação, envolve a detecção de erros e a sua correcção, correspondendo ao

comportamento do indivíduo tal como a monitorização da solução final.

Este modelo envolve vários processos executivos, ou subfunções, que trabalham

em conjunto para atingir determinada meta.



Sistema de controlo executivo

Modelo de Anderson (2002) que consiste num quadro conceptual baseado na

neuropsicologia, muito influenciado por factores analíticos e estudos do

desenvolvimento. Usando testes de FE tendeu-se para a identificação de factores,

sugerindo a existência de domínios independentes. Os factores muitas vezes descritos

incluem: planeamento (Kelly, 2000); atenção selectiva (Mirsky, Anthony, Duncan,

Ahearn & Kelam, 1991); controlo dos impulsos (Miyake, 2000); conceito de raciocínio

(Kelly, 2000); flexibilidade (Miyake, 2000); memória de trabalho (Miyake, 2000);

fluência / velocidade de resposta (Kelly, 2000).

Este modelo conceptualiza as FE como um sistema integrado que compreende

quatro domínios distintos: controlo intencional, flexibilidade cognitiva, definição de

objectivos e processamento de informação. Estes encontram-se associados com as redes

selectivas pré-frontais. De acordo com o modelo, eles têm de, apesar de independentes e

compreendendo funções discretas, de modo a ser funcional, interagir e ter relações

bidireccionais. Tais domínios estão inter-relacionados, cada um envolve processos

cognitivos altamente integrados, e cada um recebe e processa estímulos de várias fontes

(sub-corticais, motoras e posteriores).

Os modelos podem motivar o desenvolvimento de medidas sensíveis e

específicas, dar conhecimento do funcionamento em défices e comportamentos

aberrantes, implicam estruturas cerebrais diferentes para défices específicos e fornecem

uma estrutura que permite estudar o desenvolvimento diferencial de processos

cognitivos específicos. As FE, sendo um construto psicológico, tornam o acordo

universal difícil de atingir.

1.1.3 Anatomia das Funções Executivas

A pesquisa na área das funções executivas assenta as suas raízes no estudo de

doentes com lesões no lobo frontal (LF). Sabe-se há muito que lesões nesta parte do



cérebro provocam mudanças acentuadas na regulação do comportamento. O caso de

Phineas Gage, reportado pela primeira vez por John Harlow em 1868, demonstrou que

problemas graves no controlo do comportamento podiam ocorrer após lesão no LF. No

entanto, muitos destes sujeitos mostram bons desempenhos (até intactos) em vários

testes neuropsicológicos embora seja possível detectar, alguns défices numa variedade

de medidas, geralmente consideradas como medidas de FE (“Winsconsin Card Sorting

Test”, “Stroop Test” e testes de fluência). Contudo, a literatura sugere que estas medidas

não são suficientemente sensíveis ou especificas às lesões do LF.

Os processos executivos não são unitários, até porque os LF representam uma

grande parte da área do cérebro, pelo que é improvável que toda esta área tenha uma

função unitária (Baddeley, 1998). Estes processos executivos envolvem ligações entre

diferentes regiões do cérebro, sendo pouco exclusivos e associados com a função

frontal. A prática clínica mostra que há doentes que podem ter declínio na FE sem

apresentarem lesão frontal evidente e, por outro lado, há doentes com lesão frontal e que

não revelam declínio na FE.

As FE eram descritas tradicionalmente, como estando associadas ao córtex pré-

frontal (CPF), o que engloba todas as regiões dos lobos frontais que estão localizadas

anteriormente ao cortéx motor e pré motor e à área suplementar motora. O CPF pode ser

dividido em três grandes regiões: CPF dorsolateral, que muitas vezes é descrito como a

base da memória de trabalho (Fuster, 2000); CPF medial (que inclui a circunvolução

cigulada anterior), que tem sido relacionado com o substrato da atenção sustentada, da

selecção de resposta e motivação (Bush et al., 1999); CPF ventral ou inferior (que pode

ser dividido em orbitofrontal e ventromedial) e referido como o suporte da inibição,

adequação social e sensibilidade à recompensa e castigo (Tremblay & Schultz, 2000).

As funções do CPF podem também ser consideradas em função dos dois

hemisférios. O CPF esquerdo encontra-se associado à iniciativa, bem como ao

processamento da informação verbal, concreta ou orientada para um objectivo, e o CPF

direito está relacionado com a inibição de respostas, assim como com o processamento

da informação visuo-espacial, abstracta ou conotativa e com a noção de conjunto (Lezak

& Howieson, 2004).



Sabe-se actualmente que o CPF não é a única área do cérebro envolvida nas FE.

Devido ao elevado número de conexões dos LF com outras áreas cerebrais, a maioria

dos processos inerentes às FE dependem da integridade de redes neurais complexas, ao

invés de uma única região do lobo frontal. Alguns exemplos deste facto são, a memória

de trabalho que depende não só do CPF dorsolateral mas também de partes do lobo

Parietal; a capacidade de iniciativa que depende não só dos córtices pré-frontal medial e

ventral esquerdos mas também dos núcleos da base e do tálamo; a capacidade de

atenção sustentada que está dependente não só do CPF medial mas também da

integridade de muitas regiões do hemisfério direito e do tálamo.

De facto, todas as componentes das FE requerem a integridade de circuitos

envolvendo partes do CPF, dos núcleos da base, do tálamo e do cerebelo, bem como de

áreas corticais fora dos LF (Aron, 2008; Braver, Ruger & Cabeza, 2006; Tekin &

Cummings, 2002).

Nos últimos anos as regiões mais anteriores dos LF, conhecidas como os pólos

frontais (o que inclui regiões anteriores dos córtices pré frontais dorsolateral e ventral),

têm sido alvo de muita atenção devido ao seu papel nos aspectos relacionados com a

moral (Moll, Slinger & Oliveira-Souza, 2001), empatia (Ruby & Decety, 2004) e na

integração de FE (Koechlin et al., 1999).

Stuss e Benson (1984) sugerem três circuitos frontais subcorticais envolvidos

nos processos cognitivos, emocionais e motivacionais: Dorsolateral frontal que projecta

feixes, primariamente, para a cabeça dorsolateral do núcleo caudado e tem sido ligada

às FE, como por exemplo a fluência verbal e desenho, planeamento, inibição de

resposta, resolução de problemas, memória de trabalho, raciocínio e pensamento

abstracto (Stuss, 2000); Ventromedial que está envolvido na motivação, começa no

cíngulo anterior e projecta feixes para o núcleo accumbeus; Lesões nesta região

provocam apatia, diminuição na interacção social e lentificação psicomotora;

Orbitofrontal, projecta feixes para o núcleo caudado ventromedial e está ligado ao

comportamento social adequado. Lesões nesta área provocam desinibição,

impulsividade e comportamento anti-social. Os LF têm múltiplas conexões corticais,



subcorticais e com o tronco cerebral, e deviam ser concebidas como parte de um sistema

que envolve muitas estruturas do sistema nervoso central (Duffy & Campbell, 2001).

As bases das funções cognitivas, como a inibição, flexibilidade de pensamento,

resolução de problemas, planeamento, controlo dos impulsos, formação de conceitos,

pensamento abstracto e criatividade surgem de formas da cognição e comportamento

mais simples. Assim, o conceito FE deve ser suficientemente amplo para incluir

estruturas que representam áreas diversas e difusas do Sistema Nervoso Central. Não é

nosso objectivo detalhar a complexidade das redes neuronais, no entanto queremos

deixar a ideia de que aspectos específicos das FE não devem ser considerados

facilmente localizáveis.

1.2 As questões do envelhecimento

O envelhecimento é, cada vez mais, uma realidade dos nossos dias. Já em 1988,

Guerreiro referia que o prolongamento da vida torna hoje o envelhecimento um

problema de primeira ordem. Os avanços dos cuidados de saúde, assim como o aumento

da esperança média de vida, têm originado um aumento da população idosa nos países

desenvolvidos (Guerreiro, 1998).

Em Portugal (Census, 2001), tem-se assistido a um aumento do número total e

da percentagem de sujeitos com idade superior a 65 anos. Em 1995/96, o Ministério da

Saúde (MS/DEPS, 1997) frisava que 8,8% dos sujeitos com idades compreendidas entre

os 65 e os 74 anos e 5,9% dos sujeitos com idade igual ou superior a 75 anos sofriam de

um agravamento progressivo das condições e queixas de saúde. Com o aumento da

esperança de vida, é necessário pensar também na qualidade desses anos (Lima

Argimon et al., 2006).

O envelhecimento cognitivo não é um processo homogéneo (Dixon & Frias,

2004), pelo que esta variabilidade torna difícil prever um perfil único do

envelhecimento cognitivo. O declínio cognitivo associado à idade é um processo

dinâmico que afecta vários domínios, observando-se, todavia, uma grande variabilidade



dentro do mesmo grupo etário, que pode ser o reflexo de diferentes condições pré-

mórbidas que afectam a cognição.

O envelhecimento normal está geralmente relacionado com um declínio das

funções biológicas e com um aumento da morbilidade, que podem ser a causa de

situações de doença, incapacidade ou perda de autonomia. Muitos estudos

populacionais, mostram que grande parte dos idosos sofre uma deterioração das

capacidades cognitivas, nomeadamente da velocidade de processamento da informação

(Salthouse, 1996), da memória episódica e da capacidade de utilização de estratégias

eficazes de aprendizagem. Este declínio pode estar relacionado com o processo de

envelhecimento natural (Ravdin, Mattis & Lachs, 2004), mas pode ser também o

resultado de processos patológicos cerebrais (Bennett et al., 2005). Exames de imagem,

como a ressonância magnética, podem detectar mudanças, subtis e graduais, na

substância branca, relacionadas com a idade (Charlton et al., 2009). Actualmente, sabe-

se que à medida que se envelhece, o desempenho em muitas tarefas diminui, sendo um

desafio identificar as alterações responsáveis por esta diminuição. Modelos teóricos do

envelhecimento cognitivo podem servir para compreender as mudanças relacionadas

com a idade (Brown & Park, 2003). Embora a literatura mostre que os mais velhos

evidenciam declínio em medidas estandardizadas, quando comparados com os mais

novos, outros trabalhos sugerem que os mais velhos ditos “normais” podem, e mantêm

desempenhos intactos em tarefas do dia-a-dia (Park, 2000; Park & Guzchess, 2000).

1.2.1 Funções executivas no idoso

As FE são particularmente sensíveis ao envelhecimento, pelo que as mudanças

cognitivas associadas à idade têm sido explicadas, por alterações nos LF.

Há evidência de mudança no volume dos LF (Coffei et al., 1992), ou no núcleo

subcortical associado ao CPF estrutural e funcionalmente. No entanto, alguns autores,

referem que as maiores mudanças nos mais velhos se devem essencialmente às

alterações da substância branca (Guttmann et al., 1998). Estas alterações, têm sido

propostas como explicação para os declínios cognitivos associados à idade, nas áreas



anteriores do cérebro, que se reflectem numa menor velocidade de processamento e

memória de trabalho. As áreas posteriores, por seu lado, mostram uma menor inibição,

alternância e memória episódica. Existe de facto, um decréscimo da substância branca

mas, a substância cinzenta, por outro lado, mostra poucas diferenças com a idade.

As mudanças associadas à idade, localizadas nos LF, associam-se a défices nos

processos de controlo executivo (West, 1996). Recentemente, e com estudos de

imagem, observou-se que os mais velhos tendem a mostrar níveis mais baixos de

activação no LF em repouso, que os jovens adultos (Petit, Taboué, Landeau, Dessun,

Desgranges & Baron, 1998). Existe também, evidência de menor activação frontal nos

sujeitos mais velhos durante tarefas como a Codificação da memória (“memory

encoding”) (Grady, 2002), o que pode ser interpretado como havendo menor esforço de

processamento nos mais velhos durante tarefas cognitivas complexas (Madden et al.,

2002). No entanto, a maioria da investigação tem produzido um padrão que não se

mostra linear. Por exemplo, tem-se verificado que os mais velhos tendem a mostrar

níveis mais elevados e dispersos de activação nas regiões do LF, em comparação com

os mais novos, durante o desempenho de uma tarefa cognitiva (Grady, 2002). A

explicação mais comum para este aumento da activação pré-frontal com o avançar da

idade, durante tarefas cognitivas, é a dos mecanismos de compensação. Diferentes

mecanismos de compensação foram propostos, entre os quais, a hipótese do esforço pré-

frontal, que sugere que tarefas relativamente fáceis para os mais novos, são mais difíceis

para os mais velhos, necessitando de maior recrutamento neuronal (Tisserand & Joles,

2003). Existe também, a hipótese de recrutamento estratégico, que implica que os

circuitos neuronais adicionais são recrutados, como resultado das diferenças da idade,

nas estratégias cognitivas usadas para executar tarefas, como resposta a mudanças na

capacidade de processamento. Há ainda, a hipótese da reorganização, em que o circuito

neuronal deixado intacto para os processos do envelhecimento mostra mudanças no

padrão organizacional de modo a compensar as redes perdidas.

Dentro do contexto do envelhecimento, um problema frequente nas técnicas de

avaliação cognitivas é a questão de que, muitas vezes, a eficácia do desempenho

depende do tempo de reacção como variável “major”. Existem evidências (Van Asselen

& Ridderinkhof, 2000) que os mais velhos têm mais dificuldades no “task switching”



onde o “switch” é imprevisível. A capacidade de conjugar múltiplas tarefas está

diminuída nos mais velhos, e este défice é independente de mudanças cognitivas mais

gerais. Por exemplo, estudos com a torre de Hanói, mostram que o envelhecimento pode

estar associado a um planeamento menos eficaz (Robbins, et al., 1998). Mas, embora os

mais velhos tenham fracos desempenhos em tarefas abstractas de planeamento, muitas

vezes desempenham bem tarefas de planeamento mais familiares. Apesar do declínio

cognitivo, talvez sejam capazes de desempenhar bem tarefas executivas se poderem usar

a sua experiência ou conhecimento para focar a sua atenção nas tarefas mais salientes.

Apesar de a literatura sugerir que o planeamento está diminuído no envelhecimento, os

défices muitas vezes observados em contexto de laboratório não se estendem para

tarefas naturais, as quais são menores ou inexistentes. É possível que mudanças nas FE

possam ter impacto negativo no dia-a-dia dos mais velhos, dada a importância de

funções como tratar da casa, cozinhar, ir às compras, trabalho e vida social, mas

comparando com os doentes com lesão cerebral nos LF, os sujeitos idosos apresentam

desempenhos superiores (Garden et al., 2001).

Outro problema envolvido na investigação das FE no envelhecimento, é

determinar se as mudanças são específicas às FE ou se reflectem uma mudança

cognitiva global. À medida que a tarefa executiva se torna mais exigente, as diferenças

com a idade, aumentam e, à medida que as tarefas se tornam mais complexas envolvem

mais componentes cognitivos, sendo mais visíveis os efeitos da idade. Mas, será que

diferenças nas FE relacionadas com a idade resultam de mudanças nos lobos frontais?

Tisserand e Julles (2003) argumentam que não há evidência de relação entre o

número neuronal regional e o desempenho cognitivo no envelhecimento não patológico.

Embora existam demonstrações de correlações entre os índices de integridade frontal e

o desempenho em testes para medir as FE, como as fluências (Deary et al., 2006),

poucos trabalhos suportam a teoria de que as diferenças da idade nas FE se relacionam

directamente com a atrofia do LF do cérebro. Anatomicamente, são as regiões anteriores

do cérebro que medeiam o funcionamento executivo, e lesões no LF causam disfunção

executiva (Stuss et al., 1994). As conexões neuronais complexas, ligam o CPF a outras

regiões do cérebro e, desconexões destes “caminhos” causam alterações na substância

branca, ou défices noutras regiões do cérebro, podendo resultar também em disfunção



executiva. Estudos longitudinais mostram que as áreas de associação posteriores (ex:

lóbulo parietal inferior) são também sensíveis ao envelhecimento como acontece com as

pré-frontais (Raz et al., 2004), e porque as FE dependem de facto dos córtices parietais e

prefrontal posterior, o termo “envelhecimento regional associativo” (“associative

regional aging”) pode ser mais apropriado que a hipótese “envelhecimento frontal”

(“frontal aging”).

Como já referimos, as alterações da subtância branca são preditoras de defeito

cognitivo, e aparecem frequentemente na doença cerebrovascular ou associadas a

factores de risco vascular, contribuindo para a vulnerabilidade das FE relacionadas com

a idade. Existe também uma relação com a depressão de início tardio, e a gravidade dos

sintomas depressivos associa-se a défices nas FE e domínios da velocidade/controlo

motor.

1.3 Perturbações das Funções Executivas

A primeira descrição de disfunção executiva data de 1835 (Lyketsos, Rosenblatt

& Rabins, 2004), no entanto, o caso mais conhecido aconteceu treze anos mais tarde.

Em Setembro de 1898, um supervisor da construção dos caminhos-de-ferro chamado

Phineas Gage teve um acidente. Uma barra de ferro entrou no seu crânio, atravessando a

parte frontal do cérebro, provocando lesões em parte dos seus LF. Apesar de ter

sobrevivido, meses depois começou com alterações na personalidade e no humor,

tornando-se extravagante e anti-social, mentiroso e com más maneiras. Quem o

conhecia referia “Gage was no longer Gage” (Macmillan, 2000). Gage tornou-se um

clássico nos livros de neurologia e a parte do cérebro lesada foi, desde aí, associada às

funções mentais e emocionais, aparecendo então a designação “síndrome do lobo

frontal”. O cérebro foi recuperado e preservado no “Warren Medical Museum” em

Harvard. Em 1994, Hanna e António Damásio descobriram que as lesões se situavam na

região ventromedial dos LF, concluindo assim, que as mudanças de comportamento de

Gage se deviam a esta lesão.



As disfunções executivas podem manifestar-se numa constelação de problemas

na vida do dia-a-dia. Podem incluir desde comportamentos sociais inapropriados,

problemas na tomada de decisão, dificuldades em elaborar, manter e mudar planos,

dificultar a organização, provocar distractibilidade e dificuldade em situações que

envolvem até vários aspectos da memória (Gioia et al., 2000). Quando as FE estão

comprometidas, o indivíduo pode ser incapaz de cuidar de si, de desempenhar funções

independentes e de manter relações sociais adequadas, independentemente das

capacidades cognitivas preservadas, ou até com altas pontuações nos testes cognitivos.

Contudo, muitos destes problemas podem também reflectir-se nos desempenhos nos

testes, tais como, presença de baixa iniciativa, fraco planeamento e organização, baixa

inibição, dificuldade de mudança, declínio na memória de trabalho, inflexibilidade,

perseveração, dificuldades na geração e implementação de estratégias, não correcção de

erros e descuidos (Anderson, 1998; Goldberg, 2001).

Os défices cognitivos, envolvem normalmente, funções específicas ou áreas

funcionais, enquanto os défices nas FE tendem a aparecer de forma global, afectando

todos os aspectos do comportamento. Entre eles surgem sinais de labilidade emocional,

tendência para a irritabilidade e excitabilidade, impulsividade, rigidez, deterioração na

higiene pessoal, entre outros. De um ponto de vista psicossocial há uma diminuição na

capacidade para iniciar actividade, diminuição ou ausência de motivação, e defeitos no

planeamento e execução.

Na neuropsicologia clínica, um doente com défices nas FE é tipicamente alguém

que sofreu algum tipo de lesão cerebral ou tem uma doença neurodesenvolvimental ou

neurodegenerativa. Exemplos disto são os Traumatismos crânio encefálico (TCE) que

afectem os LF ou os circuitos relacionados, doentes com demência vascular (DV),

frontotemporal (DFT) ou Parkinson (DP).

Foi Luria, que nos anos 60/70, estudou de forma sistemática a relação entre as

lesões no LF e os aspectos sociais, emocionais e comportamentais fora de controlo,

popularizando o termo “síndrome do lobo frontal” (Luria, 1973; Luria & Majovski,

1979). Apesar de ainda se utilizar, o termo caiu em desuso e com o passar dos anos



tornou-se claro que a síndrome nem sempre advém de lesão no lobo frontal, o que levou

à introdução do termo “função executiva”.

As lesões no CPF dorsolateral e o circuito relacionado, tendem a trazer

problemas, nomeadamente e entre outros, da memória de trabalho. Esta síndrome tem

sido referida como “síndrome disexecutivo”. De acordo com Damásio (1994), pessoas

com “síndrome disexecutivo” possuem dificuldades na tomada de decisão, dificuldade

em assumir riscos e dificuldade na resolução de problemas, os quais não são medidos

adequadamente por medidas clássicas neuropsicológicas de funções executivas. Lesões

nos córtices pré-frontais orbitofrontal e ventromedial e circuitos relacionados levam a

problemas na área da adequação social, e claro, nas escolhas adaptativas, dependentes

da inibição e selecção de resposta. Lesão na área medial do CPF, por seu lado, traz

problemas de motivação, iniciativa, e atenção sustentada.

São muitas as razões que fazem crer que declínios em alguns aspectos das FE

são um factor de risco para o desenvolvimento incipiente de demência. Por exemplo, há

vinte anos, Baddeley e colaboradores (1981, 1991) demonstraram que um défice na

memória de trabalho é uma característica da doença de Alzheimer (DA). Muitas

síndromes demenciais implicam disfunção executiva, como a demência de Corpos de

Lewy que apresenta sinais extrapiramidais, alucinações, delírios e flutuações no

funcionamento cognitivo (McKeith, 2002), a doença de Pick que afecta primariamente

as áreas do LF, e acarreta mudanças de personalidade e de comportamento, e distúrbios

da linguagem. Demências frontais, como a de Pick caracterizam-se pela presença (ou

predominância) de sintomas como a euforia ou apatia, irritabilidade, desinibição sexual,

condutas perseverativas, alteração das capacidades de planeamento e de flexibilidade

mental. A DFT, de etiologia desconhecida, aparece, tendencialmente, dos 40 aos 65

anos, e caracteriza-se por uma grande mudança de alterações na conduta social e

comportamento, e associa-se a vários défices executivos. Esta demência causa falta de

crítica, comportamento estereotipado, alterações no discurso e na linguagem e pode

também apresentar sinais extrapiramidais. O processo degenerativo envolve

preferencialmente os LF e as partes anteriores dos lobos temporais, com atrofia marcada

no neocortex frontal e temporal. Quando avaliados, muitos doentes falham numa

variedade de testes que avaliam as FE, mostrando défices em vários aspectos da atenção



e até em testes que não testam explicitamente as FE. Estes doentes mostram uma falta

de aderência ao objectivo da tarefa, fraca atenção sustentada e selectiva, concretização

do pensamento, incapacidade de inibir respostas prévias, dificuldades organizacionais e

sequenciais. Todas estas características podem fazer com que diminua a eficiência em

testes de linguagem, percepção, habilidades espaciais, e memória. Os familiares podem

relatar que “a memória é selectiva” e que “se lembram do que querem”. A DFT

confunde-se facilmente com a DA, pois as condições são idênticas, e nos seus estados

tardios são indistinguíveis. Inicialmente a doença provoca, desinibição social,

diminuição da capacidade de julgamento. Mais tarde, surge apatia progressiva e

disfunção cognitiva, acabando num estado vegetativo. Na DV, a patologia pode ser

desigual, mas muitas vezes envolve os circuitos frontais-subcorticais, incluindo o

dorsolateral-pré-frontal que medeia o funcionamento executivo e a memória de trabalho

(Cummings et al., 1987). A literatura acerca de declínio nas FE na DA e DV é

inconsistente. Por exemplo, doentes com DV podem apresentar melhores resultados em

testes de memória e piores resultados em testes de FE, quando comparados com os

doentes com DA (Villardita, 1993). Os défices nas FE são diferentes dos défices de

memória e podem contribuir independentemente para o declínio e impacto funcional da

demência (Thompson et al., 2005).

Existem défices executivos bem documentados na demência, como acontece na

DA (Rainvill et al., 2002), mas este tipo de défice também pode surgir ainda na fase de

“defeito cognitivo ligeiro” (DCL) (Bozoki et al., 2001). O DCL implica perda de

memória em relação ao esperado para a idade e pode ser um estadio transicional entre o

envelhecimento normal e DA, e apesar da memória ser o domínio cognitivo atingido, há

estudos que mostram que os doentes com DCL mostram alterações noutras áreas da

cognição, mas poucos estudos investigam o DCL não amnéstico com défices

predominantes nas FE (Pa & colaboradores, 2009), embora, alguns trabalhos sugiram

que podem existir défices nas FE (Wang et al., 2002; Crowell et al., 2002; De

Mendonça et al., 2004) e que as alterações no funcionamento executivo podem ser um

marcador de conversão para DA (Chen et al., 2000). De facto, até os DCL amnésticos

mostram défices executivos (Crowell et al., 2002). Branddt e colaboradores (2009)

aprofundaram a questão, colocando a hipótese de que só quando o funcionamento



executivo declina é que um doente com DCL converte para DA. Estes autores

estudaram inclusive, se défices em domínios executivos específicos se associam a

diferentes tipos de DCL e, se estes défices teriam valor de prognóstico. Com uma

amostra constituída por dois grupos: DCL amnéstico e DCL não amnéstico, aplicaram

vários testes, incluindo dezoito de FE que representam seis domínios diferentes:

flexibilidade espontânea e geração, inibição de respostas prepotentes, planeamento e

sequenciação, conceptualização/aprendizagem de regras e alternância, tomada de

decisão e julgamento, memória de trabalho. Os autores concluíram que existiam défices

executivos, especialmente no planeamento e sequenciação, julgamento, e memória de

trabalho até no grupo de DCL amnéstico. Os sujeitos com DCL também tendem a sentir

dificuldades noutros aspectos específicos das FE, como no caso da inibição de resposta,

alternância e flexibilidade cognitiva (Bozoki et al., 2001). Mendonça e colaboradores

(2004) referem que alguns casos de DCL corresponderiam a casos precoces de DFT,

DV e corpos de Lewy, e que é possível detectar casos de doença frontal antes do estado

de demência.

1.4 Avaliação das Funções Executivas

Existem numerosas escalas, testes e baterias de testes para avaliar as FE (Spreen,

1998). Entre os testes mais usados para avaliar estas funções encontramos o Winsconsin

Card Sorting Test (WCST), o Stroop Test e o Trail Makink Test (TMT), no entanto,

estas provas executivas podem não mostrar alterações em doentes com défices

executivos (Burgess et al., 2006). Para aumentar a sensibilidade e detectar um síndrome

disexecutivo, é útil a avaliação num contexto mais ecológico, uma vez que o

comportamento é de grande importância. Um exemplo conhecido de uma bateria

ecológica é a Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS) (Wilson

et al., 1996) (inclui diferentes provas que avaliam a capacidade de organização e

planeamento), que avalia problemas no comportamento no dia-a-dia, muitas vezes

encontrados em doentes com síndrome disexecutivo (Wilson et al., 1996). Existem

ainda, outras baterias de FE: Cambridge Neuropsycological Test Automated Batteries

(CANTAB) (Fray et al, 1996) (bateria que avalia a aprendizagem, memória de trabalho,



planeamento, alternância, velocidade, atenção sustentada e inteligência fluida); Delis-

Kaplan Executive Function System (D-KEFS) (Delis et al., 2001) (bateria que avalia a

capacidade de alternância, inibição, planeamento, geração de resposta, raciocínio

dedutivo, formação de conceitos, através de provas como o TMT, fluências,

interferência do Stroop, torre de Hanói). Rabin e colaboradores (2005), criaram um

“top” com os dez instrumentos de FE mais utilizados, sendo o WCST o primeiro. No

entanto, existe a necessidade de se definirem testes que se adequem, especificamente

aos mais velhos. A investigação na área das FE, e muitas das medidas usadas nesta área,

têm a sua origem em estudos de pacientes com lesão cerebral. No entanto, LF e lesões

no LF não são sinónimos. Actualmente, o CPF é identificado como a base destas

funções, embora não actue isolado.

Uma das limitações associadas às investigações que pretendem caracterizar as

modificações cognitivas associadas ao processo de envelhecimento (e que se

manifestam em doenças de carácter degenerativo, permitindo o seu diagnóstico preciso),

é, a falta de normas, na maioria dos testes, para a população idosa, e a existência de

poucas medidas psicológicas adaptadas a este grupo etário. É necessário conhecer, para

cada teste utilizado, o desempenho que se pode esperar na população saudável em

função da idade e, sobretudo, da escolaridade. O acesso a dados normativos é essencial

para que se possam valorizar e quantificar as perturbações encontradas na prática

clínica, uma vez que se pode correr o risco de classificar como dementes sujeitos

normais que têm um menor nível educacional e cultural (Guerreiro, Castro-Caldas, Reis

& Garcia, 1996). É também fundamental que os testes estejam adaptados à língua e à

cultura Portuguesa (Martins, 2006).

O desempenho em testes psicológicos depende, além da idade, do grau de

literacia e cultura (Pontón, 1996). Sabe-se que a população portuguesa tem um nível

educacional, em média, muito baixo o que torna difícil extrapolar valores normativos

obtidos noutras populações.

Nas avaliações neuropsicológicas, as FE devem ser um dos domínios cognitivos

sujeitos a um estudo exaustivo. Há, portanto, necessidade de estabelecer medidas de



avaliação sensíveis às mudanças inerentes à idade e que quantifiquem as alterações,

permitindo definir, com segurança, a fronteira entre o normal e o patológico.

A avaliação das FE apresenta dilemas a vários níveis (Kristensen, 2006), como o

facto de défices executivos serem muitas vezes difíceis de encontrar no contexto clínico.

Nos mais velhos, a deterioração visual e auditiva, por exemplo, podem ser interpretados

como défice executivo (Kristensen, 2006). A autora relata a dificuldade de se trabalhar

com tarefas complexas, possibilitando um desempenho baixo por parte do examinando,

independentemente de prejuízos executivos. Além disso, muitos dos testes actualmente

utilizados para a avaliação das FE não foram desenvolvidos para essa finalidade.

1.4.1 Avaliação das Funções executivas nos mais velhos

Como consequência do envelhecimento da população, os clínicos são

convocados cada vez mais para avaliar o funcionamento cognitivo dos mais velhos. É

importante avaliar capacidades como a de planeamento, atenção, flexibilidade mental,

velocidade de processamento, entre outros, sendo essencial à avaliação das FE neste

grupo etário um bom entendimento do que é normal e patológico. Os 65 anos são,

muitas vezes, usados para definir a população idosa. Uma vez que os idosos sofrem de

maior incidência de doença e desadequação, o envelhecimento da população tem

implicações a nível da saúde. Muitas doenças que afectam os idosos afectam o

funcionamento do cérebro, e como consequência, têm um impacto na cognição e no

comportamento. Os idosos, também podem sofrer de formas subtis de doença vascular

como a hipertensão (Hertzog, Schaie & Gribbin, 1978), e a hipertensão crónica tem

impacto no desempenho em várias medidas, entre as quais, nas que avaliam as

capacidades executivas (Starr, 1999). De forma idêntica também existem doenças

sistémicas que afectam a cognição (Mooradian, 1974). Deficiência vitamina B12 pode

resultar em défices de atenção e memória, e numa lentidão dos processos mentais (Van

Goor, Woisky, lagaay, Meinders et al., 1997). Doentes com sintomas depressivos, de

qualquer idade, queixam-se de dificuldades de memória e de concentração (King &

Caine, 1996). Os clínicos que trabalham com os idosos devem saber distinguir entre o

envelhecimento normal e patológico.



1.4.2 Symbol Search

A Escala de Inteligência de Wechsler (Wais-III) é uma das medidas mais

frequentes nas baterias neuropsicológicas (Butler et al., 1991; Camara et al., 2000;

Rabin et al., 2005), sendo mesmo considerada o “gold-standard” dos testes de

inteligência (Ivnik et al., 1992). A revisão mais recente desta bateria, data de 1997 e

difere das anteriores em vários aspectos (Tulsky, Ivnik et al., 2003), sendo um deles, o

medir construtos que saem fora do domínio das versões anteriores, entre os quais se

encontra a velocidade de processamento (Shiffrin e Schneider, 1977; S. Sternberg,

1996). Um exemplo disso é o Symbol Search (SS), adicionado como opção ao Digit

Symbol de modo a ajudar o examinador a determinar factores que possam estar a

dificultar o desempenho do examinado no subteste. Mede velocidade de processamento

visual, planeamento e organização perceptual. Parece medir também, a descriminação

perceptual, velocidade de escrita, exploração visual, atenção/concentração, e a

capacidade de manter-se livre de distracções.

A prova é composta por um conjunto de 60 itens. Em cada item é apresentado

um par de símbolos, em que um pode, ou não, estar presente num grupo de cinco

símbolos que é simultaneamente apresentado. A tarefa consiste em determinar se um

dos dois símbolos equivale a algum dos cinco símbolos. Tendo que completar o maior

número de itens possível durante um tempo limite de 120 segundos.

Como em outros testes, no SS, existe um “input” que se baseia na percepção

visual de estímulos abstractos e na percepção auditiva de estímulos verbais complexos.

Segue-se a integração/armazenamento em que acontece uma organização perceptual,

produção convergente e avaliação do estímulo simbólico, funcionamento integrado do

cérebro, planeamento, codificação da informação para mais processamento cognitivo,

capacidade de aprendizagem, memória a curto prazo (visual), visualização espacial,

velocidade de processamento mental. E por fim, um output que envolve velocidade de

processamento, competência papel-lápis, velocidade de escrita e exactidão.

O desempenho nesta prova pode ser afectado pela presença de ansiedade,

distractibilidade, dificuldade de aprendizagem, nível de motivação, persistência,

problemas visuo-perceptivos, pelo que o examinador deverá estar atento a estes



comportamentos. Os défices visuais deverão também ser levados em consideração. A

memória visual pode ser inferida pela observação, pois quando o sujeito revê muitas

vezes o símbolo, isso pode indicar fraca memória visual.

Apesar do teste SS se encontrar inserido no factor velocidade de processamento,

a interpretação deste factor pode também envolver a motivação, reflexão,

impulsividade, memória visual, capacidade de planeamento (especialmente aparente no

SS, a qual precisa de lidar eficientemente com dois símbolos abstractos

simultaneamente). Sujeitos com maior capacidade de planeamento poderão pontuar

significativamente mais alto no SS. A memória de trabalho (capacidade para reter

estímulos abstractos visuais para curtos períodos de tempo) é também importante, pois

realizar a prova sem olhar muitas vezes para o estímulo, implica uma realização mais

rápida e com maior eficácia.

Na literatura encontram-se relatos acerca dos efeitos de variáveis demográficas

no desempenho do SS, nomeadamente de escolaridade, idade e género. A escolaridade

parece ter um efeito no desempenho, variando entre adequado e o marginal (r= .58)

(Stroget et al., 2005). Em relação à idade, parecem existir efeitos, de um modo geral,

nos subtestes que medem a velocidade de processamento da informação, uma vez que

existem diferenças nesta capacidade com o avançar da idade (Heaton et al., 2003). E

ainda, diferenças de género, que parecem favorecer as mulheres na velocidade de

processamento (Strauss, Sherman & Spreen, 2006).

Num estudo em que se aplicou o SS como tarefa de controlo visuo-espacial

durante uma ressonância magnética funcional, a actividade cerebral foi identificada e

relacionada com o SS. A execução da prova associou-se com maior actividade nos

córtices bilaterais médios occipitais, occipito parietal, occipitotemporal, parietal e

dorsolateral prefrontal. Aumento da actividade no córtice dorsolateral prefrontal

esquerdo encontrava-se especialmente relacionada com a velocidade de processamento

mais lenta durante o desempenho do SS. Alguns trabalhos sugerem que o desempenho

no SS envolve regiões associadas com o processamento executivo e visual. Além disso,

um desempenho mais lento no SS foi também relacionado com um maior recrutamento

das regiões do hemisfério esquerdo associadas com as FE (Jins, 2205, 119).



Num estudo com 100 doentes foi estudada a capacidade do SS em prever o

comportamento de um indivíduo numa dada situação, revelando diferenças

estatisticamente significativas entre o desempenho de doentes com TCE (moderado a

grave), TCE ligeiro e controlos. Os autores concluíram que o teste tinha boa validade de

critério, mas que seriam necessárias outras medidas suplementares no contexto da

avaliação neuropsicológica (Donders, Zhu & Tulsky, 2001).

1.4.3 Stroop Test

O paradigma de Stroop é um dos mais antigos e usados para avaliar a

capacidade de atenção e de resposta inibitória (Macleod, 1991). Este teste, possui,

vários mecanismos psicológicos subjacentes, tais como: memória de trabalho;

velocidade de processamento da informação; activação semântica. O teste avalia

diferentes capacidades, mas uma avaliação neuropsicológica das FE adequada destas

unções requer mais tarefas de FE. Neuroanatomicamente o desempenho no teste activa

áreas do LF, nomeadamente, o córtex lateral pré-frontal e também o córtex cingulado

anterior (Spreen, 1998).

O Teste de Stroop é uma medida de controlo cognitivo que avalia a capacidade

do sujeito em manter um objectivo em mente e suprimir uma resposta familiar comum a

favor de uma menos familiar. Esta medida de atenção selectiva e flexibilidade cognitiva

foi desenvolvida originalmente por Stroop (1935), embora o paradigma data dos finais

do séc. XIX, por Cattel (Mitrushina et al, 2005). A versão inicial do teste de Stroop

consistia em três cartões brancos, cada um com dez linhas de cinco itens. O teste tem

quatro partes: 1) o sujeito lê nomes de cores impressas a preto; 2) o sujeito lê nomes de

cores impressas em tinta colorida, ignorando a cor da impressão; 3) o sujeito tem de

nomear a cor dos quadrados; 4) é dado o cartão usado na segunda parte, mas desta vez o

sujeito tem de nomear a cor em que as palavras estão impressas, ignorando o seu

conteúdo verbal. A parte com maior interesse é o comportamento do sujeito quando

deparado com palavras coloridas impressas em tinta colorida não coincidente. A

competência visual é importante no teste, e deve existir precaução na aplicação aos mais

velhos. Stroop relatou que as pessoas normais podem ler palavras de cores impressas



em tintas coloridas, tão rápido como quando as palavras são apresentadas a preto. No

entanto, o tempo para completar a tarefa aumenta significativamente, quando o sujeito

tem de nomear a cor da tinta, em vez de ler a palavra. Esta diminuição na velocidade de

nomeação de cores é conhecida como o “efeito de Stroop”. A terceira tarefa produz uma

grande interferência, pois o nome da cor dificulta o conteúdo verbal da cor da tinta. O

procedimento de Stroop parece medir uma função cognitiva altamente superior e

específica, isto é, a capacidade de alternar entre modos de resposta em conflito (Lezak,

1983).

Existem muitas versões do Stroop descritas na literatura (Comalli et al, 1962;

Comalli-Kaplan, versão descrita por Strickland et al, 1997; Mitrushina et al., 2005;

Dodrill, 1978; Golden, 2002; Graf et al., 1995; Trenerry et al., 1989). As versões

diferem no número de cartões usados, no uso de pontos coloridos ou cruzes coloridas,

no número de itens em cada cartão e no número de cores usadas. Uma das limitações

destas várias versões inclui a falta de dados normativos (Golden, 1978).

A versão do teste de Stroop traduzida e adaptada à população portuguesa e que

se pretende estudar neste trabalho é a de Golden (1978). Esta versão é muito usada e

consiste numa página com 100 palavras com nomes de cores (Vermelho, Verde, Azul),

impressas em tinta preta, uma página com 100 cruzes impressas a cores (vermelho,

verde e azul) e uma página cor-palavra, com 100 palavras com nomes de cores, mas em

que o nome da cor não corresponde à cor em que a palavra está escrita (cor e palavra

não coincidem, isto é, a palavra “verde” está escrita em azul). Primeiro, o sujeito deve

ler, coluna a coluna e o mais rápido possível, as palavras com o nome das cores, escritas

a preto, depois nomeia a cor da tinta em que as cruzes estão feitas e só depois é que vai

nomear a cor em que as palavras estão escritas. Cada uma destas três etapas deve ser

executada num tempo limite de 45 segundos. Na primeira tarefa (leitura de palavras) é

dito doente para ler de cima para baixo, coluna a coluna. Na segunda, são instruídos

para nomear a cor do item. Na terceira parte pede-se para, coluna a coluna, nomear a cor

da palavra, ignorando o seu conteúdo. Nas três tarefas é pedido para completar a prova

o mais rápido possível. Os erros são identificados pelo avaliador, dizendo ao sujeito

para corrigir o erro e continuar, sem interrupção do tempo. Após os 45 segundos, o

último item nomeado em cada tentativa é anotado, sem interromper o tempo. Os erros



não são contabilizados. O tempo, aproximadamente necessário para a aplicação total do

teste é de 5 minutos. A versão de Golden sugere três pontuações, em que cada uma

consiste no número de itens correctos em 45 segundos.

Em relação à interferência, esta é baseada na ideia de que o tempo para ler a

terceira parte é uma função aditiva do tempo para ler as palavras, mais o tempo para

nomear a cor. No entanto, a discussão acerca dos efeitos de Stroop na Neuropsicologia

têm andado em redor da inibição ou supressão. O tempo para ler a terceira parte reflecte

o tempo para suprimir a leitura de uma palavra, mais o tempo para nomear a cor.

Cattell (1886) referiu que ler nomes de cores leva menos tempo do que nomear

cores e que os mecanismos cognitivos envolvidos na leitura dos nomes das cores e na

nomeação das cores eram totalmente diferentes. Brown (1915), referiu que esta

diferença entre a leitura de palavras com nomes de cores e nomeação de cores se

mantinha, mesmo com a prática.

Stroop (1935), analisou o efeito de género no desempenho das três provas e

verificou que as mulheres tinham tempos de resposta mas rápidos. Mas embora as

mulheres tenham maior competência para nomear a cor (Striclkand et al., 1997; Stroop,

1935), as diferenças de género nem sempre estão presentes na interferência (Anstey et

al., 2000; Connor et al., 1988), ou então são mínimas (Lucas et al., 2005). Em 1966,

Jensen e Rohwer, descobriram, entre vários aspectos, que: a técnica é fiável; os tempos

para palavra, cor e cor-palavra são de magnitude crescente; o efeito mantém-se, mesmo

com a prática; existem efeitos da idade na literacia, mas não no género, na condição

palavra e na condição cor-palavra. O número de anos de escolaridade tem mostrado uma

correlação modesta (<0,30) com o efeito de Stroop, na prova da interferência, nos

adultos (Anstey et al, 2000; Steinberg et al., 2005).

Recentemente, numa compilação de seis bases de dados, com uma amostra de

440 adultos, a idade mostrou uma grande variabilidade na pontuação da interferência

(r2= .79) (Mitrushina et al., 2005). Nos adultos, o envelhecimento parece ligado a uma

diminuição na nomeação da cor e a um aumento do efeito de Stroop na interferência.

Nos afro-americanos, Moering et al. (2004), observaram que a literacia tem um efeito

superior nas pontuações do Stroop, mesmo tendo a escolaridade em conta. Também nos



bilingues o desempenho tende a ser mais lento (Rosseli et al, 2002). Embora as

correlações com o número de anos de escolaridade diminuam, à medida que a

complexidade da tarefa aumenta, as correlações com a inteligência aumentam através

destas condições (Steinberg et al, 2005). No geral, quanto maior a inteligência (fluida),

menor a interferência (Shilling et al, 2002).

No que se refere à validade e às correlações entre o teste, estas tendem a ser

moderadas/elevadas na versão de Golden (Chafetz & Matthew, 2004), sugerindo que

envolvem capacidades semelhantes, embora não totalmente idênticas. Nas correlações

com outros testes, a maior parte da interferência correlaciona-se bem com outras

medidas de atenção (Weinstein et al., 1999).

A memória de trabalho contribui para a interferência no Stroop. Kane e Engle

(2003) relatam que as diferenças individuais na memória de trabalho predizem o

desempenho na tarefa de Stroop. A interferência pode reflectir uma incapacidade em

manter o objectivo da tarefa, ou seja, ignorar o que está escrito e nomear a cor em que

está escrito. Outras funções também são importantes, tais como a capacidade conceptual

e velocidade de processamento (Anstey et al, 2002). Estes autores ainda descobriram

que em adultos saudáveis a interferência no Stroop assenta no mesmo factor que a

inteligência fluida, como acontece nas matrizes progressivas de Raven. Do mesmo

modo, Graff e colegas (1995), relatam que nos sujeitos mais velhos saudáveis a

interferência do Stroop assenta no mesmo factor que muitos subtestes da WAIS, os

quais medem a capacidade de processamento e conceptual. Por exemplo, em indivíduos

mais velhos, 85 % da variação relacionada com a idade na condição incongruente do

Stroop, deve-se sobretudo à velocidade de processamento (Salthouse & Meinz, 1995).

Em amostras clínicas, a interferência do Stroop assenta em factores que parecem

representar velocidade de processamento (Trail A e FAS), mais que em FE medidas por

testes como o Wisconsin e o Trail B (Bondi et al., 2002).

A interferência também evoca o sistema semântico e talvez aspectos de

planeamento. Bondi e colaboradores (2002), notaram que em indivíduos normais, a

interferência implica um factor representando o conhecimento semântico (Vocabulário e

fluências) e atenção (Digit Span). Do mesmo modo, Hanes (1996), encontrou em



doentes com Esquizofrenia, Parkinson e Huntington, valores na prova de Stroop com

fortes relações com o desempenho numa tarefa de fluência semântica (r= .58).

Tem sido encontrado aumento na interferência numa variedade de grupos de

doentes com distúrbios executivos: Esquizofrenia (Hanes et al., 1996), DP, defeito de

memória relacionado com a idade (Hanninen et al., 1997). Também doentes que

sofreram TCE parecem mais lentos em todas as tarefas, mas não são consistentes na

interferência (Rios et al., 2004).

O aumento da interferência no Stroop também está relacionado com a demência

(Bondi et al., 2002). A disfunção nos processos inibitórios parece ocorrer cedo no

decurso da DA e a magnitude do efeito da interferência aumenta com o aumento da

gravidade da demência (Bondi et al, 2002). No entanto, as correlações entre o

desempenho no Stroop e a gravidade da demência tendem a ser moderadas (cerca

de.30), sugerindo que a tarefa é menos útil no estudo da progressão da doença e mais

útil na detecção. O aumento da interferência em “não dementes” com lacunas sub-

corticais, correlaciona-se com o aumento da hiperintensidade de sinal na substância

branca (Kramer et al., 2002). Sendo esta região crítica para o desempenho no Stroop,

percebe-se assim que haja um aumento da interferência com a idade, uma vez que é

provável que exista uma diminuição do controlo inibitório. Mas, estudos de

envelhecimento e interferência no Stroop mostram-se contraditórios. Graaf e

colaboradores (1995), não encontraram efeitos relacionados com a idade, num grupo

com idades superiores a 65 anos. Uttl e Graaf (1997), num grupo de sujeitos com idades

compreendidas entre os 12 e os 83, encontraram uma pequena influência da idade na

condição incongruente do Stroop e correlação entre a idade e o declínio na velocidade

de processamento. Delis (2001), também encontrou um maior número de erros

associado ao aumento da idade, dizendo que a diminuição no Stroop está, assim,

relacionada com processos cognitivos. Shilling e colaboradores (2002) sugeriram que

declínios relacionados com a idade na inteligência fluida podem ser suficientes para

explicar alterações na prova de Stroop. Também se verificarm declínios no desempenho

no teste de Stroop têm sido documentados em doentes com depressão (Nathan et al.,

2001).



No que se refere à validade diagnóstica do teste e às suas aplicações na

neuropsicologia, Nehemkis e Lewinsohn (1972) foram os primeiros a testar o efeito de

Stroop em sujeitos com lesões cerebrais, encontrando tempos mais elevados na

realização da tarefa incongruente do que na cor, nos dois grupos (controlo e lesão

cerebral no hemisfério esquerdo e direito). Estes autores demonstraram que o teste é um

instrumento com potencial, tanto para investigação como para a prática clínica na

Neuropsicologia. Perret (1974) estudou o desempenho de doentes com lesões frontais

laterais, temporais e posteriores. Estes doentes representam pior quando comparados

com outros doentes. Golden (1976), utilizando o teste Stroop classificou com sucesso

88,9% de doentes psiquiátricos e de sujeitos normais e 84,6% de doentes com lesão

cerebral.

Cicerone e Azulay (2002) num grupo de doentes com síndrome pós-

concussional e controlos, verificaram uma sensibilidade limitada, mas uma

especificidade elevada. O poder preditivo positivo da velocidade mostrou-se forte. As

pontuações de velocidade mostraram-se fiáveis.

Em relação às correlações neuroanatómicas, os estudos de neuroimagem e

electrofisiológicos mostram que a parte frontal do cérebro é a área de activação mais

consistente (Brown et al., 1999). Juntamente com estes dados, doentes com lesões

frontais focais tendem a mostrar aumento da interferência nas tarefas de Stroop (Stuss et

al., 2001). Recentemente, DeMakis (2004), na sua meta-análise, comparou doentes com

lesões no LF, com doentes com lesões nas áreas posteriores do cérebro e encontrou

diferenças significativas entre os grupos. No entanto, o uso do Stroop por si só, não é

suficiente para discriminar entre grupos frontais e não frontais. Isto, porque é incorrecto

discutir o funcionamento do LF como um conceito global. Investigadores (Brown et al.,

1999; Petersen, 2002), têm, identificado a contribuição de diferentes sub-regiões do LF.

Uma variedade de regiões frontais do cérebro têm sido apresentadas como críticas para

o controlo cognitivo na tarefa de Stroop, incluindo o córtex lateral pré-frontal e o córtex

cingulado anterior (Brown et al., 1999). De acordo com Petersen (2002), em exames de

imagem, verificou-se que, durante o desempenho no Stroop, são activadas a região

frontal, temporal inferior, córtex parietal e o núcleo caudado. Apesar do sistema frontal

ser crítico, a tarefa é mediada por um sistema mais amplo.



Existem alguns problemas metodológicos e de prática, pois apesar da utilidade

clínica, há muitas variações da técnica.



2. OBJECTIVOS

A presente investigação pretende:

1. Calcular os valores normativos dos testes: “Symbol Search” (Pesquisa de

Símbolos) e “Stroop Test” (Teste de Stroop) numa amostra saudável da

população portuguesa, com idade igual ou superior a 50 anos.

2. Analisar efeitos de género, idade e escolaridade no desempenho das provas.

3. Determinar a sensibilidade e especificidade dos testes numa amostra clínica.



3. MATERIAL E MÉTODOS

3.1 Tipo de Estudo

A presente investigação foi realizada no âmbito de um projecto de investigação

mais alargado, designado “Cognição e Envelhecimento: Dados Normativos numa

Amostra da População Portuguesa”, realizado pelo Laboratório de Estudos de

Linguagem. Este projecto foi concebido para obter dados normativos em testes

cognitivos numa amostra da população portuguesa com idade igual ou superior a 50

anos e estudar o efeito do género, idade, escolaridade e presença de sintomatologia

depressiva no desempenho cognitivo.

Trata-se de um estudo prospectivo, observacional e transversal.

A amostra é constituída por dois grupos: um grupo de controlo e um grupo

clínico.

3.2 Grupo de Controlo

O grupo de controlo é constituído por participantes saudáveis, de ambos os

sexos. Os participantes foram recrutados pelos respectivos médicos de família, em

Centros de Saúde da Região Metropolitana de Lisboa, nomeadamente nos Centros de

Saúde de Alcântara, Sete Rios, Benfica, Alvalade, Barreiro, Lavradio, Moita e Oeiras.

De forma a assegurar a boa representatividade dos vários níveis etários e

educacionais, foi constituída uma grelha com quatro grupos de idade e três grupos de

literacia, os quais se tentaram preencher de forma equilibrada. As divisões por idade e

escolaridade, basearam-se nas mesmas que as propostas para o MMSE (Morgado et al.,

2009).

Os grupos de escolaridade, têm como base a divisão de como se encontra

organizado o ensino Português: o primeiro grupo (0 a 2 anos de escolaridade) incluiria

os participantes que não fizeram a aprendizagem formal da leitura e escrita ou que

tiveram uma exposição mínima, sendo alguns capazes apenas de escrever o nome; o



segundo grupo (3 a 6 anos) incluiria os participantes que completaram parte do primeiro

ou o segundo ciclo escolar e que lêem e escrevem; e o terceiro grupo (7 a 17 anos)

incluiria os participantes que apresentam a leitura e escrita bem automatizadas, tendo

completado os seus estudos para além do terceiro ciclo do ensino escolar, ensino

secundário ou a licenciatura.

3.2.1 Critérios de inclusão:

- Idade igual ou superior a cinquenta anos;

- Disponibilidade para participar;

- Possuir o Português como língua materna.

3.2.2 Critérios de exclusão:

- MMSE abaixo dos valores considerados normais para a escolaridade

(Guerreiro et al., 1994);

- História de lesão do Sistema Nervoso Central, tal como Acidente Vascular

Cerebral, Epilepsia, Traumatismo Crânio – Encefálico;

- Atraso geral do desenvolvimento cognitivo (Deficiência Mental);

- Demência;

- Perturbações psiquiátricas (Depressão Major/Esquizofrenia);

- Doença médica grave, história de neoplasia grave ou Síndrome de Imuno-

Deficiência Adquirida (HIV/SIDA);

- Hábitos aditivos (Toxicodependência/Alcoolismo).



3.2.3 Instrumentos

O protocolo de avaliação criado para o Projecto “Cognição e Envelhecimento:

Dados Normativos numa Amostra da População Portuguesa” é composto por uma

bateria vasta de testes neuropsicológicos, seleccionados mediante os domínios

cognitivos que se pretendiam estudar, nomeadamente as funções executivas, a memória,

entre outras. Os testes foram seleccionados por serem instrumentos amplamente

utilizados em estudos internacionais, por terem utilidade em termos de rastreio e/ou de

diagnóstico, mas não se encontravam aferidos para a população portuguesa idosa. Além

disso, foram incluídas medidas de funcionamento cognitivo, tais como escalas de

autonomia. Incluiu-se ainda um teste com boa sensibilidade e especificidade no rastreio

da demência, uma escala de depressão e outra escala de queixas de memória. De todos

os testes aplicados foram seleccionados e analisados para este trabalho os seguintes:

Symbol Search da Escala de Inteligência de Wechsler para Adultos – Terceira Edição

(WAIS – III; Wechsler, 1997), o Teste de Stroop (Stroop, 1935), a Escala de Queixas

Subjectivas de Memória (QSM; Schmand, Jonker, Hooijer & Lindeboom, 1996;

traduzido por Ginó, Guerreiro & Garcia, 2001), a Escala de Depressão Geriátrica de 15

items (GDS; Yesavage, Brink, Rose, Lum, Huang, Adey et al., 1983) e uma escala de

avaliação da autonomia funcional (Botelho, 2000). O Mini Mental State Examination

(MMSE) (Folstein, Folstein & McHugh, 1975; Guerreiro et al., 1994) foi também usado

como teste de triagem.

Questionário de Dados Demográficos. Permite a recolha de informação relativa à idade,

género, nível de escolaridade, nível sócio - económico, estado marital, registo de

antecedentes mórbidos, em termos de factores de risco vascular e uso de fármacos.

Função Cognitiva Geral. (Guerreiro et al., 1994) Avaliada pelo MMSE, que é

constituído por um conjunto de testes breves, de aplicação rápida, para triagem de

alterações do estado mental. Este instrumento é constituído por 30 questões divididas

em seis domínios cognitivos: Orientação (dez questões), Retenção (três questões),

Atenção e Cálculo (cinco questões), Evocação (três questões), Linguagem (oito

questões) e Habilidade Construtiva (uma questão). O indivíduo responde às questões

que lhe são colocadas de acordo com as instruções do examinador. Cada resposta certa é



cotada com um ponto, podendo os valores totais variar entre zero e trinta,

correspondendo este último valor a ausência de alterações das funções cognitivas.

Pesquisa de Símbolos. (Subteste da WAIS – III, Wechsler, 1995). O “Symbol Search” é

um subteste complementar da WAIS-III que pretende avaliar a velocidade de

processamento. A prova é composta por 60 itens, e consiste em dois símbolos do lado

esquerdo da página e cinco à direita. O avaliado decide se um dos símbolos da esquerda

também aparece uma vez à direita. Tendo que completar o maior número de itens

possível durante um tempo limite de 120 segundos. Para o “Symbol Search” é preciso

apenas o manual, brochura de resposta, cronómetro e dois lápis sem borracha. Existem

itens de demonstração (explicação e demonstração da tarefa para os avaliados) e de

treino (requerem ao avaliado para que atenda a itens que não fazem parte da pontuação

do “Symbol Search”) e que não são cronometrados. O teste só se começa quando é

claramente percebida a tarefa. As regras principais são: não se prossegue antes da tarefa

ser percebida, leê-se as regras em voz alta, apontando-se os itens durante a explicação.

É considerado erro quando “Sim” e “Não” estão assinalados. Uma pontuação bruta é

obtida subtraindo o errado do correcto. Acaba após 120 segundos. Os itens que

estiverem em branco, não são incluídos.

Teste de Stroop. (Stroop, 1978) O Teste de Stroop é uma medida de controlo cognitivo

que avalia a capacidade do sujeito em manter um objectivo em mente e suprimir uma

resposta familiar comum a favor de uma menos familiar. A prova é constituída por três

partes: a) uma página com 100 palavras de cores (vermelho, verde, azul), impressas em

tinta preta; b) uma página com 100 cruzes impressas em vermelho, verde ou azul; c) e

uma página “cor-palavra” com 100 palavras da primeira página impressas nas cores da

segunda página (cor e palavra não coincidem). O sujeito olha para cada página e

percorre cada coluna, lendo palavras ou nomeando a cor da tinta o mais rápido que

conseguir, com um tempo limite de 45 segundos em cada tarefa. Na primeira parte

(leitura de palavras) é dito para ler de cima para baixo, coluna a coluna. Na segunda, é

instruído para nomear a cor dos itens. Na terceira parte pede-se para, coluna a coluna,

nomear a cor da palavra, ignorando o seu conteúdo. Nas três tarefas é pedido para

completar a prova o mais rápido possível. Os erros são identificados pelo avaliador,

dizendo ao sujeito para corrigir o erro e continuar. Após os 45 segundos, o último item



nomeado em cada “trial” é anotado. O tempo necessário, para completar a prova, é de

aproximadamente 5 minutos.

Sintomatologia Depressiva. Avaliada pela Escala de Depressão Geriátrica (GDS;

Yesavage, Brink, Rose, Lum, Huang, Adey et al., 1983), escala de auto-avaliação de

sintomas depressivos, embora em indivíduos de baixa escolaridade possa ser aplicada

pelo examinador. A versão breve, utilizada neste estudo, é constituída por 15 perguntas,

retiradas da versão completa constituída por 30 questões. Cada item da escala apresenta

uma cotação dicotómica: um ou zero. Pontuações totais inferiores a quatro são

consideradas “normais”, ao passo que acima deste valor são indicativas da presença de

sintomatologia depressiva de gravidade variável.

Queixas de Memória. É utilizado o Questionário de Queixas Subjectivas de Memória

(QSM; Schmand, Jonker, Hooijer, & Lindeboom, 1996), que avalia a percepção que o

sujeito tem acerca da sua memória. Este questionário é composto por dez questões

retiradas do Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly (CAMDEX).

A pontuação de cada item da escala varia de 0 (ausência de queixa) a 1, 2 ou 3 pontos,

conforme a gravidade da queixa, podendo somar um máximo de 21 pontos. Valores

superiores a 4 pontos são indicativos da presença de queixas de memória significativas.

Autonomia nas Actividades Instrumentais de Vida Diária. Avaliada pelo Questionário

de Autonomia Funcional (Botelho, 2000), o qual, avalia o funcionamento nos domínios

da Saúde Geral, Locomoção (se o sujeito precisa de ajuda para se deslocar na rua, em

casa ou para utilizar escadas) e Autonomia Instrumental (se precisa de ajuda para

utilizar o telefone, fazer compras, gerir o dinheiro, tomar os medicamentos, usar

transportes, preparar as refeições, fazer tarefas domésticas e lavar a roupa). A cada uma

destas dimensões e actividades é atribuída uma pontuação que pode variar de 0 – “Não

precisou de ajuda” a 3 – “Incapaz de realizar a actividade”, sendo que, para o domínio

da Locomoção e Autonomia Instrumental, a classificação deve reportar-se ao último

mês em que o sujeito realizou as referidas tarefas. No nosso estudo, considerámos

apenas a pontuação total obtida na Autonomia Instrumental, sabendo que quanto maior

a pontuação, menor é o grau de autonomia.



3.2.4 Procedimento

O protocolo de avaliação foi submetido a aprovação pela Comissão de Ética do

Hospital de Santa Maria/Faculdade de Medicina de Lisboa e pela Comissão Nacional de

Protecção de Dados. Os directores de todos os Centros de Saúde foram formalmente

contactados, pelo coordenador do projecto, tendo sido informados sobre os objectivos,

características e procedimentos envolvidos no projecto, no sentido de obter a sua

colaboração na realização do presente estudo. Todas as avaliações foram levadas a cabo

por psicólogos, com experiência na aplicação de testes neuropsicológicos.

A selecção dos utentes dos Centros de Saúde que pudessem participar foi

efectuada pelos respectivos médicos de família. Os utentes que preencheriam os

critérios de inclusão responderam a um questionário de saúde, o qual foi preenchido

pelo médico de família, tendo a avaliação neuropsicológica sido feita de seguida ou

marcada para outro dia, decorrendo no Centro de Saúde de origem.

A todos os participantes foi pedido um consentimento informado, por escrito,

garantindo sempre a confidencialidade dos dados fornecidos. Pediu-se a colaboração

para um estudo que pretendia conhecer melhor a população portuguesa, no sentido de

saber como é que esta desempenha determinadas tarefas cognitivas e, deste modo, obter

dados de pessoas saudáveis que permitam fazer o diagnóstico em pessoas doentes.

Realçou-se sempre que a participação consistiria em responder a algumas perguntas e

tarefas de papel e lápis, ou seja, testes que visam avaliar funções executivas, memória,

atenção, linguagem, entre outras funções cognitivas.

O protocolo foi aplicado individualmente, durante, cerca de 120 minutos, num

contexto de privacidade, silêncio e boa luminosidade.

Procedeu-se à avaliação das Funções Nervosas Superiores através da bateria de

testes. Preencheu-se, em primeiro lugar, o questionário de dados demográficos e o

MMSE, que serviu de critério de exclusão para a população – alvo, pois funcionou

como rastreio de deterioração cognitiva. Aos utentes que obtiveram resultados abaixo

do ponto de corte estabelecido para o seu nível de literacia, agradeceu-se a sua

colaboração, não tendo sido aplicados os restantes testes.



A pesquisa de símbolos foi um dos primeiros testes a ser aplicado. Depois de

avaliados por outras provas da bateria, os participantes fizeram o “Stroop Test”, e no

final da avaliação, preencheram, de forma autónoma, o QSM, a GDS, e o Questionário

de Autonomia Funcional.

A recolha dos dados relativos ao grupo de controlo, decorreu entre Novembro de

2006 e Julho de 2010. Tal como já foi referido, os dados foram recolhidos em dois

períodos distintos, nomeadamente num estudo piloto, iniciado em Junho de 2006, e no

definitivo, em Novembro do mesmo ano.

3.3 Grupo Clínico

Da amostra clínica fazem parte doentes com o diagnóstico de “Defeito Cognitivo

Ligeiro” que realizaram avaliação neuropsicológica no Laboratório de Estudos de

Linguagem, a pedido do neurologista.

Os doentes foram seleccionados através da entrevista clínica e avaliação

neuropsicológica, realizadas por profissionais experientes do Laboratório de Estudos de

Linguagem. O tipo de amostragem em que nos baseámos para recolher esta amostra foi

a não probabilística, utilizando-se um plano de amostragem por conveniência e

objectiva.

3.3.1 Critérios de Diagnóstico DCL (Petersen, 2004):

- Queixas de memória corroboradas por acompanhantes/ familiar;

- Defeito de memória de acordo com os valores de referência numa prova de

memória;

- Desempenho sem defeitos nos restantes domínios cognitivos;

- Desempenho normal nas actividades básicas e instrumentais de vida diária,

podendo existir alguma dificuldade em tarefas quotidianas complexas;



- Ausência de critérios para o diagnóstico de demência.

3.3.2 Instrumentos

Além do protocolo de avaliação criado para o Projecto “Cognição e

Envelhecimento: Dados Normativos numa Amostra da População Portuguesa” já

descrito anteriormente, este grupo de sujeitos foi submetido, numa primeira abordagem,

a entrevista com o doente e o cuidador, seguido da Bateria de Lisboa para avaliação de

demências (BLAD)

Bateria de Lisboa para Avaliação das Demências (BLAD; Garcia, 1984). Esta bateria é

constituída por 28 provas dirigidas à avaliação de nove capacidades cognitivas

diferentes, consideradas as mais importantes para o diagnóstico da demência: Atenção

(Corte de A´s), Memória (Digit Span, Memória lógica, Memória verbal com

interferência, pares de palavras), Orientação, Linguagem (Nomeação, Token test,

Repetição), Iniciativa (verbal, grafomotora, e motora), Praxias, Capacidade Construtiva

(cópia do cubo, desenho do relógio), Cálculo e Abstracção (provérbios, Matrizes

progressivas de Raven). Os diagnósticos neuropsicológicos finais que podem obter são:

normal, defeito focal (o qual pode ser exclusivamente de memória, linguagem ou outro)

ou demência (Guerreiro, 1998).

3.3.3 Procedimento

No que se refere ao grupo clínico, este foi recolhido no Laboratório de Estudos

de Linguagem, entre Janeiro de 2009 e Maio de 2010. Antes de se iniciar a recolha, foi

feito um pedido de autorização, por escrito, à Comissão de Ética do Hospital de Santa

Maria para a realização da mesma. Todos os doentes realizaram a avaliação

neuropsicológica formal numa sessão, sendo marcada uma nova sessão para se aplicar

exclusivamente o protocolo. No grupo clínico, o observador não foi sempre o mesmo, à

semelhança do que sucedeu para o grupo de controlo. A obtenção de um grupo clínico

prendeu-se com a necessidade de realização de cálculo da sensibilidade e especificidade



dos valores de corte que foram, posteriormente, obtidos, num estudo da validade

diagnóstica. Por conseguinte, o protocolo de avaliação dos doentes foi apenas

constituído por testes neuropsicológicos, excluindo-se, desta forma, a aplicação das

escalas de avaliação da sintomatologia depressiva, queixas de memória e autonomia.

3.4 Proposta de análise dos resultados

Uma vez terminada a recolha da amostra, procedeu-se à criação de uma base de

registo de todos os dados obtidos, quer para o grupo de controlo, quer para o grupo

clínico, e onde a confidencialidade foi salvaguardada através da atribuição de um

número a cada participante incluído no estudo. A análise dos resultados obtidos foi

efectuada através do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS),

versão 18.

Depois de observar os histogramas de frequências dos dados demográficos e

neuropsicológicos, constatámos que as distribuições são assimétricas à esquerda ou à

direita. Realizámos também o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov, que nos

indicou que nenhuma das variáveis segue distribuição normal (p < .001). No entanto,

optámos, por realizar procedimentos estatísticos paramétricos. A justificação desta

opção prende-se com a regra designada por Teorema do Limite Central, a qual postula

que, à medida que a dimensão das amostras aumenta (N > 30), a distribuição da média

amostral tende para uma distribuição normal, independentemente do tipo de distribuição

da variável em estudo (Maroco & Bispo, 2003; Maroco, 2007). Esta regra permitiu-nos,

assumir que a distribuição das médias na nossa amostra era satisfatoriamente

aproximada à normal, uma vez que a dimensão da nossa amostra é bastante elevada

(N=426).

De forma a avaliar a magnitude e a direcção da associação ou correlação

existente entre variáveis, recorremos ao cálculo do coeficiente de correlação.

Utilizámos o coeficiente de correlação de Pearson sempre que duas variáveis em estudo



são medidas numa escala pelo menos intervalar. Quando, pelo menos, uma das variáveis

em estudo é medida numa escala ordinal, optámos pelo coeficiente de correlação de

Spearman (Maroco & Bispo, 2003).

Para o estudo do efeito de determinadas variáveis independentes sobre o

desempenho nos testes, realizaram-se análises de regressão linear múltipla. Na

comparação de médias entre dois grupos foi utilizado o teste t-Student para amostras

independentes. As comparações entre mais do que dois grupos foram realizadas através

do teste ANOVA one-way, seguidas do teste Post-Hoc de comparações múltiplas de

Tukey HSD. Considerámos as diferenças estatisticamente significativas sempre que o

valor de p-value foi inferior a .05.

Nos subcapítulos que se seguem iremos, em primeiro lugar, analisar os

resultados obtidos no Teste de Stroop e no subteste Pesquisa de Símbolos.

Posteriormente, iremos estudar os efeitos das variáveis demográficas sobre o

desempenho nos testes, bem como das variáveis “sintomatologia depressiva” e “queixas

subjectivas de memória”. Finalmente, procederemos ao estudo da sensibilidade e

especificidade dos dois testes supracitados, para a avaliação de declínio das funções

executivas num grupo clínico.



4. RESULTADOS

4.1 Caracterização do Grupo de Controlo

O nosso grupo de controlo é constituído por 426 indivíduos, dos quais 270 são

do sexo feminino (63%) e 156 do sexo masculino (37%).

Os participantes possuíam idades compreendidas entre os 50 e 95 anos

(65,8+8,7), com a seguinte distribuição por faixa etária: 50-59 (24,6%), 60-69 (42,3%),

70-79 (25,4%) e acima dos 80 (7,7%).

Em média, os participantes tinham 7,2 anos de escolaridade (DP + 4.3), variando

entre os 0 e 17. A maioria dos indivíduos possui três a seis anos de escolaridade

(48,8%), 46,2% têm mais de sete anos, e os restantes 4,9% têm entre zero e dois anos de

escolaridade.

Tabela 1. Distribuições de sujeitos por Grupos de Idade e Escolaridade

Grupo Idade

50-59 60-69 70-79 >80

♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂

N N N N N N N N

Grupo

Escolaridade

0-2 1 0 8 0 9 0 3 0

3-6 33 9 49 37 38 24 11 7

≥7 46 16 47 39 20 17 5 7

Antes de iniciarmos a análise do efeito da idade e da escolaridade no

desempenho das provas, medimos a intensidade da relação entre as duas variáveis, pois

desse resultado irá depender a obtenção, posterior, de valores normativos. Para tal,

utilizámos o coeficiente de correlação de Pearson, verificando-se uma correlação de

fraca magnitude, negativa e significativa entre as variáveis idade e escolaridade (r = -

,198; p = ,000).



Procurámos, ainda, perceber se existiam diferenças estatisticamente

significativas entre as médias de idade e escolaridade de acordo com o sexo. Para tal,

recorreu-se ao teste t-Student para amostras independentes, o qual revelou que existem

diferenças estatisticamente significativas entre homens e mulheres em relação à idade

(t(424) = -2,565; p = ,011), mas não para a escolaridade (t(424) = -1,425; p = ,155)

(Tabela 2).

Tabela 2. Comparação de Médias de Idade e Escolaridade entre os Sexos

Homens (N=156) Mulheres (N=270)

M DP M DP t p

Idade 67,16 8,51 64,93 8,73 -2,565 ,011

Escolaridade 7,60 4,09 6,98 4,47 -1,425 ,155

4.2 Análise descritiva dos resultados obtidos nos testes Pesquisa de Símbolos

e Teste de Stroop

Na Tabela 3, encontram-se as médias e desvios-padrão das provas aplicadas ao

grupo de controlo. Realizou-se também o teste Kolmogorov-Smirnof, com correcção de

Lilliefors, de modo a estudar a normalidade das distribuições nos quatro subtestes,

verificando-se que só a prova Stroop Leitura tem distribuição normal (K-S = ,039; p =

n.s.). Podemos observar na tabela a existência de missing values, cuja presença pode ser

justificada pela existência, na nossa amostra, de alguns sujeitos analfabetos e outros

daltónicos.



Tabela 3. Distribuição das pontuações do Symbol Search e do Stroop Test no Grupo

Controlo

N Missing

Values Mínimo Máximo Média D.P. K-S p

Symbol Search 422 4 3 47 18,06 7,67 ,068 ,000

Stroop Leitura 412 14 20 124 73,77 18,22 ,039 ,153

Stroop Cores 409 17 12 105 51,74 12,78 ,046 ,041

Stroop

Interferência 408 18 5 59 25,72 9,35 ,058 ,002

Nota. K-S: Teste de Normalidade Kolmogorov-Smirnof

4.3 Análise Psicométrica das Provas

Uma vez que o teste “Stroop” é constituído por três subtestes (prova de leitura,

prova de nomeação de cores e prova de interferência), fomos correlacionar as

pontuações obtidas em cada um dos índices do “Stroop” entre si (Tabela 4). Verificou-

se uma correlação estatisticamente significativa e positiva entre as medidas (p < ,000).

As correlações são de magnitude moderada, sendo a maior entre a prova da cor e da

interferência (r = ,668; p = ,000).

Tabela 4. Correlação de Pearson entre as provas do Stroop

Stroop Leitura Stroop Cores Stroop Interferência

Stroop Leitura 1,000 ,640** ,464**

Stroop Cores 1,000 ,668**

Stroop Interferência 1,000

**. Correlação Significativa para α = .01 (2-tailed).

*. Correlação Significativa para α = .05 (2-tailed).



Como o “Stroop” é constituído por três subtestes, calculámos o coeficiente de

consistência interna do teste. Estes três índices permitiram obter um α de Cronbach de

,773, revelando uma boa consistência interna do teste. Uma vez que só analisámos a

nota total da prova, não foi possível calcular o α de Cronbach para o Symbol Search.

Procurámos correlacionar as pontuações obtidas nos três índices do Stroop com

o Symbol Search, no sentido de perceber se existe ou não uma boa correlação entre

ambos, partindo da hipótese de que sendo testes que avaliam o mesmo tipo de construto

(funções executivas), existirá algum grau de associação entre eles. Assim, realizámos

uma correlação de Pearson entre os três índices do teste de Stroop e o total do Symbol

Search (Tabela 5). Os três índices do Stroop tiveram uma correlação significativa,

moderada e positiva com o resultado do Symbol Search. A maior magnitude de

correlação verificou-se entre o Symbol Search e a prova de cores do Stroop (r = ,624; p

= .000).

Tabela 5. Correlação de Pearson entre o Symbol Search e o Stroop Test

Symbol Search

P R

Stroop Leitura ,000 ,546**

Stroop Cores ,000 ,624**

Stroop Interferência ,000 ,618**

**. Correlação significativa para α = .01 (2-tailed).

*. Correlação significativa para α = .05 (2-tailed).



4.4 Influência das Variáveis Demográficas na Pontuação dos Testes

Começámos por realizar uma regressão linear múltipla, para cada uma das

provas, a qual teve por base as notas totais das mesmas (variáveis dependentes) e onde

incluímos como variáveis independentes (ou preditivas) o género, a idade e a

escolaridade.

Tabela 6. Efeito das variáveis género, idade e escolaridade no desempenho das provas

V. D.

V. I.

Género Idade Escolaridade

Β t P β t p β t p

Symbol

Search 1,142 1,851 ,065 -,323 -9,656 ,000 ,800 11,757 ,000

Stroop

Leitura 3,285 1,968 ,050 -,424 -4,713 ,000 1,815 9,673 ,000

Stroop Cores -1,854 -1,541 ,124 -,427 -6,487 ,000 ,981 7,272 ,000

Stroop

Interferência -,615 -,727 ,468 -,409 -8,851 ,000 ,702 7,414 ,000

V. D. – Variáveis Dependentes

V. I. – Variáveis Independentes

De facto, verificámos que a variável idade contribuiu, de forma significativa,

para a predição de todas as pontuações (p < ,05). A relação do desempenho nas provas

com a idade é de sentido negativo, isto é, os resultados tendem a diminuir com o

aumento da idade (Tabela 6).

No que diz respeito à escolaridade, esta contribuiu, igualmente, de forma

significativa para a predição das pontuações nos testes (p < ,05). A relação das



pontuações nas provas com a escolaridade é de sentido positivo, isto é, os resultados

tendem a diminuir com a diminuição do número de anos de escolaridade (Tabela 6).

4.4.1 Idade e Escolaridade

Por termos encontrado um efeito significativo da idade e da escolaridade, fomos

verificar em que testes existe correlação com estas duas variáveis (Tabela 7). Verificou-

se a existência de uma correlação significativa negativa entre a idade e as pontuações

em todas as provas sem excepção, indicando que quanto maior a idade pior o

desempenho nas mesmas, sendo a correlação mais forte com o Symbol Search (r = -

,442). Relativamente à escolaridade, esta revelou também correlações estatisticamente

significativas com as pontuações em todas as provas (p < ,05), sendo a magnitude,

novamente, mais forte com o Symbol Search (r = ,541). A relação das provas com esta

variável é de sentido positivo, isto é, à medida que a escolaridade diminui existe

tendência para que as notas nos testes também diminuam. As correlações tendem a ser

mais fortes com a escolaridade do que com a idade.

Tabela 7. Correlação de pearson entre a idade e a escolaridade e as provas

Idade Escolaridade

p r P r

Symbol Search ,000 -,442** ,000 ,541**

Stroop Leitura ,000 -,267** ,000 ,481**

Stroop Cor ,000 -,350** ,000 ,391**

Stroop Interferência ,000 -,433** ,000 ,401**





Sabendo que existe uma correlação entre as variáveis idade e escolaridade e que

estas são relevantes para o desempenho dos sujeitos nos testes, houve necessidade de

dividir os grupos de forma semelhante, de forma a obter valores normativos.

Efectivamente, um dos procedimentos para a recolha de dados, foi o de criar grupos de

idade e escolaridade, como forma de garantir uma amostragem estratificada e que

abrangesse o maior número possível de sujeitos.

Relativamente à idade, os sujeitos foram agrupados por décadas, da quinta à

oitava: 50 - 59, 60 - 69, 70 - 79 e ≥ 80 anos. Para avaliar se existiam diferenças

estatisticamente significativas nos resultados, entre estes vários grupos de idade,

procedeu-se a uma análise das pontuações dos sujeitos em cada um dos testes,

recorrendo-se à ANOVA one-way, seguida do teste post-hoc de Tukey HSD como

descrito em Maroco (2007).

A análise de variância (ANOVA one-way) mostrou existirem diferenças

significativas, entre os quatro grupos de idade considerados, em todas provas (p < .05).

Através de uma análise post-hoc de comparações múltiplas de Tukey HSD, verificou-se

que os quatro grupos de idade apresentavam diferenças estatisticamente significativas

em vários pares de comparações (Ver Tabela 8). As comparações que não revelaram

diferenças significativas foram entre os grupos 50-59 e 60-69 e os grupos 60-69 e 70-79

anos de idade (p=,777) na prova de leitura do Stroop (p=,062), entre os grupos dos 60-

69 e 70-79 na prova das cores do Stroop (p=,175) e, por fim, entre o grupo 70-79 e o

grupo ≥80 na prova de interferência do Stroop (p=,085).



Tabela 8. Comparação de médias entre os grupos de idade para as provas

50-59

(N=105)

60-69

(N=173)

70-79

(N=100) ≥ 80 (N=30)

M D.P. M D.P. M D.P. M D.P. p Post-Hoc*

Symbol

Search 22,46 8,204 18,64 7,012 15,77 5,660 11,47 5,097 ,000

50-59>60-

69>70-

79>≥80

Stroop

Leitura 70,74 17,450 74,20 16,906 72,20 18,340 60,00 17,319 ,000

50-59>70-79

50-59>≥80 60-69>≥80 70-79>≥80

Stroop Cor 57,32 12,222 52,20 12,419 48,89 10,796 40,37 10,867 ,000

50-59>60-69

50-59>70-79

50-59>≥80 60-69>≥80 70-79≥80

Stroop

Interferência 30,62 10,019 26,44 8,121 21,78 8,163 17,57 1,114 ,000

50-59>60-69

50-59>70-79

50-59>≥80 60-69>70-

79 60-69>≥80

*. Comparações estatisticamente significativas (α = .05)

~

Figura 1. Desempenho dos grupos de idade nas provas



Já no que diz respeito aos grupos de escolaridade, foram constituídos três

grupos: dos 0 aos 2, 3 a 6 e mais de 7 anos de escolaridade.

Através da análise de variância (ANOVA one-way), verificou-se existirem

diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de escolaridade considerados

(p < ,01; ,05). A análise de comparações múltiplas de Tukey HSD permitiu verificar que

os três grupos de escolaridade diferiam estatística e significativamente em alguns pares

de comparações (Tabela 9). Desta forma, verificamos não existirem diferenças

estatisticamente significativas apenas entre o grupo dos 0-2 e 3-6 na pontuação da

interferência do Stroop.

Tabela 9. Comparação de médias entre os grupos de escolaridade para as provas

0-2 (N=9) 3-6 (N=207) ≥7 (N=195)

Média D.P. Média D.P Média D.P. p Post-Hoc*

Symbol

Search 9,89 4,702 14,74 5,621 22,53 7,218 ,000

0-2 < 3-6 < ≥7

Stroop Leitura 44,00 14,500 65,55 16,333 83,02 14,830 ,000 0-2 < 3-6 < ≥7

Stroop Cor 36,67 10,863 47,70 11,155 56,87 12,080 ,000 0-2 < 3-6 < ≥7

Stroop

Interferência 19,00 7,616 22,29 7,705 29,62 9,454 ,000 0-2 < ≥7

3-6 < ≥7

*. Comparações estatisticamente significativas (α = .05)



Figura 2. Desempenho dos grupos de escolaridade nas provas

4.4.2 Género

A variável género não contribuiu significativamente para a predição de nenhum

das pontuações nos testes analisados (p = n.s.) (Tabela 6). Através do teste t-Student

para amostras independentes, constatou-se que as pontuações do Symbol Search diferem

significativamente no que se refere ao género (t(420) = -2,019; p = ,044) assim como as

pontuações na prova do Stroop leitura (t(410) = -2,130; p = ,034), enquanto que não

existem diferenças entre os sexos no Stroop cores e interferência (p = n.s.) (Tabela 10).

As diferenças encontradas nos dois grupos revelaram que as mulheres apresentam um

melhor desempenho no Stroop Cores, ao passo que os homens possuem desempenhos

superiores na Pesquisa de símbolos e na leitura do Stroop, como se pode visualizar no

gráfico da Figura 7, em relação à prova da interferência os desempenhos mostram-se

semelhantes.



Tabela 10. Comparação de médias entre homens e mulheres para as provas

Homens Mulheres

Média D.P. Média D.P. t p

Symbol

Search 19,04 7,45 17,49 7,75 -2,019 ,044

Stroop Leitura 76,22 17,07 72,29 18,76 -2,130 ,034

Stroop Cores 50,81 13,57 52,31 12,27 1,151 ,250

Stroop

Interferência 25,35 10,05 25,95 8,92 ,625 ,532

Figura 7. Desempenho de homens e mulheres nas provas



4.5 Proposta de Organização dos Dados Normativos

Para a criação de tabelas de valores normativos, e porque ambas as variáveis

(idade e escolaridade) demográficas têm um papel importante nas pontuações dos testes,

encontrámos doze grupos distintos.

Consideramos, simplesmente, a idade e a escolaridade para a criação de tabelas

de dados normativos (Tabelas 11 e 12), tendo igualmente estabelecido, pontos de corte

para cada grupo de idade e escolaridade, subtraindo um desvio-padrão à média das

pontuações nos testes em cada um dos grupos. Este procedimento foi-nos,

posteriormente, útil para o estudo da sensibilidade e especificidade dos testes numa

amostra clínica.

Tabela 11. Dados Normativos e Pontos de Corte Stroop Leitura

Stroop Leitura

Grupo Idade

50-79 >80

N Média ± DP Cut-Off N Média ± DP Cut-Off

Grupo

Escolaridade

0-2 18 40,71 ± 13,40 27,31 3 55,50 ± 16,26 39,24

3-6 190 67,95 ± 15,47 52,48 18 49,83 ± 18,01 31,82

=>7 185 83,81 ± 15 68,81 12 70,92 ± 11,52 59,40



Valores Normativos

Symbol Search Stroop Cores Stroop Interferência

Grupos

Idade

Grupos

Escolaridade N Média ± DP Cut-Off Média ± DP Cut-Off Média ± DP Cut-Off

50-59

0-2 1 - - - - - -

3-6 42 16,76 ± 5,27 11,49 52,74 ± 12,87 39,87 25,17 ± 9,20 15,97

>=7 62 26,53 ± 7,34 19,19 60,68 ± 10,65 50,03 34,31 ± 8,94 25,37

60-69

0-2 8 10,14 ± 3,02 7,12 32,00 ± 6,08 25,92 17,00 ± 3,46 13,54

3-6 86 15,06 ± 5,78 9,28 48,03 ± 11,45 36,58 23,94 ± 6,84 17,10

>=7 86 22,29 ± 6,26 16,03 56,66 ± 12,21 44,45 29,27 ± 8,38 20,89

70-79

0-2 9 8,63 ± 5,04 3,59 41,33 ± 12,34 28,99 20,67 ± 10,07 10,60

3-6 62 14,19 ± 5,12 9,07 45,61 ± 8,37 37,24 19,13 ± 6,79 12,34

>=7 37 18,78 ± 5,36 13,42 55,08 ± 11,74 43,34 26,36 ± 8,35 18,01

>80

0-2 3 5,33 ± 2,08 3,25 34,00 ± 19,80 14,20 13,50 ± 3,54 9,96

3-6 18 10,18 ± 4,88 5,30 38,38 ± 10,52 27,86 18,06 ± 5,21 12,85

>=7 12 14,00 ± 4,22 10,00 44,08 ± 9,83 34,25 17,58 ± 7,53 10,05

Tabela 12. Dados Normativos e Pontos de Corte Symbol Search, Stroop Cores e Stroop Interferência



4.6 Influência da Sintomatologia Subjectiva

4.6.1 Efeito da Sintomatologia Depressiva nos Desempenhos

Na análise da GDS consideraram-se valores superiores a quatro (Yesavage et al.,

1985) como indicadores de presença de sintomatologia depressiva, e inferiores ou iguais

a este valor como ausência da mesma, dividindo-se assim a amostra em dois grupos.

O grupo sem sintomatologia depressiva (SSD) é constituído por 299

participantes, sendo que 171 eram mulheres (57,2%) e 128 eram homens (42,8%) com

uma média de idade de 65.40 (+8,2 anos) e com uma escolaridade média de 7,76 (+4,4

anos). O grupo com sintomatologia depressiva (CSD) é composto por 127 participantes,

sendo que 99 eram mulheres (78,9%) e 28 eram homens (22,0%) com 66,57 anos de

média de idade e um desvio padrão de 9,8 anos, e com uma escolaridade média de 5,92

anos (+3,8 anos).

Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre homens e

mulheres no que se refere à presença de sintomatologia de tipo depressivo, sendo que as

mulheres tendem a apresentar maior sintomatologia (χ2 (1) = 16,555; p = ,000).

Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, no

que diz respeito à escolaridade (t (270,699) = 4,296; p = ,000), na qual os participantes

do grupo SSD apresentam uma escolaridade média superior aos do grupo CSD.

Relativamente à idade, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas

entre os grupos (p = n.s.) (Tabela 13).

Tabela 13. Características demográficas dos grupos da escala GDS

CSD (N=127) SSD (N=299)

Média D. P. Média D. P. t p

Idade 66,57 9,83 65,40 8,17 -1,179 ,240

Escolaridade 5,92 3,85 7,76 4,42 4,296 ,000



Análise dos Efeitos da Sintomatologia Depressiva

No sentido de se perceber qual o efeito da presença de sintomatologia do tipo

depressivo (variável independente) nos testes, efectuou-se uma análise de regressão

linear tendo por base as provas (variáveis dependentes).

Verificou-se que a presença de sintomatologia do tipo depressivo tem efeito

estatisticamente significativo no Symbol Search (β = -,208; t = -2,266; p = ,024) e no

Stroop Interferência (β = -,342; t = -2,720; p = ,007), sendo que a relação entre as

variáveis é de sentido negativo, isto é, os resultados obtidos tendem a diminuir com o

aumento do número de sintomas depressivos (Tabela 14).

Tabela 14. Efeito da Sintomatologia Depressiva no Symbol Search e no Stroop Test

V. I.

V. D.

Symbol Search Stroop Interferência

Β t p β t p

Género 1,507 2,462 ,014 -,341 -,409 ,683

Idade -,320 -9,475 ,000 -,407 -8,788 ,000

Escolaridade ,791 11,515 ,000 ,696 7,334 ,000

GDS -,208 -2,266 ,024 -,342 -2,720 ,007


V.I. – Variáveis Independentes



A Tabela 15 mostra os valores médios e os desvios-padrão obtidos, pelos dois

grupos, no Symbol Search e no Stroop, bem como o resultado do teste t - Student para

amostras independentes.

Tabela 15. Diferenças entre os grupos da escala GDS no Symbol Search e no Stroop

Symbol

Search 15,49 7,40 19,13 7,54 4,546 ,000

Stroop

Leitura 68,58 19,00 75,90 17,49 3,760 ,000

Stroop

Cor 48,49 11,31 53,06 13,12 3,315 ,000

Stroop

Interferência 22,88 8,92 26,88 9,30 3,981 ,000

Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos

SSD e CSD no Symbol Search (t(420) = 4,546; p = ,000), Stroop leitura (t(410) = 3,760;

p = ,000), Stroop cores (t(407) = 3,315; p = ,000) e Stroop interferência (t(406) = 3,981;

p = ,000). Os resultados revelaram que o grupo SSD apresenta valores médios

superiores, ou seja, melhores desempenhos, nas provas, quando comparado com o grupo

CSD.

CSD SSD




Associação entre a GDS e o desempenho nas provas

Procurámos correlacionar as pontuações obtidas nos testes com a GDS, no

sentido de perceber se existe ou não uma correlação entre os mesmos. Todas as medidas

se correlacionaram significativamente e de forma negativa. No entanto, estas

correlações não chegam a ser moderadas (Tabela 16).

Tabela 16. Correlação de Pearson entre a GDS e as provas

GDS

P R

Symbol Search ,000 -,222**

Stroop Leitura ,000 -,222**

Stroop Cores ,000 -,176**

Stroop Interferência ,000 -,187**



4.6.2 Associação entre as Queixas Subjectivas de Memória e o Desempenho em

Prova

Na análise do QSM, consideraram-se valores superiores a três (Ginó et al., 2001)

como indicadores de presença de queixas de memória, e inferiores ou iguais a este valor

como ausência das mesmas, dividindo-se, por conseguinte, a amostra em dois grupos.

O grupo sem queixas (SQ) é constituído por 127 participantes, com uma idade

média de 65,76 anos (DP=+8,83anos) e com uma escolaridade média de 6,99 anos

(DP=+4,07 anos). O grupo com queixas mnésicas (CQ) é composto por 299

participantes, com uma média de idade de 65,74 anos (DP=+8,66 anos) e com uma

escolaridade média de 7,30 anos (DP=+4,45 anos).



Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre homens e

mulheres no que se refere à presença de queixas subjectivas de memória, sendo que as

mulheres tendem a apresentar mais queixas (χ2 (1) = 22,328; p = ,000).

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos

no que diz respeito à idade ou à escolaridade (p = n.s.) (Tabela 17).

Tabela 17. Características demográficas dos grupos do QSM

Estudo das Diferenças entre os Grupos com e sem Queixas nas Provas

A Tabela 18 apresenta os valores médios e de desvio-padrão obtidos pelos dois

grupos nas provas Symbol Search e Stroop, bem como o resultado do teste t-Student

para amostras independentes.

Tabela 18. Diferenças entre os grupos da escala QSM no Symbol Search e no Stroop

Test

CQ (N=299) SQ(N=127)


Idade 65,74 8,66 65,76 8,83 ,027 ,979

Escolaridade 7,30 4,45 6,99 4,07 -,672 ,502

GDS 3,97 3,45 2,00 2,22 -7,019 ,000

CQ SQ


Symbol Search 17,45 7,49 19,52 7,93 2,553 ,011

Stroop Leitura 73,09 18,03 75,36 18,65 1,156 ,248

Stroop Cor 51,42 12,97 52,50 12,35 ,782 ,434

Stroop Interferência 25,11 9,29 27,14 9,38 2,019 ,044



No Symbol Search, foram obtidas diferenças estatisticamente significativas entre

os grupos (t(420) = 2,553; p = ,011) assim como no Stroop Interferência (t(406) =

2,019; p = ,044). Não foram, todavia, encontradas diferenças significativas entre os

grupos no Stroop leitura e Stroop cores. Os resultados revelaram que o grupo QSM - SQ

apresenta valores médios superiores nas provas, quando comparado com o grupo QSM -

CQ, isto é, o primeiro grupo obteve melhores resultados no desempenho deste teste do

que o segundo grupo.

Análise dos Efeitos sobre as Queixas Subjectivas de Memória

No sentido de se perceber qual o efeito do género, da sintomatologia depressiva

e do desempenho nas provas Symbol Search e Stroop Interferência (variáveis

independentes) na presença de queixas de memória (variável dependente), efectuou-se

uma análise de regressão linear.

Verificou-se que a variável género e a sintomatologia depressiva têm efeito

estatisticamente significativo nas queixas subjectivas de memória (β = -1,326; t = -

3,952; p = ,000; β = ,420; t = -8,207; p = ,000; respectivamente) (Tabela 19).

Tabela 19. Análise do efeito das queixas de memória no Symbol Search e no Stroop

V. I.

V. D.

Queixas Subjectivas de Memória

β T P

Género -1,326 -3,952 ,000

GDS ,420 8,207 ,000

Symbol Search -,040 -1,500 ,134

Stroop Interferência ,005 ,217 ,828


V. I. – Variáveis Independentes



Associação entre o QSM e o desempenho nas provas

Procurámos correlacionar as pontuações obtidas nos testes com o QSM, no sentido de

perceber se existe ou não uma correlação entre os mesmos. Todas as medidas se

correlacionaram significativamente e de forma negativa. No entanto, estas correlações não

chegam a ser moderadas (Tabela 20).

Tabela 20. Correlação de Pearson entre o QSM e as provas

QSM

P R

Symbol Search ,000 -,173**

Stroop Leitura ,035 -,104*

Stroop Cores ,046 -,099*

Stroop Interferência ,034 -,105*



Associação entre os itens do QSM e o Symbol Search e o Stroop

Prosseguimos com a correlação entre as dez questões do QSM (Ver Anexo D) e o

Symbol Search e o Stroop, de modo a analisar quais os itens mais sensíveis aos testes (Ver

Anexo E, Tabela 21). Não se verificaram correlações estatisticamente significativas entre o

QSM1, QSM2, QSM3 e QSM10 nas provas (p = n.s.). No QSM6 verifica-se apenas, uma

correlação com o Symbol Search (r = -,117; p = ,016) e o Stroop cores e (r = -,097; p = ,049),

e no QSM7 com o Symbol Search (r = -,112; p = ,021) e o Stroop interferência (r = -,108; p

= ,029). No QSM4 existem correlações com o Symbol Search (r = -,137; p = ,005), Stroop

Leitura (r = -,108; p = ,020) e o Stroop cores (r = -,117; p = ,018) , enquanto que o QSM8 se

correlaciona com o Symbol Search (r = -,149; p = ,002), o Stroop cores (r = -,148; p = ,033) e

o Stroop interferência (r = -,170; p = ,001). Por fim, verifica-se que o QSM 5 e QSM9 se



correlacionam com todas as provas (p < ,05) (Ver Anexo E, Tabela 25) . Apesar das

associações, todas são extremamente fracas e de sentido negativo, ou seja, pontuações mais

elevadas no QSM associam-se a um pior desempenho no Symbol Search e no Stroop.

Associação entre a Presença de Queixas Subjectivas de Memória e a Sintomatologia

Depressiva

Procurando perceber se os participantes com mais queixas subjectivas de memória

eram aqueles que apresentavam maior número de sintomas depressivos, correlacionámos as

pontuações obtidas nas escalas GDS e QSM. Verificámos que existe uma associação

estatisticamente significativa, moderada e positiva (r = ,444; p = ,000) entre as pontuação das

duas escalas, indicando que quanto maior a sintomatologia depressiva, maior o número de

queixas mnésicas.

Seguidamente, comparamos os grupos com e sem queixas, para averiguar a existência

de diferenças significativas no número de sintomas depressivos, em cada grupo. O teste t -

Student para amostras independentes, tal como esperávamos, revelou que existem diferenças

estatisticamente significativas ente os dois grupos (t(358,817) = -7,019; p = ,000), em que o

grupo com queixas apresentava maior número de sintomas depressivos (Figura 8).

Tabela 22. Diferenças entre os grupos com e sem queixas de memória na escala GDS

CQ (N=299)

SQ

(N=127)

Média D. P. Média D. P. T P

GDS 3,97 3,45 2,00 2,22 -7,019 ,000



Figura 8. Sintomatologia depressiva nos grupos com e sem queixas de memória

4.6.3 Análise Factorial QSM

Realizámos uma análise factorial exploratória, com extracção de componentes

principais, usando uma rotação varimax no conjunto das pontuações de todas as

questões de do QSM. De acordo com a regra do eigenvalue (valor próprio) superior a 1

e com o Scree-Plot (Ver Anexo E, Figura 9), a estrutura relacional das pontuações

retiradas do questionário é explicada por cinco factores latentes, cuja interpretação é

tentativa. Tendo-se observado um KMO = ,853, considerado como boa adequabilidade,

procedeu-se à análise factorial exploratória.

Na Tabela 27 (Ver Anexo E, Tabela 23), resumem-se os pesos factoriais de cada

item, em cada um dos cinco factores, os seus eigenvalues, a comunalidade de cada item

e a percentagem de variância explicada por cada factor. Os pesos factoriais mais

elevados (superiores a ,40), em cada factor, encontram-se a negrito.

O primeiro factor explica 32,9% da variância total e apresenta pesos factoriais

elevados, nomeadamente, na questão 1 (“Tem queixas acerca da sua memória?”), 3

(“Esquece com frequência nomes de pessoas da família ou de amigos?”), 4 (“Esquece-



se frequentemente onde põe as coisas?”), 6 (“A conversar costuma ter dificuldades em

encontrar as palavras?”) e 10 (“Tem tido dificuldades em concentrar-se?”), tendo sido

designado por Factor de Memória/Concentração. O segundo factor, explicando 10,5%

da variância, apresenta o peso factorial elevado na questão 2 (“Já lhe disseram que o

acham esquecido?”), tendo sido designado por Factor de Percepção Externa da

Memória. O terceiro factor explica cerca de 10.1% da variância total e é composto pelo

peso factorial da questão 8 (“Acha que anda a pensar mais devagar do que antes?”) e 9

(“Sente por vezes que as suas ideias ficam confusas (baralhadas)?”), tendo sido

designado por Factor de Funções Executivas. O quarto factor, explica 8,7% da

variância e é composto pelo peso factorial elevado da questão 5 (“Costuma tomar

apontamentos para não se esquecer das coisas?”), tendo sido designado por Factor de

Regulação do Comportamento. Por fim, o quinto factor, explicando 8,1% da variância

total, é pautado pelo peso factorial da questão 7 (“Já alguma vez se perdeu perto de sua

casa?”), tendo sido designado por Factor de Orientação. No global, os cinco factores

explicam 73,3% da variância total.



4.7 Análise descritiva dos Erros nas provas

Na Tabela 24, encontra-se a análise dos erros obtidos pelo grupo de controlo nos

testes.

Tabela 24. Distribuição dos Erros na Pesquisa de Símbolos e no Teste de Stroop no

Grupo de Controlo

N Mínimo Máximo Mediana K-Wi p K-We p

Symbol

Search 422 0 20 2,00 6,589 ,086 37,778 ,000

Stroop

Leitura 412 0 3 ,00 5,498 ,139 1,340 ,512

Stroop

Cores 409 0 5 ,00 11,183 ,011 10,605 ,005

Stroop

Interferência 408 0 7 ,00 23,419 ,000 16,199 ,000

Nota. K-Wi: Teste Kruskal Wallis idade

Nota. K-We: Teste Kruskal Wallis escolaridade

Podemos constatar que existem diferenças estatisticamente significativas entre

os quatro grupos de idade, no que se refere ao número de erros na prova das cores do

Stroop (X2(3)=11,183; p= ,011) e na interferência (X

2(3)=23,419; p= ,000). De acordo

com a comparação múltipla de médias, os mais velhos tendem a fazer

significativamente mais erros. Em relação à escolaridade, o número de erros no Symbol

Search (X2(2)=37,778; p= ,000), na prova das cores do Stroop (X

2(2)=10,605; p= ,005)

e na interferência (X2(2)=16,199; p= ,000 é significativamente inferior nos sujeitos mais

escolarizados.

Considerámos pertinente correlacionar os erros obtidos, em cada uma das

provas, entre si (Tabela 25). Verificaram-se correlações estatisticamente significativas e

positivas entre os erros do Stroop interferência e as restantes provas (p < ,000). As



correlações são de magnitude fraca a moderada, sendo a maior entre a prova da cor e da

interferência (r = ,405; p = ,000). Verificámos ainda, uma correlação entre o Stroop

leitura e o Stroop cores (r = ,341; p = ,000).

Tabela 25. Correlação de Spearman entre os Erros nas Provas

Symbol search Stroop Leitura Stroop Cores Stroop Interferência

Symbol search 1,000 ,038 ,070 ,172**

Stroop Leitura 1,000 ,341** ,293**

Stroop Cores 1,000 ,405**

Stroop Interferência 1,000

**. Correlação Significativa para α = .01 (2-tailed).

*. Correlação Significativa para α = .05 (2-tailed).

4.8 Sensibilidade e Especificidade Clínica

4.8.1 Caracterização do Grupo Clínico

O grupo clínico é constituído por 26 doentes, 17 do sexo feminino (65,4%) e

nove do sexo masculino (34,6%), com idade média de 72,9 anos (±8,4 anos), e

variabilidade entre os 50 e os 87 anos. Apresenta uma média de 6,2 anos (±4,2 anos), e

com variabilidade entre zero e 17 anos.

Da amostra clínica fazem parte 20 doentes com o diagnóstico de DCL (76,9%) e

seis doentes (23,1%) que realizaram avaliação neuropsicológica a pedido do

neurologista, por apresentarem queixas de dificuldades mnésicas, mas que revelaram

um exame normal.

Na Tabela 26, encontram-se as médias e os desvios-padrão das pontuações

obtidas pelo grupo de doentes (N=26) nos testes Symbol Search e Stroop.



Tabela 26. Médias e desvios-padrão dos grupos clínicos no Symbol Search e no Stroop

Para avaliar a Sensibilidade e Especificidade dos testes no rastreio da disfunção

cerebral, emparelhamos os grupos por idade e escolaridade. Categorizámos os

elementos desta amostra como “Sem Defeito” nos testes, sempre que a pontuação obtida

foi igual ou superior a um desvio-padrão, relativamente à média para o respectivo grupo

etário e de escolaridade, e “Com Defeito”, sempre que as pontuações obtidas nos dois

testes fossem inferiores ao mesmo ponto de corte.

4.8.2 Estudo da Sensibilidade e da Especificidade

Sensibilidade

Para estudar a sensibilidade utilizámos os dois grupos de sujeitos, o grupo de

DCL e o grupo de sujeitos com Exame Normal, assim foi-nos possível analisar a

capacidade que os testes, do presente trabalho, têm para separar os indivíduos sem

defeito cognitivo dos que apresentam compromisso da capacidade cognitiva. A

sensibilidade do teste refere-se assim, ao poder que este tem para identificar sujeitos

doentes. Valores de sensibilidade superiores a 80% são considerados bons.

DCL (N=20) Exame Normal (N=6)

M D.P. M D.P.

Symbol Search 11,06 4,58 14,33 7,82

Stroop Leitura 62,21 21,41 70,33 17,19

Stroop Cores 37,37 8,90 46,50 11,79

Stroop Interferência 17,37 6,34 21,17 10,07



Especificidade

Tal como fizemos para a sensibilidade, também utilizámos dois grupos de

sujeitos, grupo de DCL e grupo de sujeitos com Exame Normal. A especificidade do

teste refere-se ao poder que o teste tem para identificar sujeitos não doentes. Para a

especificidade consideram-se bons os valores superiores a 80%, que nem sempre são

conseguidos.

Seguidamente apresentam-se as tabelas relativas ao cálculo de Sensibilidade e

Especificidade dos testes (Tabelas 27 e 28).

Tabela 27. Cálculo da sensibilidade e da especificidade do Symbol Search

Sensibilidade 50,00%

Especificidade 50,00%

VPP 75,00%

VPN 25,00%

Tabela 28. Cálculo da sensibilidade e da especificidade do Stroop Interferência

Doente

Não

Doente Total

Teste Positivo 9 2 11

Teste Negativo 10 4 14

Total 19 6 25

Sensibilidade 47,37%

Especificidade 66,67%

VPP 81,82%

VPN 28,57%

Doente Não

Doente Total

Teste Positivo 9 3 10

Teste Negativo 9 3 14

Total 18 6 24



Analisando os valores de sensibilidade e especificidade calculados para cada

uma das variáveis do teste, verificamos que um desvio-padrão é a melhor medida para

detectar defeito no Symbol Search e no Stroop Test interferência, uma vez que

apresentam uma sensibilidade e especificidade que entre todas as restantes medidas, são

os mais concordantes e adequados.



5. DISCUSSÃO

A presente investigação teve como objectivo calcular os valores

normativos do Symbol Search e do Stroop Test numa amostra da população saudável,

portuguesa, com idade igual ou superior a 50 anos e, ainda, analisar os efeitos de

género, idade e escolaridade no desempenho das provas. Pretendeu-se também

determinar a sensibilidade e especificidade dos testes numa amostra clínica.

5.1 Estudo Psicométrico do Symbol Search e do Stroop Test

Na análise estatística efectuada no capítulo dos resultados, foi-nos possível

estudar algumas propriedades psicométricas dos testes.

O coeficiente de consistência interna do Stroop, revelou uma boa fidelidade,

sugerindo que, as três provas do Stroop medem capacidades idênticas. No Symbol

Search, uma vez que só tivemos em conta a sua nota total, não nos foi possível analisar

a sua consistência interna, indicando uma limitação relevante.

Quando estudámos a validade convergente, os dois testes neuropsicológicos

revelaram correlações significativas entre si, o que indica que parecem medir o mesmo

tipo de funções. Durante a análise dos resultados, verificámos, ainda, que estas

correlações eram moderadas e positivas, sendo a de maior magnitude entre o Symbol

Search e o Stroop cores. À partida era esperado este tipo de associação entre as provas,

uma vez que ambas medem, entre outros aspectos, a atenção e velocidade de

processamento, o que vai ao encontro da descrição realizada por outros autores

(Weinstein et al., 1999). Em relação à associação entre o Symbol Search e a prova de

interferência do Stroop, podemos considerar que o controlo inibitório também depende

da velocidade de processamento, o que é corroborado por Troyer, Leach e Strauss

(2006). Estudámos, também, as correlações entre as três provas do Stroop (leitura, cor,

interferência), as quais revelaram-se significativas, positivas, moderadas a fortes, sendo



a de maior magnitude entre a cor e a interferência, o que se deve ao facto de as provas

avaliarem capacidades semelhantes. Os nossos achados corroboram os de Chafetz e

Matthew (2004) em que as correlações entre as provas do teste também tendem a ser

moderadas a fortes, na versão prosposta por Golden (Golden & Freshwater, 2002).

5.2 Influência das Variáveis Demográficas no Desempenho das provas

Verificámos também que, os factores sociodemográficos, tais como, a idade, a

escolaridade e o género são determinantes para podermos classificar um desempenho

em testes neuropsicológicos como normal ou alterado.

5.2.1 Idade

A variável idade contribuiu, no nosso estudo, para a predição de todas as

pontuações nas provas, pontuações essas que vão diminuindo com o avançar da idade,

sendo mais evidentes as diferenças entre os grupos etários mais extremos.

O efeito da idade sobre o desempenho nos testes neuropsicológicos tem sido

alvo de bastante estudo. A maioria das investigações mostra um declínio no

desempenho dos testes, associado à idade (Salthouse & Meinz, 1995; Shilling et al.,

2002). Os nossos resultados vão ao encontro do que está descrito na literatura, isto é, no

sentido de existir efeito negativo da idade sobre o desempenho nas provas.

Em relação ao Stroop, no nosso estudo, verificámos que os quatro grupos de

idade diferiam significativamente nas pontuações, tal como se verificou numa

compilação de seis bases de dados com 440 adultos, a qual revelou uma grande

variabilidade nos desempenhos na prova de interferência com a idade (Mitrushina et al.,

2005). Este achado pode indicar que nos adultos, o envelhecimento parece estar ligado a

um retardar da nomeação da cor e a um aumento do efeito da interferência, isto é, as

pessoas mais velhas apresentam maior dificuldade para inibir a resposta “automática” e

mais frequente (leitura de palavras com significado) em detrimento de uma resposta



menos frequente (nomeação de cores). De acordo com Salthouse & Meinz (1995), nos

indivíduos mais velhos, 85 % da variação relacionada com a idade na condição

incongruente do Stroop, pode ainda dever-se sobretudo à velocidade de processamento.

O córtex pré-frontal parece ser altamente sensível ao aumento da idade (Weste

& Bellm, 1997). Sendo esta região crítica para o desempenho no Stroop (Brown et al.,

1999), percebe-se, desta forma, que haja um aumento do efeito da interferência com a

idade. Esta condição encontra-se reflectida nos nossos resultados, onde um aumento da

idade se associa a um declínio no controlo inibitório. No entanto, alguns estudos de

envelhecimento e interferência no Stroop mostram-se contraditórios. Graaf e

colaboradores (1995), por exemplo, não encontraram efeitos da idade, num grupo com

idades superiores a 65 anos. Por sua vez, Uttl e Graaf (1997), num grupo com idades

compreendidas entre os 12 e os 83, encontraram uma pequena influência da idade na

condição incongruente do Stroop. Shilling e colaboradores (2002) sugeriram que

declínios relacionados com a idade na inteligência fluida, enquanto capacidade de

raciocínio, poderão explicar, igualmente, as alterações na prova de Stroop.

Relativamente ao subteste Symbol Search, os resultados revelaram que a idade

contribuiu, para o desempenho, o que vai de encontro ao descrito na literatura, uma vez

que os subtestes que medem a velocidade de processamento da informação mostram

maiores diferenças com o avançar da idade (Heaton et al., 2003). Quando observámos

as médias das pontuações em cada faixa etária, verificámos a tendência para a sua

diminuição. No entanto, o facto de apenas termos utilizado como medida de teste, o

total de acertos obtidos pelos participantes, a interpretação dos nossos resultados torna-

se insuficiente em relação à literatura.

5.2.2 Escolaridade

A escolaridade, no nosso estudo, também contribuiu significativamente para a

predição de todas as pontuações dos testes, e como refere a literatura, a variável

escolaridade é bem mais significativa, por vezes, do que a idade, na execução de

baterias ou provas neuropsicológicas (Ardilla, 2000; Garcia, 1984; Guerreiro, 1998;



Ostrosky et al., 1998). Uma vez que a escolaridade parece apresentar efeito nos

resultados das provas, salientamos a necessidade de se ter em consideração o grau de

escolaridade da população que é sujeita à avaliação neuropsicológica, tanto na selecção

de testes, como na utilização de valores de referência estrangeiros.

Neste estudo, constituímos, três grupos de escolaridade, e com esta divisão

verificámos que existem diferenças significativas nos testes entre os três grupos de

escolaridade, ou seja, os participantes com mais escolaridade possuem melhores

desempenhos do que os participantes com menos escolaridade. Por outro lado, um

maior declínio das pontuações associa-se a uma escolaridade mais baixa, e neste grupo

de escolaridade, o declínio também se inicia em idades mais jovens. Alguns estudos

revelam que pessoas com um nível educacional médio a elevado, embora não difiram

significativamente entre si no desempenho cognitivo, apresentam desempenhos

melhores em testes do que os grupos de literacia mais baixa (Van Hooren et al., 2007).

No entanto, apesar de se poder concluir de alguns estudos que a escolaridade influencia

o desempenho em testes neuropsicológicos, os relatos não são consistentes, o que faz

com que a contribuição desta variável seja pouco clara. Existem estudos em que o

número de anos de escolaridade mostra uma correlação modesta com o efeito de Stroop

na prova da interferência, em adultos (Anstey et al, 2000; Steinberg et al, 2005). Nos

afro-americanos, Moering et al. (2004) constataram que a literacia tem um efeito mais

acentuado nas pontuações do Stroop que outras variáveis demográficas.

Os nossos resultados estão de acordo com o estudo, que afirma que a

escolaridade tem efeito no desempenho de testes neuropsicológicos em sujeitos mais

velhos, nomeadamente em testes que avaliam as funções executivas, atenção e

velocidade de processamento (Avila, 2009).

No nosso trabalho, as pessoas com um nível de literacia superior, além de

apresentarem melhores desempenho nas provas, apresentam também menos erros. A

escolaridade tem, de facto, um impacto no desempenho da prova, o mesmo acontecendo

em amostras clínicas (Strong et al., 2005).



5.2.3 Interacção entre Idade e Escolaridade

Ardila (2000) refere que a escolaridade, apesar de ser uma variável

marcadamente mais significativa que a idade, na maioria das vezes interage com ela.

Assim, na constituição dos grupos para o presente estudo teve-se em consideração esta

interacção entre a idade e a escolaridade, e foi baseado nesta junção de efeitos que

propusemos tabelas de valores normativos para o Symbol Search e para o Stroop Test.

Assim, podemos inferir que indivíduos com escolaridade elevada apresentam, de um

modo geral, melhores desempenhos. Isto poderá traduzir um declínio menos acentuado

em situações de defeito cognitivo ou de envelhecimento, quando comparado com

pessoas com a mesma idade ou mais velhas, cujo grau de escolaridade seja inferior.

Uma possível explicação para os resultados encontrados poderá estar relacionada com o

facto de que, por não terem frequentado o ensino formal ou terem frequentado pouco

tempo, estas pessoas com níveis educacionais mais baixos, se encontrem pouco

habituadas a tarefas de natureza escolar. Assim, poderão apresentar maiores

dificuldades devido à inexperiência e ausência de habituação a situações de avaliação de

conhecimentos e competências escolares sem saber o que é esperado deles em situações

de avaliação. Por outro lado, o seu desempenho objectivo poderá ser influenciado por

variáveis psicológicas como a falta de motivação resultante do confronto com tarefas

percepcionadas pelo próprio como difíceis. Este confronto pode levar a uma desistência

precoce na resolução das tarefas propostas.

Nos nossos resultados, um nível menor de educação e uma maior idade

encontram-se associados a desempenhos mais fracos nos testes. Estes achados parecem

indicar que, as funções executivas, como a velocidade de processamento da informação

diminuem com a idade e que este declínio é atenuado por um maior nível de

escolaridade, tal como reportado por outros autores (Seo et al., 2008). Esta constatação

vai ainda, de encontro à hipótese da reserva cognitiva (Stern, 2002). De acordo com esta

hipótese, indivíduos com maior nível de escolaridade têm uma maior capacidade de

reserva cognitiva e baseiam-se numa utilização mais eficiente das redes neuronais ou

numa maior capacidade de recrutar redes neuronais alternativas à medida das

necessidades.



Ao contrário de outros estudos (Seo et al., 2008), o nosso trabalho demonstrou

uma maior influência da escolaridade nas três pontuações de Stroop mais do que

qualquer outra variável demográfica. Os nossos resultados implicam que as funções

executivas, como por exemplo, a flexibilidade cognitiva (medida pelo teste de Stroop)

seja mais influenciada pelo nível de educação e pelo género do que pelo

envelhecimento. Estes achados podem explicar-se pelo facto de que nos idosos com

baixa escolaridade, a leitura de palavras não ser uma resposta automática e, por isso,

não interferir significativamente na nomeação de cores na página da interferência (Seo

et al., 2008).

5.2.4 Género

A variável género não contribuiu significativamente para a variação do

desempenho nas provas quando se utilizou o método de análise de regressão. No

entanto, quando se utilizou uma análise mais detalhada aplicando o método de

comparação de médias, verifica-se que as mulheres obtiveram melhores desempenhos

no Stroop Cores, enquanto os homens, por sua vez, apresentaram desempenhos

superiores no Symbol Search e no Stroop leitura. Em relação à prova da interferência, os

nossos resultados mostram desempenhos idênticos entre os sexos.

No que se refere ao Stroop Test, de facto, não se verificaram diferenças entre os

sexos em outros estudos (Amato et al., 2006; Pena-Casanova et al., 2009) e, tal como

descrito por Strickland e colaboradores (1997), embora as mulheres tenham uma maior

tendência para obterem melhores resultados em tarefas que envolvem capacidades

relacionadas com a nomeação de cores, as diferenças entre os sexos na interferência

nem sempre estão presentes (Anstey et al., 2000; Moering et al., 2004) ou então são

mínimas (Lucas et al., 2005). Efectivamente, na literatura, ainda não existe um consenso

sobre a influência do género no teste de Stroop. Enquanto alguns investigadores relatam

um efeito mínimo ou inexistente nesta prova (Golden & Freeshwater, 2002; Lucas et al.,

2005), outros revelam uma vantagem significativa nas mulheres (Moering et al., 2004;

Van der Elst et al., 2006). Na sua análise, Seo e colaboradores (2008), verificam que a

influência do género é significativa no desempenho da prova, uma vez que as mulheres



desempenham melhor nas três partes do teste. Além disso, verificaram também, uma

interacção entre o género e a escolaridade na nomeação das cores, indicando que as

mulheres com mais escolaridade tiveram melhores resultados no Stroop cores do que os

homens, precisamente o que encontrámos na nossa amostra. A superioridade das

mulheres detectada neste estudo é concordante com estudos anteriores, nos quais os

indivíduos do sexo feminino se revelaram melhores em tarefas verbais (Lezak, 1995).

Tal como Stroop sugeriu em 1935, isto pode dever-se a uma maior facilidade por parte

das mulheres em reacções verbais e ao facto de estarem mais familiarizadas a responder

a estímulos coloridos do que os homens.

Embora no manual original da WMS-III sejam referidos efeitos de género no

desempenho no Symbol Search (Wechsler, 1997), existem alguns estudos na literatura

que apontam o contrário, o que confirma os nossos resultados. De facto, na opinião de

Heaton e colaboradores (2003), os efeitos de género no Symbol Search são, na sua

maioria, triviais, mas as maiores diferenças entre sexos favorecem as mulheres,

traduzindo, todavia, apenas 5% de diferenças específicas (Spreen, 1998). Num estudo

português acerca da WAIS-III (Afonso, 2003), não foram encontradas diferenças

estatisticamente significativas entre os sexos.

5.2.5 Análise dos Erros nas provas

Na análise dos erros nas provas observamos um efeito significativo da idade

apenas na prova das cores e da interferência do Stroop, o que nos indica que, com o

aumento da idade, existe também um aumento no número de erros. Este nosso resultado

está de acordo com Delis e colaboradores (2001), os quais também encontraram maior

número de erros associado a maior idade, acrescentando que a diminuição no

desempenho no Stroop está, assim, relacionada com processos cognitivos.

No que se refere á escolaridade, esta tem efeito significativo em todas as provas

em estudo, excepto na prova de leitura do Stroop, o que nos permite dizer que quanto

menor a escolaridade, maior o número de erros.



5.3 Influência da Sintomatologia depressiva e das queixas de memória nas

provas

No capítulo dos resultados, procurámos estudar a presença da sintomatologia

depressiva e das queixas subjectivas de memória no desempenho das provas.

5.3.1 Sintomatologia Depressiva

No nosso estudo, constatámos que a sintomatologia depressiva apresenta efeito

significativo no desempenho do Stroop interferência e no Symbol Search. Quando

dividimos os participantes com sintomatologia depressiva dos que não têm, constatámos

que os primeiros obtiveram pontuações significativamente mais baixas em ambas as

provas. Os nossos resultados vão assim no sentido de outros estudos, que afirmam que a

presença de sintomatologia depressiva se encontra associada a desempenhos reduzidos

em testes de funções executivas (Egeland et al., 2005), nomeadamente, aqueles que

avaliam a velocidade de processamento, como é o caso do Symbol Search e do Stroop

(Hartog et al., 2003). A sintomatologia depressiva, de acordo com os nossos resultados,

parece influenciar o desempenho dos mais velhos em testes neuropsicológicos. Tal

também se verificou num estudo em que a sintomatologia depressiva influencia

medidas, tais como, as de atenção, funções executivas e velocidade de processamento, e

ainda, que existe uma interacção entre a baixa escolaridade e a sintomatologia

depressiva (Avila, 2009). De acordo com este mesmo autor, esta combinação entre

escolaridade e depressão influencia efectivamente, de forma negativa, o desempenho na

interferência do Stroop. Deparando-nos com esta possibilidade, parece-nos pertinente

ter em linha de conta a escolaridade no desempenho dos mais velhos deprimidos, e criar

testes nos quais a escolaridade tenha baixo impacto. A disfunção executiva é comum na

depressão geriátrica (Alexopoulos et al., 2005) e, em quadros como o defeito cognitivo

ligeiro, encontra-se associada a uma maior gravidade dos sintomas (Rosenberg et al.,

2009).



5.3.2 Queixas Subjectivas de Memória

Na nossa análise, constatámos que as provas executivas não exercem efeito nas

queixas subjectivas de memória. Todavia, quando comparámos os participantes de

acordo com a presença ou ausência de queixas subjectivas de memória, verificámos que

os primeiros obtiveram pontuações significativamente mais baixas não só no Symbol

Search, mas também na interferência do Stroop. Os nossos resultados vão no sentido de

outros estudos, que afirmam que a presença de queixas subjectivas de memória se

encontra associada a desempenhos reduzidos em testes cognitivos (Pálsson, Johansson,

Berg, & Skoog, 2000), nomeadamente aqueles que avaliam as funções executivas

(Newson e Kemps, 2006; Miranda et al., 2010).

Tal como sucede para a sintomatologia depressiva, também a questão da

associação entre queixas mnésicas e desempenho cognitivo é controversa. As queixas de

memória têm sido associadas a declínio cognitivo objectivo (Miranda et al., 2008), em

particular, em provas como a memória de trabalho (Newson e Kemps, 2006).

Miranda e colaboradores (2010) referem que sujeitos com queixas apresentam

piores desempenhos em testes de memória e funções executivas, o que vai ao encontro

da perspectiva de Ylikosky (1993). Parece-nos, assim, importante realçar a necessidade

de ter em consideração as queixas de memória, uma vez que poderão ser um sinal

precoce de futuro declínio cognitivo. Contrariamente a esta perspectiva, existem autores

que defendem não existir associação entre estas duas variáveis (Mendes et al., 2008).

No nosso estudo, constatámos que o efeito das queixas de memória se fez sentir nas

provas de velocidade de processamento e controlo inibitório, onde o grupo com queixas

apresenta pontuações significativamente mais baixas. Até à data, não se encontram

descritos na literatura resultados semelhantes, parecendo-nos possível que as funções

executivas sejam explicativas deste achado.



5.3.3 Associação entre os itens do QSM e as provas

Tendo em conta que, as queixas subjectivas de memória são frequentes na

população adulta saudável (Miranda et al., 2008), procurámos estudar no capítulo

anterior, se numa escala de queixas subjectivas de memória, existem itens que poderão

ser mais sensíveis a avaliar outros domínios que não a memória.

Verificou-se, de facto, uma associação estatisticamente significativa entre o

questionário de queixas subjectivas de memória (QSM) e o desempenho nos testes de

funções executivas, sendo a mais forte, entre o QSM e o Symbol Search. E na análise

dos itens do QSM as correlações mais fortes verificaram-se com os Itens 8 (“Acha que

anda a pensar mais devagar do que antes?”) e 9 (“Sente que as suas ideias por vezes

ficam confusas/baralhadas?”). As correlações mantêm-se mesmo após correcção para

sintomatologia depressiva. O presente estudo mostra, assim, que as dificuldades

executivas, assim como as queixas depressivas, contribuem para a percepção subjectiva

de defeito de memória. Estes resultados sugerem que a escala não está dirigida apenas à

memória, envolvendo também aspectos relacionados com funções executivas. Além de

existir uma associação entre as queixas de memória e a sintomatologia depressiva, o

QSM apresenta ainda um efeito no desempenho do Symbol Search. A escala QSM

parece-nos mais uma medida de funções executivas do que de memória (Maruta,

Freitas, Guerreiro & Martins, 2009).

5.3.4 Associação entre as Queixas Subjectivas de Memória e a Presença de

Sintomatologia Depressiva

Obtivemos, na nossa análise, uma associação significativa, moderada e positiva,

entre a presença de sintomatologia depressiva e queixas de memória, ou seja, os

participantes com mais queixas de memória apresentavam significativamente mais

sintomas depressivos. Os mais velhos, com queixas de memória, mas sem alterações

cognitivas objectivas, apresentam frequentemente maior taxa de sintomatologia

depressiva (Turvey, Schultz, Ardnt, Wallace & Herzog, 2000). De facto, a associação

entre estas duas variáveis tem sido claramente estabelecida (Jungwirth, Fischer,



Weissgram, Kirchmeyr, Bauer & Tragl, 2004), tendo-se procurado encontrar a causa

desta associação. Mendes e colaboradores (2008) examinaram os determinantes da

presença de queixas de memória, tendo concluído que a pontuação na escala, utilizada

para avaliar as queixas, foi apenas influenciada pela presença de sintomas depressivos.

Os dados sugerem que os participantes mais deprimidos apresentam avaliações mais

negativas acerca das suas capacidades mnésicas, apresentam uma opinião mais

desfavorável acerca da sua memória e, por isso, tendem a queixar-se mais. Miranda e

colaboradores (2010), referem que sujeitos com mais queixas de memória obtêm

pontuações mais altas em escalas de depressão geriátrica, e que, têm pior desempenho

no domínio da memória, funções executivas e controlo velocidade/motor. No entanto,

noutro estudo, Shen e colaboradores (2010), relatam que não existe discrepância

significativa entre o grau de depressão nos sujeitos com queixas subjectivas de memória

e sujeitos com defeito cognitivo ligeiro, o que indica que a sintomatologia depressiva

poderá não ser causa específica de queixas mnésicas.

5.4 Sensibilidade e Especificidade Clínica dos testes

O último objectivo deste trabalho, pretendia estudar a sensibilidade e

especificidade do Symbol Search e do Stroop Test, num grupo clínico com defeito

cognitivo ligeiro, e assim perceber se estes testes seriam sensíveis e específicos na

detecção de defeito nas funções executivas, podendo assim contribuir para o diagnóstico

neuropsicológico neste grupo de doentes.

O Symbol Search, revelou valores de sensibilidade de 50,00% e uma

especificidade de 50,00%. Assim, de acordo com os nossos dados, o Symbol Search

mostrou-se pouco específico e sensível para a detecção de defeito cognitivo ligeiro. De

acordo com a nossa consulta da bibliografia, até à data, não foram encontrados artigos

que tenham procurado efectuar esta análise do Symbol Search de forma isolada. Mais

estudos neste âmbito e com amostras mais alargadas serão necessários para confirmar os

nossos achados.



O Stroop Interferência mostrou valores de sensibilidade e especificidade de

47,37% e 66,67 %, respectivamente. Estes resultados estão de acordo com estudos

semelhantes, já publicados, para outros grupos clínicos, onde o Stroop Test apresentou

baixa sensibilidade, embora nesses mesmos estudos a especificidade se encontre dentro

dos valores aceitáveis (Egeland & Langfjaeran, 2007; Wildgruber, Kischka, Fassbender

& Ettlin, 2000). Analisando os dois testes em conjunto, também não obtivemos

resultados satisfatórios quanto à sensibilidade e especificidade na detecção de defeito

nas funções executivas no nosso grupo clínico. Mas, no entanto, o Stroop interferência

mostrou-se mais específico do que sensível, apesar de não atingir valores considerados

bons. A baixa sensibilidade que encontrámos nos testes indica um baixo poder dos

mesmos para classificar sujeitos com defeito nas funções executivas.

Os nossos resultados devem ser vistos com precaução. Primeiro, devido ao

reduzido número de doentes e ao seu quadro clínico, que, apesar de diagnosticados

como defeito cognitivo ligeiro, não especificamos os diferentes tipos (amnéstico,

múltiplos domínios, um domínio único que não a memória), o que torna a amostra

heterogénea. As dificuldades ao nível das funções executivas são transversais a muitas

patologias cerebrais, podendo ser um sinal importante, em paralelo com os defeitos

mnésicos, no defeito cognitivo ligeiro. Pensamos que a fraca sensibilidade encontrada

reflecte a heterogeneidade dentro da amostra. O grupo de defeito cognitivo ligeiro é, por

si só, extremamente heterogéneo, com perfis neuropsicológicos muito díspares, nos

quais pode existir ou não defeito nos testes em questão, associado a defeitos noutros

domínios cognitivos. O Symbol Search e o Stroop Test isoladamente, não parecem

sensíveis ao defeito cognitivo ligeiro, no entanto, com uma amostra mais homogénea

talvez os resultados se mostrassem mais adequados. No futuro seria necessário estudar,

numa amostra com defeito cognitivo ligeiro, de diferentes subtipos, estudar novamente,

a sensibilidade e a especificidade, sendo até possível que a primeira aumentasse.



6. CONCLUSÕES E LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Em termos de conclusão, consideramos que o presente trabalho de investigação

é relevante, não só pelos resultados obtidos, mas também porque no nosso país são

pouco frequentes estudos desta natureza. Estudos futuros do Symbol Search e do Stroop

Test, com amostras clínicas, poderão contribuir para uma melhor precisão do

diagnóstico neuropsicológico, quer para a clínica, quer para a área da investigação.

Ao longo da realização do presente trabalho de investigação, deparámo-nos com

algumas limitações, as quais descrevemos de seguida.

Em primeiro lugar, e durante a recolha da nossa amostra de controlo nos centros

de saúde, fomos percebendo que a dimensão do protocolo, do qual fazem parte os

nossos dois testes neuropsicológicos, era demasiado extensa, o que conduzia a tempos

de aplicação longos, o que poderá ter provocado nos sujeitos algum cansaço, e assim

levar a desempenhos menos eficazes. Por outro lado, o nosso grupo de controlo, tendo

sido, maioritariamente recolhido, na área metropolitana de Lisboa, não nos permite

afirmar que a nossa amostra é representativa da população a nível nacional. Seria

importante, recrutar indivíduos saudáveis, a nível nacional, e assim, abranger também

meios rurais. Outra limitação com que nos deparámos foi a falta de indivíduos jovens

com escolaridade baixa e de idosos com mais escolaridade, o que fez com que alguns

dos nossos grupos de idade e escolaridade ficassem aquém das nossas expectativas em

termos de número. Queremos ainda referir que consideramos que a utilização do MMSE

como instrumento de rastreio pode ter sido insuficiente e ter permitido a inclusão de

indivíduos com deterioração cognitiva ligeira no grupo de controlo.

Em relação à nossa amostra clínica, é importante salientar dois factores. O

primeiro relaciona-se com a dimensão, a qual se revelou demasiado pequena. O segundo

problema, advém da heterogeneidade do nosso grupo de doentes com o diagnóstico de

“Defeito Cognitivo Ligeiro”. Ambos os factores, poderão ter contribuído para os valores

baixos de sensibilidade e de especificidade encontrados.



REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Alexander, M.P. & Stuss, D.T. (2000). Disorders of frontal lobe functioning. Seminars

in Neurology, 20(4),427-437.

Alexopoulos GS, Kiosses DN, Heo M, Murphy CF, Shanmugham B, Gunning-Dixon F.

(2005). Executive dysfunction and the course of geriatric depression. Biol

Psychiatry. Aug 1;58(3):204-10.

Amato MP, Portaccio E, Goretti B, Zipoli V, Ricchiuti L, De Caro MF, Patti F, Vecchio

R, Sorbi S, Trojano M. (2006) The Rao's Brief Repeatable Battery and Stroop Test:

normative values with age, education and gender corrections in an Italian

population. Mult Scler. Dec;12(6):787-93.

Anastasi, A., & Urbina, S. (2000). Testagem psicológica (7ª ed.). Porto Alegre: Artmed.

Anderson, P. (2002) Assessment and development of executive function (EF) during

childhood. Child Neuropsychol. Jun;8(2):71-82.

Anderson, V. (1998). Assessing executive function in children: biological,

psychological, and developmental considerations. Neuropsychological

Rehabilitation, 8, 319-349.

Anderson, V., Jacobs, R., Anderson, P.J. (2008). Executive Functions and the Frontal

Lobes: A Lifespan Perspective (Studies on Neuropsychology, Neurology and

Cognition). (1st Ed.). New York: Psychology Press.

Anstey KJ, Matters B, Brown AK, Lord SR. (2000). Normative data on

neuropsychological tests for very old adults living in retirement villages and

hostels. Clin Neuropsychol. Aug;14(3):309-17.

Ardila, A. (2000). Evaluación cogniscitiva en analfabetos. Revista de Neurologia, 30

(5), 465-468.



Aron, A.R. (2008). Progress in Executive-Function Research: From Tasks to Functions

to Regions to Networks. Current Directions in Psychological Science 17(2):124 -

129.

Avila R, Moscoso MA, Ribeiz S, Arrais J, Jaluul O, Bottino CM. (2009). Influence of

education and depressive symptoms on cognitive function in the elderly. Int

Psychogeriatr. Jun;21(3):560-7.

Baddeley A. (1981). The concept of working memory: a view of its current state and

probable future development. Cognition. Aug-Dec;10(1-3):17-23.

Baddeley A. (1996). Exploring the central executive. Quarterly Journal of Experimental

Psychology. 49A, 5-28.

Baddeley A. (1998). The central executive: a concept and some misconceptions. J Int

Neuropsychol Soc. Sep;4(5):523-6.

Baddeley A. (2000). The episodic buffer: a new component of working memory?

Trends Cogn Sci. Nov 1;4(11):417-423.

Baddeley, A.D. (1986). Working memory. Oxford: Oxford University Press.

Baddeley AD, Bressi S, Della Sala S, Logie R, Spinnler H. (1991). The decline of

working memory in Alzheimer's disease. A longitudinal study. Brain. Dec;114 ( Pt

6):2521-42.

Baldo JV, Shimamura AP, Delis DC, Kramer J, Kaplan E. (2001) Verbal and design

fluency in patients with frontal lobe lesions. J Int Neuropsychol Soc. Jul;7(5):586-

96.

Barkley, R.A. (1996). Linkages between attention and executive functions. In G.R.

Lyon & N.A. Krasnegor (Eds.), Attention, memory, and executive function. (pp.

307-325). Baltimore: Paul H. Brookes Publishing.

Barkley, R.A. (1997a). Additional evidence supporting the existence of the executive

functions. In R.A. Barkley (Ed.), ADHD and nature of self-control. New York: The

Guillford Press.



Baron, I.S. (2004). Neuropsychological evaluation of the child. New York: Oxford

University Press.

Bennett, D.A., Schneider, J.A., Bienias, J.L., Evans, D.A., Wilson, R.S. (2005). Mild

cognitive impairment is related to Alzheimer disease pathology and cerebral

infarctions. Neurology, 64 (5): 834-41

Bondi MW, Serody AB, Chan AS, Eberson-Shumate SC, Delis DC, Hansen LA,

Salmon DP. (2002). Cognitive and neuropathologic correlates of Stroop Color-

Word Test performance in Alzheimer's disease. Neuropsychology. Jul;16(3):335-

43.

Botelho, M. A. (2000). Autonomia funcional em idosos. Caracterização

multidimensional em idosos utentes de um centro de saúde urbano. Menção

Honrosa, Prémio Bial. Porto: Laboratórios Bial.

Bozoki A, Giordani B, Heidebrink JL, Berent S, Foster NL. (2001). Mild cognitive

impairments predict dementia in nondemented elderly patients with memory loss.

Arch Neurol. Mar;58(3):411-6.

Brandt J, Aretouli E, Neijstrom E, Samek J, Manning K, Albert MS, Bandeen-Roche K.

(2009). Selectivity of executive function deficits in mild cognitive impairment.

Neuropsychology. Sep;23(5):607-18.

Brown GG, Kindermann SS, Siegle GJ, Granholm E, Wong EC, Buxton RB. (1999).

Brain activation and pupil response during covert performance of the Stroop Color

Word task. J Int Neuropsychol Soc. May;5(4):308-19.

Brown, S. & Park, D. (2003). Theorical Models of Cognitive Aging and Implications

for Translational Research in Medicine. The Gerontologist, 43 (1), 57-67.

Brown, W. (1915). Practice in associating color names with colors. The Psychological

Review, 22, 45-55.



Burgess PW, Alderman N, Forbes C, Costello A, Coates LM, Dawson DR, Anderson

ND, Gilbert SJ, Dumontheil I, Channon S. (2006). The case for the development

and use of "ecologically valid" measures of executive function in experimental and

clinical neuropsychology. J Int Neuropsychol Soc. Mar;12(2):194-209.

Bush G, Frazier JA, Rauch SL, Seidman LJ, Whalen PJ, Jenike MA, Rosen BR,

Biederman J. (1999). Anterior cingulate cortex dysfunction in attention-

deficit/hyperactivity disorder revealed by fMRI and the Counting Stroop. Biol

Psychiatry. Jun 15;45(12):1542-52.

Butler, M., Retzlaff, P. & Vanderploeg, R. (1991). Neuropsychological test usage.

Professional Psychology: Research and Practice, 22, 510-512

Camara, W.J., Nathan, J.S. & Puente, A.E. (2000). Psychological test usage:

implications in professional psychology. Professional Psychology: Research and

Practice, 31, 141-154.

Cattel, J.M. (1886). The time it takes to see and name objects. Mind, ii, 63-65.

Census (2001), Instituto Nacional de Estatística.

Chafetz MD, Matthews LH. (2004). A new interference score for the Stroop test. Arch

Clin Neuropsychol. Jun;19(4):555-67.

Charlton, R., Barrick, T., Lawes, N., Markus, H., & Morris, R. (2009). White matter

pathways associated with working memory in normal aging. Cortex, xxx, 1-16

Chen P, Ratcliff G, Belle SH, Cauley JA, DeKosky ST, Ganguli M. (2000). Cognitive

tests that best discriminate between presymptomatic AD and those who remain

nondemented. Neurology. Dec 26;55(12):1847-53.

Cicerone KD, Azulay J. (2002). Diagnostic utility of attention measures in

postconcussion syndrome. Clin Neuropsychol. Aug;16(3):280-9.

Comalli, P.E. Jr., Wapner, S., Werner, H. (1962). Interference effects of Stroop color-

word test in childhood, adulthood, and aging. J Genet Psychol. Mar;100:47-53.



Connor, A. Franzen, M. & Sharp, B. (1988). Effects of practice and differential

instructions on Stroop performance. International Journal of Clinical

Neuropsychology, 10, 1-4.

Crowell, T.A., Luis, C.A., Vanderploeg, R.D., Schinka, J.A. & Mullan, M. (2002).

Memory patterns and executive functioning in mild cognitive impairment and

Alzheimer's disease. Aging, Neuropsychology and Cognition, 9, 288-297

Cummings JL, Miller B, Hill MA, Neshkes R. (1987). Neuropsychiatric aspects of

multi-infarct dementia and dementia of the Alzheimer type. Arch Neurol.

Apr;44(4):389-93.

Cummings, J.L., Miller, B.L. (2007). Conceptual and clinical aspects of the frontal

lobes. The human frontal lobes: Functions and disorders. (2nd

Ed.). New York:

Gilford Press (pp 12-21).

Damasio, A. (1994). Descartes' Error: Emotion, Reason and the Human Brain. New

York: Grosset.

De Mendonça, A., Ribeiro, F., Guerreiro, M. & Garcia, C., (2004). Frontotemporal mild

cognitive impairment. Journal of Alzheimer´s Disease, 6, 1-9

Delis, D.C., Kaplan, E. & Kramer, J.H. (2001). Delis-Kaplan executive function system.

San Antonio, TX: The Psychological Corporation.

Den Hartog HM, Derix MM, Van Bemmel AL, Kremer B, Jolles J. (2003) Cognitive

functioning in young and middle-aged unmedicated out-patients with major

depression: testing the effort and cognitive speed hypotheses. Psychol Med.

Nov;33(8):1443-51.

Dodril, C.B. (1978). A neuropsychological battery for epilepsy. Epilepsia, 19, 611-623.

Donders J, Zhu J, Tulsky D. (2001). Factor index score patterns in the WAIS-III

standardization sample. Assessment. Jun;8(2):193-203.



Ellison, J. M., Weinstein, C. S. & Hodel-Malinofsky, T. (1994). The psychotherapist’s

guide to neuropsychiatry: Diagnostic and treatment issues.Washington: American

Psychiatric Press.

Folstein, M. F., Folstein, S. E., & McHugh, P. R. (1975). Mini-mental state. Journal of

Psychiatry Research, 12, 189-198.

Fray PJ, Robbins TW. (1996). CANTAB battery: proposed utility in neurotoxicology.

Neurotoxicol Teratol. Jul-Aug;18(4):499-504.

Friedman NP, Miyake A, Corley RP, Young SE, Defries JC, Hewitt JK. (2006). Not all

executive functions are related to intelligence. Psychol Sci. Feb;17(2):172-9.

Fuster, J.N.M. (2000). The prefrontal cortex of the primate: A synopsis. Psychobiology.

28: 125-131

Garcia, C. (1984). A doença de Alzheimer. Problemas de diagnóstico clínico. Tese de

Doutoramento apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa,

Lisboa.

Garden SE, Phillips LH, MacPherson SE. (2001). Midlife aging, open-ended planning,

and laboratory measures of executive function. Neuropsychology. Oct;15(4):472-

82.

Gazzaley, A., D’Esposito, M., Miller, B.L. & Cummings, J.L. (2007). Unifying

prefrontal cortex function: executive control, neural networks and top-down

modulation. The human frontal lobes: functions and disorders. (2nd

Ed.). New

York: Gilford Press (pp 187-206).

Gioia, G.A., Isquith, P. K., Guy, S.C. & Kenworthy, L. (2000), BRIEF: Behavior rating

inventory of executive function professional manual. Lutz, FL: PAR.

Golden, C.J. (1978). Stroop color and word test: a manual for clinical and experimental

uses. Chicago, IL:Stoelting Co.

Golden, C.J. & Freshwater, S.N. (2002). Stroop color and word test: a manual for

clinical and experimental uses. Stoelting Co: Chicago, IL.



Golden, C.J. & Freshwater, S.N. (2002). Stroop color and word test: revised examiners

manual. Wood Dale, IL: Stoelting Co

Grady CL. (2002). Age-related differences in face processing: a meta-analysis of three

functional neuroimaging experiments. Can J Exp Psychol. Sep;56(3):208-20.

Graf P, Uttl B, Tuokko H. (1995). Color- and picture-word Stroop tests: performance

changes in old age. J Clin Exp Neuropsychol. May;17(3):390-415.

Green MF. (1996). What are the functional consequences of neurocognitive deficits in

schizophrenia? Am J Psychiatry. Mar;153(3):321-30.

Guerreiro, M. (1988). A psicomteria do envelhecimento. Psicologia, 6 (2), 219-225.

Guerreiro, M., Castro-Caldas, A., Reis, A., & Garcia, C. (1996). O cérebro analfabeto:

A questão da demência. Análise Psicológica, 17 (2-3), 341-351.

Guerreiro, M. (1998). Contributo da Neuropsicologia para o estudo das Demências.

Tese de Doutoramento apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de

Lisboa.

Guerreiro, M. (2005). Avaliação neuropsicológica das doenças degenerativas. In A.

Castro – Caldas & A. De Mendonça (Eds.), A doença de Alzheimer e outras

demências em Portugal (pp. 83-109). Lisboa: Lidel.

Hanes KR, Andrewes DG, Smith DJ, Pantelis C. (1996). A brief assessment of

executive control dysfunction: discriminant validity and homogeneity of planning,

set shift, and fluency measures. Arch Clin Neuropsychol.;11(3):185-91.

Hänninen T, Hallikainen M, Koivisto K, Partanen K, Laakso MP, Riekkinen PJ Sr,

Soininen H. (1997). Decline of frontal lobe functions in subjects with age-

associated memory impairment. Neurology. Jan;48(1):148-53.



Heaton, R.K., Taylor, M.J. & Manly, J.J. (2003). Demographic effects and use of

demographically corrected norms with the WAIS-III and WMS-III. In: D. Tulsky,

R.K. Saklofske, G. Heaton, G. Chelune, R.A., Ivnik, R.A. Bornstein, A. Prifitera &

N. Ledbetter (Eds), Clinical interpretation of WAIS-III and WMS-III. (pp. 183-210).

Sand Diego, CA: Academic Press.

Herdman, M., Fox-Rushby, J., Badia, X. (1998) A model of equivalence in the cultural

adaptation of HRCoL instruments: the universalist approach. Quality of life

Research. 2, 441-449.

Hertzog C, Schaie KW, Gribbin K. (1978). Cardiovascular disease and changes in

intellectual functioning from middle to old age. J Gerontol. Nov;33(6):872-83.

Ivnik, R.J., Malec, J.F., Smith, G.E., Tangalos, E.G., Petersen, R.C., Kokmen, E. &

Kurland, L.T. (1992). Mayo's Older Americans Normative Studies: WAIS-R

norms for ages 56 to 97. The Clinical Neuropshycologist, 6(Supplement), 1-30.

Jensen AR, Rohwer WD Jr. (1996). The Stroop color-word test: a review. Acta Psychol

(Amst).25(1):36-9

Junqué, C. (2005). Métodos paraclínicos de diagnóstico en psiquiatria (III): Tests

neuropsicológicos. In J. Vallejo Ruiloba (Ed.), Introducción a la psicopatologia

y la psiquiatria (5ª ed., pp. 121-127). Barcelona: Masson.

Jungwirth, S., Fischer, P., Weissgram, S., Kirchmeyr, W., Bauer, P., & Tragl, K-H.

(2004). Subjective memory complaints and objective memory impairment in the

Vienna-Transdanube aging community. Journal of American Geriatric Society, 52,

263-268.

Kane MJ, Engle RW. (2003). Working-memory capacity and the control of attention:

the contributions of goal neglect, response competition, and task set to Stroop

interference. J Exp Psychol Gen. Mar;132(1):47-70.

Kelly, T. (2000). The development of executive function in school-aged children.

Clinical Neuropsychological Assessment, 1, 38-55.



King, D.A. & Caine, E.D. (1996). Cognitive impairment and major depression: behind

the pseudodementia syndrome. In I. Grant & K.M. Adams (Eds.),

Neuropsychological assessment of neuropsychiatric disorders (2nd

ed; pp. 200-

217). New York: Oxford University Press.

Kramer JH, Reed BR, Mungas D, Weiner MW, Chui HC. (2002). Executive

dysfunction in subcortical ischaemic vascular disease. J Neurol Neurosurg

Psychiatry. Feb;72(2):217-20.

Lezak, M.D., Howieson, D.B. & Loring, D.W. (2004). Neuropshycological assessment

(4th

Ed.). New York: Oxford University Press.

Lima, I. (2006). Funções executivas e a flexibilidade de pensamento em idosos. Revista

Brasileira de Ciências do Envelhecimento Humano, Passo Fundo, 35-42

Lucas JA, Ivnik RJ, Smith GE, Ferman TJ, Willis FB, Petersen RC, Graff-Radford NR.

(2005). Mayo's Older African Americans Normative Studies: norms for Boston

Naming Test, Controlled Oral Word Association, Category Fluency, Animal

Naming, Token Test, Wrat-3 Reading, Trail Making Test, Stroop Test, and

Judgment of Line Orientation. Clin Neuropsychol. Jun;19(2):243-69.

Luria, A.R. (1973). The frontal lobes and the regulation of behavior. Psychophysiology

of the frontal lobes. Oxford Englad: Academic Press.

Luria, A.R., Majovski, L.V. (1979). A frontal lobe syndrome due to cerebral vascular

accident affecting the corpus callosum. Clinical Neuropsychol. 1: 17-19.

Lyketsos CG, Rosenblatt A, Rabins P. (2004). Forgotten frontal lobe syndrome or

"Executive Dysfunction Syndrome". Psychosomatics. May-Jun;45(3):247-55.

MacLeod CM. (1991). Half a century of research on the Stroop effect: an integrative

review. Psychol Bull. Mar;109(2):163-203.

Madden DJ, Turkington TG, Provenzale JM, Denny LL, Langley LK, Hawk TC,

Coleman RE. (2002). Aging and attentional guidance during visual search:

functional neuroanatomy by positron emission tomography. Psychol Aging. 2002

Mar;17(1):24-43.



Maroco, J., & Bispo, R. (2003). Estatística aplicada às ciências sociais e humanas.

Lisboa: Climepsi

Maroco, J. (2007). Análise estatística com utilização do SPSS (3ª Ed.). Lisboa: Edições

Sílabo.

Martins, I. P. (2006). Funções Cognitivas. In J. Ferro & J. Pimentel (Eds.), Neurologia:

Princípios, diagnóstico e tratamento (pp. 1-23). Lisboa: Lidel.

Maruta, C., Freitas, V., Guerreiro, M., & Martins, I. P. (2009, Maio). Questionário de

queixas subjectivas de memória: Uma medida de funções executivas?. Poster

apresentado no congresso das Sociedades Portuguesas de Neurologia e

Neurocirurgia,“Neuro 2009”, Algarve.

Macmillan, M. (2000). Restoring Phineas Gage: A 150th retrospective. Journal of the

History of the Neurosciences 9 (1): 42–62

McKeith IG. (2002). Dementia with Lewy bodies. Br J Psychiatry. Feb;180:144-7.

Mendes, T., Ginó, S., Ribeiro, F., Guerreiro, M., De Sousa, G., Ritchie, K. et al. (2008).

Memory complaints in healthy young and elderly adults: Reliability of memory

reporting. Aging and Mental Health, 12, 177-182.

Ministério da Saúde/Departamento de Estudos e Planeamento da Saúde (1997).

Inquérito Nacional de Saúde 1995/96, Região Norte. Lisboa: Ministério da Saúde.

Miranda, B., Madureira, S., Verdelho, A., Ferro, J., Pantoni, L., Salvadori, E. et al.

(2007). Self-perceived memory impairment and cognitive performance in an elderly

independent population with age-related white matter changes. Journal of

Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 79, 869-873.

Mitrushina, M.M., Boone, K.B., Razani, J. & D’Elia. L.F. (2005). Handbook of

normative data for neuropsychological assessment. (2nd

Ed.). New York: Oxford

University Press.



Miyake A, Friedman NP, Emerson MJ, Witzki AH, Howerter A, Wager TD. (2000).

The unity and diversity of executive functions and their contributions to complex

"Frontal Lobe" tasks: a latent variable analysis. Cogn Psychol. 2000 Aug;41(1):49-

100.

Moering RG, Schinka JA, Mortimer JA, Graves AB. (2004). Normative data for elderly

African Americans for the Stroop Color and Word Test. Arch Clin Neuropsychol.

2004 Jan;19(1):61-71.

Mooradian AD. (1997). Pathophysiology of central nervous system complications in

diabetes mellitus. Clin Neurosci.;4(6):322-6.

Morgado, J., Rocha, C. S., Maruta, C., Guerreiro M., & Martins, I. P. (2009). Cut-off

scores in MMSE: a moving target?. European Journal of Neurology. 1-4.

Murphy, K. R., & Davidshofer, C. O. (2005). Psychological testing: Principles and

applications (6th

ed.). New Jersey: Prentice Hall.

Nathan J, Wilkinson D, Stammers S, Low JL. (2001). The role of tests of frontal

executive function in the detection of mild dementia. Int J Geriatr Psychiatry.

Jan;16(1):18-26.

Nehemkis AM, Lewinsohn PM. (1972). Effects of left and right cerebral lesions on the

naming process. Percept Mot Skills. Dec;35(3):787-98.

Norman, D.A. & Shallice, T. (1986). Attention to action: Willed and automatic control

of behavior. In R.J. Davidson, G.E. Schwartz & D.E. Shapiro (Eds.), Consciousness

and self-regulation (Vol. 4, pp. 1-14). New York: Plenum Press.

Nunnaly, J.C., & Bernstein, I.H. (1994). Psychometric theory (3rd

ed.). New York:

MCGraw-Hill, Inc.

Ostrosky-Solis, F., Jaime, R. M., & Ardila, A. (1998). Memory abilities during normal

aging. International Journal of Neuroscience, 93 (1-2), 151-162.



Pa J, Boxer A, Chao LL, Gazzaley A, Freeman K, Kramer J, Miller BL, Weiner MW,

Neuhaus J, Johnson JK. (2009). Clinical-neuroimaging characteristics of

dysexecutive mild cognitive impairment. Ann Neurol. Apr;65(4):414-23

Pálsson, S., Johansson, B., Berg, S., & Skoog, I. (2000). A population study on the

influence of depression on neuropsychological functioning in 85-year-olds. Acta

Psychiatrica Scandinavica, 101, 185-193.

Peña-Casanova J, Quiñones-Ubeda S, Gramunt-Fombuena N, Quintana M, Aguilar M,

Molinuevo JL, Serradell M, Robles A, Barquero MS, Payno M, Antúnez C,

Martínez-Parra C, Frank-García A, Fernández M, Alfonso V, Sol JM, Blesa R;

NEURONORMA Study Team. (2009). Spanish Multicenter Normative Studies

(NEURONORMA Project): norms for the Stroop color-word interference test and

the Tower of London-Drexel. Arch Clin Neuropsychol. Jun;24(4):413-29.

Perret E. (1974). The left frontal lobe of man and the suppression of habitual responses

in verbal categorical behaviour. Neuropsychologia. Jul;12(3):323-30.

Petersen, R. C. (2004). Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern

Med.;256(3):183-94.

Petit-Taboué MC, Landeau B, Desson JF, Desgranges B, Baron JC. (1998). Effects of

healthy aging on the regional cerebral metabolic rate of glucose assessed with

statistical parametric mapping. Neuroimage. Apr;7(3):176-84.

Pontón MO, Satz P, Herrera L, Ortiz F, Urrutia CP, Young R, D'Elia LF, Furst CJ,

Namerow N. (1996). Normative data stratified by age and education for the

Neuropsychological Screening Battery for Hispanics (NeSBHIS): Initial report.

J Int Neuropsychol Soc. Mar;2(2):96-104.

Rabin LA, Barr WB, Burton LA. (2005). Assessment practices of clinical

neuropsychologists in the United States and Canada: a survey of INS, NAN, and

APA Division 40 members. Arch Clin Neuropsychol. Jan;20(1):33-65.

Ravdin, L., Mattis, P. & Lachs, M. (2004). Assessment of cognition in primary care :

neuropsycological evaluation of the geriatric patient. Geriatrics. 59, (2), 37-40

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Petersen%20RC%22%5BAuthor%5D



Raz N, Rodrigue KM, Head D, Kennedy KM, Acker JD. (2004). Differential aging of

the medial temporal lobe: a study of a five-year change. Neurology. Feb

10;62(3):433-8.

Ribeiro, J. L. (1999). Investigação e avaliação em psicologia e saúde. Lisboa: Climepsi.

Ríos M, Periáñez JA, Muñoz-Céspedes JM. (2004). Attentional control and slowness of

information processing after severe traumatic brain injury. Brain Inj.

Mar;18(3):257-72.

Robbins TW, James M, Owen AM, Sahakian BJ, Lawrence AD, McInnes L, Rabbitt

PM. (1998). A study of performance on tests from the CANTAB battery sensitive

to frontal lobe dysfunction in a large sample of normal volunteers: implications for

theories of executive functioning and cognitive aging. Cambridge

Neuropsychological Test Automated Battery. J Int Neuropsychol Soc. 1998

Sep;4(5):474-90.

Rosenberg PB, Mielke MM, Appleby B, Oh E, Leoutsakos JM, Lyketsos CG. (2010).

Neuropsychiatric symptoms in MCI subtypes: the importance of executive

dysfunction. Int J Geriatr Psychiatry. Sep 15.

Rosselli M, Ardila A, Santisi MN, Arecco Mdel R, Salvatierra J, Conde A, Lenis B.

(2002). Stroop effect in Spanish-English bilinguals. J Int Neuropsychol Soc.

Sep;8(6):819-27.

Salthouse TA, Meinz EJ. (1995). Aging, inhibition, working memory, and speed. J

Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. Nov;50(6):297-306.

Salthouse, T. A. (1996). The processing-speed theory of adult age differences in

cognition. Psychological Review, 103, 403–428.

Schmand, B., Jonker, C., Hooijer, C., & Lindeboom, J. (1996). Subjective memory

complaints may announce dementia. Neurology, 46, 121-125.

Seo EH, Lee DY, Choo IH, Kim SG, Kim KW, Youn JC, Jhoo JH, Woo JI. (2008).

Normative study of the Stroop Color and Word Test in an educationally diverse

elderly population. Int J Geriatr Psychiatry. Oct;23(10):1020-7.



Shallice, T. (1990). From neuropsychology to mental structure. New York: Cambridge

University Press.

Shallice T, Burgess P. (1996). The domain of supervisory processes and temporal

organization of behaviour. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. Oct

29;351(1346):1405-11.

Shilling VM, Chetwynd A, Rabbitt PM. (2002). Individual inconsistency across

measures of inhibition: an investigation of the construct validity of inhibition in

older adults. Neuropsychologia. 40(6):605-19.

Spreen, O., & Strauss, M.E. (1998). A compendium of neuropsychological tests (2nd

ed.). New York: Oxford University Press.

Starr JM. (1999). Blood pressure and cognitive decline in the elderly. Curr Opin

Nephrol Hypertens. May;8(3):347-51.

Steinberg B.A., Bieliauskas L.A., Smith G.E., Ivnik R.J., Malec J.F. (2005). Mayo's

Older Americans Normative Studies: Age- and IQ-Adjusted Norms for the

Auditory Verbal Learning Test and the Visual Spatial Learning Test. Clin

Neuropsychol. Sep-Dec;19(3-4):464-523.

Stern Y. (2002). What is cognitive reserve? Theory and research application of the

reserve concept. J Int Neuropsychol Soc. Mar;8(3):448-60.

Strickland, T.L., d’Elia, L.F., James, R. & Stein, R. (1997). Stroop Color-Word

performance of African Americans. The Clinical Neuropsychologist. Feb;11(1):87-

90

Stroop, J.R. (1935). Studies of interference in serial verbal reaction. Journal of

Experimental Psychology, 18, 643-662.

Stuss DT, Alexander MP, Hamer L, Palumbo C, Dempster R, Binns M, Levine B,

Izukawa D. (1998) The effects of focal anterior and posterior brain lesions on

verbal fluency. J Int Neuropsychol Soc. May;4(3):265-78.



Stuss DT, Alexander MP. (2000). Executive functions and the frontal lobes: a

conceptual view. Psychol Res. 63(3-4):289-98.

Stuss DT, Floden D, Alexander MP, Levine B, Katz D. (2001). Stroop performance in

focal lesion patients: dissociation of processes and frontal lobe lesion location.

Neuropsychologia.;39(8):771-86.

Suchy Y. (2009). Executive functioning: overview, assessment, and research issues for

non-neuropsychologists. Ann Behav Med. Apr;37(2):106-16.

Tekin S, Cummings JL. (2002). Frontal-subcortical neuronal circuits and clinical

neuropsychiatry: an update. J Psychosom Res. Aug;53(2):647-54.

Thompson JC, Stopford CL, Snowden JS, Neary D. (2005). Qualitative

neuropsychological performance characteristics in frontotemporal dementia and

Alzheimer's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Jul;76(7):920-7.

Tisserand DJ, Jolles J. (2003). On the involvement of prefrontal networks in cognitive

ageing. Cortex. Sep-Dec;39(4-5):1107-28.

Tremblay L, Schultz W. (2000). Reward-related neuronal activity during go-nogo task

performance in primate orbitofrontal cortex. J Neurophysiol. Apr;83(4):1864-76.

Trenerry, M.R., Crosson, B., DeBoe, J. & Leber, W.R. (1989). Stroop neurological

screening test. Odessa, FL: Psychological assessment resources.

Tulsky DS, Price LR. (2003). The joint WAIS-III and WMS-III factor structure:

development and cross-validation of a six-factor model of cognitive functioning.

Psychol Assess. Jun;15(2):149-62.

Uttl B, Graf P. (1997). Color-Word Stroop test performance across the adult life span. J

Clin Exp Neuropsychol. 1997 Jun;19(3):405-20.

Van Asselen, M. & Ridderinkhof, K.R. (2000). Shift costs of predictable and

unexpected set shifting in young and older adults. Psychologica Belgica, 40, 259-

273.



Van der Elst W, Van Boxtel MP, Van Breukelen GJ, Jolles J. (2006). The Stroop color-

word test: influence of age, sex, and education; and normative data for a large

sample across the adult age range. Assessment. Mar;13(1):62-79.

Van Hooren, S. A., Valentijn, A. M., Bosma, H., Ponds, R. W., Van Boxtel, M. P. &

Jolles, J. (2007). Cognitive functioning, in healthy older adults aged 64-81: A

cohort study into the effects of age, sex and education. Aging, Neuropsychology,

and Cognition, 14, 40-54.

Villardita C. (1993). Alzheimer's disease compared with cerebrovascular dementia.

Neuropsychological similarities and differences. Acta Neurol Scand.

Apr;87(4):299-308.

Wang, W., Xie, H.G & Wang, L.N. (2002). The characteristics of mild cognitive

impairment. Di-si Junyi Daxue Xuebao, 23, 1425-1428 (in Chinese).

Wechsler, D. (1997a). Wechsler Adult Intelligence Scale – III. San Antonio: The

Psychological Corporation.

Weinstein M, Silverstein ML, Nader T, Turnbull A. (1999). Sustained attention and

related perceptuomotor functions. Percept Mot Skills. Oct;89(2):387-8.

West R, Bell MA. (1997). Stroop color-word interference and electroencephalogram

activation: evidence for age-related decline of the anterior attention system.

Neuropsychology. Jul;11(3):421-7.

West RL. (1996). An application of prefrontal cortex function theory to cognitive aging.

Psychol Bull. Sep;120(2):272-92.

Wildgruber, D., Kischka, U., Fassbender, K., & Ettlin, T. (2000). The frontal lobe score:

Part II – evaluation of its clinical validity. Clinical Rehabilitation, 14 (3), 272-278.

Wilson, B.A., Alderman, N., Burgess, P.W., Emslie, H.& Evans, J.J. (1996).

Behavioural assessment of the dysexecutive syndrome. Bury St. Edmunds, England:

Thames Valley Test Company.



Yesavage, J., Brink, T., Rose, T., Lum, O., Huang, V., Adey, M. et al. (1983).

Development and validation of a geriatric depression screening scale: A

preliminary report. Journal of Psychiatry Research, 17 (1), 37-49.

Zelazo, P.D., Carter, A., Reznick, J. & Frye, D. (1997). Early development of executive

function: a problem-solving framework. Review of General Psychology 1(2),198-

226

Zelazo, P.D., Qu, L. & Muller, U. (2004). Hot and cool aspects of executive function:

Relations in early development. In W. Schneider, R. Schummann-Hengsteler & B.

Sodian (Eds.), Young children’s cognitive development: Interrelationships among

executive functioning, working memory, verbal ability, and theory of mind. (pp. 71-

93). Mahwah, NJ: Lawrence Eribaum Associates Publishers.

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