1 efeito do laser de baixa intensidade na reduo da dor decorrente ...

Download 1 efeito do laser de baixa intensidade na reduo da dor decorrente ...

Post on 08-Jan-2017

214 views

Category:

Documents

2 download

TRANSCRIPT

1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARING PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ODONTOLOGIA RACHEL DUREA FURQUIM EFEITO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE NA REDUO DA DOR DECORRENTE DA SEPARAO ORTODNTICA MARING 2011 2 RACHEL DUREA FURQUIM EFEITO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE NA REDUO DA DOR DECORRENTE DA SEPARAO ORTODNTICA Qualificao da dissertao apresentada Universidade Estadual de Maring, como parte dos requisitos para obteno do ttulo de mestre em Odontologia Integrada. Orientador: Adilson Luiz Ramos MARING 2011 3 RACHEL DUREA FURQUIM EFEITO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE NA REDUO DA DOR DECORRENTE DA SEPARAO ORTODNTICA Qualificao da dissertao apresentada Universidade Estadual de Maring, como parte dos requisitos para obteno do ttulo de mestre em Odontologia Integrada. Aprovado em BANCA EXAMINADORA ___________________________________________________________________ Prof. Dr. Jos Rino Neto Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo - FOUSP ___________________________________________________________________ Profa. Dra. Renata Pascotto Universidade Estadual de Maring - UEM ___________________________________________________________________ Prof. Dr. Adilson Luiz Ramos Universidade Estadual de Maring - UEM 4 DEDICATRIA Dedico este trabalho grande professora e mestre Neide Rodrigues DAurea (in memoriam). Seus exemplos de vida e profisso me inspiram muito. Obrigada por ter sido to presente em nossas vidas. Voc deixa e sempre deixar muitas saudades. 5 AGRADECIMENTOS Agradeo a Deus, primeiramente, que o grande responsvel por eu poder agradecer a tantas outras pessoas. Ele que me ouve e me inspira nos momentos mais difceis, me d a calma e a destreza que preciso para terminar meus compromissos. Aos meus exemplos de vida e de coragem, Teresa Rodrigues DAurea Furquim e Laurindo Zanco Furquim. Me e pai, vocs so pessoas maravilhosas, batalhadoras e que nunca se cansam de lutar. Mesmo quando j est tudo bom, vocs sabem o poder que tm de melhorar. E isso me faz sempre querer mais, poder ir alm do que j fui. Pois tudo o que j fiz pouco comparado a onde vocs chegaram. Quero ser motivo de orgulho e felicidade para vocs, e se conseguir, todo esforo vai valer a pena. Ao meu irmo, Bruno DAurea Furquim (Tato): no foi toa que Deus te colocou no mundo primeiro. Eu precisava de algum para seguir, para me ajudar a escolher os caminhos corretos da vida e tive um grande amigo que me ajudou e me orientou a faz-lo. Simplesmente obrigada por existir. O simples fato de saber que voc sempre estar pronto para o que der e vier j o suficiente. Te amo e te admiro cada vez mais. Minha cunhada Flvia R. C. Frascarelli Furquim (Fl), a irm que a vida me deu. O Bru ter escolhido voc j motivo suficiente para eu respeit-la, mas a pessoa que voc me deu motivos muito maiores para isso. Toda vez que voc faz meu irmo feliz, me faz feliz tambm. Te amo como uma irm e como amiga. 6 Meu noivo, Fernando Reis Marson (Fer), agradeo todos os dias de minha vida por ter encontrado voc. E agora agradecerei por no ter te perdido. Voc se tornou meu melhor amigo, meu porto seguro, me fez ver que posso ser melhor. No conheo um corao mais bondoso e grandioso que o seu. Sinto-me presenteada por t-lo ao meu lado para sempre. V Andr, v Iria e v Neide (in memoriam), obrigada pela agradvel convivncia ao longo desses anos. V Duca (in memoriam), sua ausncia sempre foi muito triste para todos ns. Obrigada pelo amor, esforo, dedicao, oraes, canes, beijos de boa noite, polenta quente para dor de ouvido, doce de leite, bolo de chocolate, sorvetes kits e principalmente pela forma como educaram meus pais e tios e como nos ensinaram a ser uma famlia. Orgulho-me por sermos to unidos, e aproveito a oportunidade para agradecer aos meus tios, tias, primos e primas pelo esforo em viajar e nos encontrar com tanta frequncia. Sei que todos vocs torcem por mim. Obrigada. minha nova famlia Marson, cunhados e cunhadas (Gustavo Marson, Fabiano Marson, Deisy da Costa e Fernanda Pelissari): desde o primeiro dia que os conheci j senti o carinho e torcida de vocs. Sogro e sogra (Estela Marson e Edimilson Marson), vocs so os pais que ganhei no momento em que escolhi ficar com o Fer. Dizem que no nos casamos com a famlia. Eu quero me casar com todos vocs. Obrigada pela fora e confiana em nossas decises. J os amo como se fossem minha famlia. 7 s amigas que me acompanham e compartilham comigo todos os momentos, independentemente da distncia ou da falta de tempo, Cassiana Junqueira, Lvia Padovez, Renata Moura e Jordan Saulnier. So poucas as amizades que perduraram at hoje, mas com certeza so suficientes. Aos colegas de mestrado, que se tornaram mais do que colegas, em to pouco tempo, conseguimos nos tornar amigos confidentes. Vocs fizeram dos dias intensos de aula, noites de seminrios e madrugadas no MSN, momentos agradveis e at mesmo divertidos. As lembranas boas que ficaram desse perodo so superiores a todo o cansao e estresse naturais de um mestrado. Muito obrigada. Ao Prof. Adilson Luiz Ramos, meu orientador e idealizador deste trabalho, quero agradecer pela dedicao, preocupao e carinho que sempre teve com seus alunos e orientados. Sua seriedade e competncia em tudo o que executa so admirveis. Sempre te respeitei muito, no s como profissional, mas como pai, marido e pessoa. Aos professores da banca, Renata Pascotto e Jos Rino Neto, agradeo a presena e por cancelarem seus compromissos para estarem presentes. Sou imensamente grata pelas consideraes que enriqueceram meu trabalho. A experincia e o conhecimento que trazem com certeza ajudaro nos frutos que este trabalho conseguir. Agradeo s minhas parceiras de todos os dias, Rozeli, Tia Rachel, Dona Maria, Sueli, Flaviane, Daiane e Ana Claudia, pela agradvel convivncia. A 8 compreenso de vocs e o reagendamento dos pacientes foram necessrios para a concluso deste trabalho. Funcionrios da UEM, vocs so peas fundamentais para o funcionamento de nossas atividades. Obrigada pela simpatia e prontido com que me receberam. Em especial, Snia Maria, secretria da ps-graduao. Aos locais em que tive livre acesso para conseguir completar minha amostra: Ortoperfil (Botucatu-SP), Odontosan (Maring-PR) e Centro Educacional Dental Press (Maring-PR). Voluntrios (pacientes e alunos de graduao e especializao), o incmodo causado pela borrachinha foi muito valioso e contribuiu para a Cincia. Obrigada pela conscincia e colaborao. Vocs, mais do que ningum, foram essenciais para a realizao do meu trabalho de mestrado. 9 RESUMO A dor de origem ortodntica tem carter local e pode ser controlada com analgsicos locais, no sendo necessria a terapia sistmica. A terapia com laser de baixa intensidade (LLLT) tem sido relatada na literatura como uma alternativa a ser empregada na Odontologia para analgesia. O objetivo deste trabalho foi verificar a eficcia do laser teraputico no sentido de prevenir, diminuir ou causar efeito placebo sobre a sensao da dor ortodntica decorrente da separao dentria. A amostra foi composta por pacientes iniciando o tratamento ortodntico, de diversas clnicas particulares e alunos da Universidade Estadual de Maring (n=79). Os elsticos separadores foram instalados na mesial e na distal dos primeiros molares superiores e mantidos por trs dias. Durante esse perodo, os voluntrios realizaram anotaes em escalas visuais analgicas (VAS) nos perodos de 6 horas, 12 horas, 1 dia, 2 dias e 3 dias quanto intensidade de dor. Foi avaliada a diferena entre os lados do mesmo paciente (split mouth) com aplicaes de laser, placebo e controle. O teste ANOVA de medidas repetidas revelou que no houve diferena entre os lados nos 4 grupos em todos os momentos analisados. Quando comparados laser, placebo e controle de todos os grupos juntos, tambm no houve diferena estatisticamente significativa. Conclui-se que utilizao do Laser de Baixa Intensidade no causou diminuio significativa da dor ortodntica e no apresentou efeito placebo. Palavras-Chave: Terapia a Laser de Baixa Intensidade, Dor, Ortodontia. 10 ABSTRACT Orthodontic pain has local characteristics and can be controlled with local analgesics, not being needed a systemic therapy. The Low Level Laser Therapy (LLLT) has been reported in the literature as an alternative to be used in dentistry for analgesia. The aim of this study was to investigate the effectiveness of laser therapy to prevent, decrease or induce placebo effect on the orthodontic pain caused by elastomeric tooth separation. The sample consisted of orthodontic patients beginning the orthodontic treatment from private clinics and students from Maring State University (n=79). Elastomeric separators were placed on the 1st upper molars and kept for three days. During this time, the volunteers performed notes on visual analogue scales (VAS) after 6h, 12h, 1 day, 2 days and 3 days to measure the pain intensity. It was evaluated the difference between sides of the same patient (split mouth) with laser applications, placebo applications and control. ANOVA for repeated measures revealed no difference between the sides in four groups at all time points analyzed. When compared laser, placebo and control, there was also no statistically significant difference. It is concluded that use of Low Level Laser Therapy caused neither significant reduction of orthodontic pain nor placebo effect. Keywords: Low Level Laser Therapy, Pain, Orthodontics. 11 LISTA DE FIGURAS Figura 1 O laser uma luz paralela. 19 Figura 2 O laser uma luz coerente. 20 Figura 3 O laser uma luz de cor pura. 20 Figura 4 Espectro de radiaes eletromagnticas 21 Figura 5 O laser tem comportamento de luz. 22 Figura 6 Diagrama de uma cavidade ressonante de um laser genrico. 23 Figura 7 Penetrao do laser em funo do seu comprimento de onda. 28 Figura 8 Interao laser/tecido: reflexo, absoro, transmisso e difuso. 29 Figura 9A - E Insero do elstico separador com auxlio do fio dental (A), posicionamento do elstico por mesial (B e C), insero do separador por distal (D) e aspecto final com os separadores posicionados na mesial e na distal do primeiro molar superior esquerdo (E). 36 Figura 10 Equipamento Whitening Lase II (DMC EQUIPAMENTOS LTDA, So Carlos, Brasil) utilizado no estudo. 40 Figura 11 Esquema do guia para orientao das aplicaes. 41 Figura 12 Guia com apoio em espuma para ocluso do paciente dos dentes superiores e inferiores, mantendo as hastes de metal na papila mesial e distal do primeiro molar. 42 Figura 13A - E Aplicaes do laser por vestibular (10s em cada rea), seguindo o guia em posio, nas regies cervical (A), mdia (B) e apical (C) por mesial; e equivalentes (D, E, F) por distal. 43 12 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Anlise demogrfica dos dados divida por grupos. 46 Tabela 2 Mediana e seus quartis (1 - 3) dos grupos SOLce, SOLci, SOce, SOci em todos os perodos analisados, comparando os lados esquerdo e direito. 47 Tabela 3 Mediana e seus quartis (1 - 3) das aplicaes Laser, Placebo e Controle, independentemente dos grupos. Comparao em todos os perodos analisados. 47 13 SUMRIO 1. INTRODUO....................................................................................................... 14 2. CONTEXTUALIZAO ......................................................................................... 16 2.1. DOR ................................................................................................................ 16 2.2. LASER ............................................................................................................ 17 3. JUSTIFICATIVA .................................................................................................... 32 4. OBJETIVOS .......................................................................................................... 33 4.1. OBJETIVO GERAL ......................................................................................... 33 4.2. OBJETIVOS ESPECFICOS ........................................................................... 33 5. MATERIAL E MTODOS ...................................................................................... 34 5.1. QUESTES TICAS ...................................................................................... 34 5.2. CLCULO DA AMOSTRA............................................................................... 34 5.3. SELEO DA AMOSTRA............................................................................... 35 5.4. SELEO DOS GRUPOS E PROCEDIMENTOS CLNICOS ......................... 36 5.4.1. GRUPO 1 ................................................................................................ 38 5.4.2. GRUPO 2 ................................................................................................ 38 5.4.3. GRUPO 3 ................................................................................................ 38 5.4.4. GRUPO 4 ................................................................................................ 39 5.5. LASERTERAPIA ............................................................................................. 40 5.6. COLETA DOS DADOS ................................................................................... 43 5.7. HIPTESE...................................................................................................... 44 5.8. ANLISE ESTATSTICA ................................................................................. 45 6. RESULTADOS ...................................................................................................... 46 7. DISCUSSO ......................................................................................................... 48 8. CONCLUSES...................................................................................................... 53 9. REFERNCIAS ..................................................................................................... 54 10. ANEXOS ................................................................................................................ 56 14 1. INTRODUO O processo dor est muitas vezes associado aos procedimentos da Odontologia, e relata-se que na Ortodontia, o motivo pelo qual 28% dos pacientes pensam em desistir do tratamento, sendo que 39% dos pacientes alegam ser o pior fator relacionado ao uso de dispositivos ortodnticos(Oliver e Knapman, 1985). A ansiedade diante dos procedimentos odontolgicos interfere na percepo de dor pelos pacientes (Krekmanova, Bergius et al., 2009). Na Ortodontia, aps a instalao de dispositivos tais como elsticos separadores, ou arcos ou aps ativao de alas, o processo de dor desencadeado sobre as reas sujeitas presso e tenso (Brown e Moerenhout, 1991). Apesar de a dor ser um fator subjetivo e que pode variar de um indivduo para outro, estudos mostram que todos os pacientes, independentemente da idade, relatam algum nvel de dor durante o tratamento (Brown e Moerenhout, 1991). Qualquer iniciativa no sentido da diminuio desse processo muito valorizada nos consultrios odontolgicos. Torna-se oportuno observar que, por ser uma dor passageira e muitas vezes de grau leve a moderado (Krekmanova, Bergius et al., 2009), no rotina nos consultrios a prescrio de medicamentos, a no ser que o desconforto no seja tolervel (Erdin e Diner, 2004), uma vez que esses medicamentos possuem efeitos colaterais e so contraindicados a pacientes que apresentam qualquer tipo de reao alrgica (Lim, Lew et al., 1995; Harazaki e Isshiki, 1997). A dor de origem ortodntica tem carter local e pode ser controlada com analgsicos locais, no sendo necessria a terapia sistmica. A terapia com laser de baixa intensidade (LLLT) tem sido relatada na literatura como uma alternativa a ser empregada na Odontologia, e tambm nos consultrios ortodnticos na tentativa de diminuio da dor (Ngan, Kess et al., 1989; Lim, Lew et al., 1995; Harazaki e Isshiki, 1997; Saito e Shimizu, 1997; Turhani, 15 Scheriau et al., 2006; Fujiyama, Deguchi et al., 2008; Youssef, Ashkar et al., 2008; Tortamano, Lenzi et al., 2009). Porm, h poucas pesquisas clnicas que apresentam uma metodologia clara, com amostras significativas e grupos homogneos. Alm disso, o fator dor considerado muito subjetivo e a maioria dos estudos analisa as caractersticas da dor de forma qualitativa e o quanto essa interfere no cotidiano do paciente, e no sua intensidade. Outra varivel pouco explorada o efeito placebo, que pode interferir de maneira significativa nas avaliaes pelos pacientes. Outras variveis como idade, gnero, limiar pessoal de dor, magnitude da fora aplicada, fator emocional, estresse, diferenas culturais e experincias prvias da dor, podem interferir nessa anlise (Xiaoting, Yin et al.). De um modo geral, o laser teraputico parece ter efeito anti-inflamatrio e/ou analgsico, podendo ser usado isoladamente ou como coadjuvante de outros tratamentos, sempre que se necessite de um efeito local, uma vez que inibe ele a produo de prostaglandina e interleucina (Shimizu, Yamaguchi et al., 1995). O objetivo deste trabalho foi avaliar a real eficcia do laser de baixa intensidade no controle da dor durante a separao ortodntica e se h um efeito placebo sobre a dor relatada pelos pacientes. 16 2. CONTEXTUALIZAO 2.1. DOR A dor pode iniciar-se imediatamente aps a instalao dos dispositivos ortodnticos, em decorrncia da compresso do ligamento periodontal. A resposta mais evidente ocorre aps algumas horas, e denominada hiperalgesia do ligamento periodontal, causada por acmulo de prostaglandinas que aumentam a sensibilidade aos mediadores como a histamina, serotonina, bradicinina, acetilcolina e substncia P (Burstone, 1964; Ferreira, Nakamura et al., 1978). O pico de dor normalmente ocorre nas primeiras 24 horas aps a insero da separao e pode durar alguns dias (Ngan, Kess et al., 1989; Scheurer, Firestone et al., 1996). Porm, sabe-se que aps sete dias essa dor desaparece na maioria dos pacientes e a sensao remanescente permanece em nveis normais quando comparados aos dos grupos controle. Geralmente h maior desconforto nos dentes posteriores aps a instalao dos elsticos separadores, porm, aps a instalao dos arcos, esse desconforto maior na regio anterior (Ngan, Kess et al., 1989; Scheurer, Firestone et al., 1996). Erdin e Diner relataram que a percepo da dor se inicia duas horas aps a instalao dos dispositivos ortodnticos e observaram que mais de 50% dos pacientes afirmaram que a dor teve influncia nas suas vidas sociais. Apontaram ainda que houve um alto percentual de pacientes que consumiram analgsicos, variando de 32 a 55% (Erdin e Diner, 2004). J Scheurer et al. (1996) identificaram que, 24h aps a instalao dos dispositivos ortodnticos, 16,2% dos pacientes tomaram analgsicos, os quais no foram prescritos pelos pesquisadores. Os pacientes fizeram uso da medicao por conta prpria, sendo essa porcentagem maior do que a dos outros tempos avaliados (4h, 2 dias, 3 dias, 4 dias, 5 dias, 6 dias e 7 dias) (Scheurer, Firestone et al., 1996). 17 Com relao ao gnero, no parece haver diferena na percepo da dor (Ngan, Kess et al., 1989; Scheurer, Firestone et al., 1996). Entretanto, quando analisada a intensidade da dor por meio de escala visual analgica (VAS), o gnero feminino apresentou maior nvel de dor, e consumiu analgsicos com maior frequncia (Scheurer, Firestone et al., 1996). O laser de baixa intensidade com radiao infravermelha parece ser promissor nesses casos, pois possui boa penetrao nos tecidos, como o osso, podendo apresentar efeito analgsico local (Karu, 1988). 2.2. LASER As propriedades teraputicas da luz so conhecidas e estudadas h anos, principalmente para o combate aos processos dolorosos e de inflamao; destacando-se os estudos sobre uma fonte de luz natural estimulada que o laser (Genovese, 2007). A palavra laser um acrnimo e vem da frase em ingls light amplification by stimulated emition of radiation, que significa amplificao de luz por emisso estimulada de radiao. uma forma de energia que se transforma em luz, visvel ou no, dependendo da matria que produz esse tipo de reao (Almeida-Lopes e Massini, 2001; Genovese, 2007). Quando se trata da utilizao do laser nas cincias da vida, estamos nos referindo radiao eletromagntica no ionizante (Almeida-Lopes e Massini, 2001). A radiao pode ser definida como a transmisso de energia de um ponto a outro no espao, independentemente do meio em que est se propagando (vcuo, gases, lquidos ou slidos). Ao entrar ou mudar de meio, ela sofre mudanas de direo e velocidade de propagao (Genovese, 2007). 18 Emisso Espontnea: para emitir energia, o tomo ou molcula precisa ser elevado a um nvel de excitao de energia acima de seu estado natural de repouso. Os tomos tm tendncia natural de se livrar do excesso de energia, na forma de emisso de partculas ou pacotes de cargas luminosas chamadas ftons (Genovese, 2007). Emisso Estimulada: quando um tomo excitado colide com um fton, ele instantaneamente emite um fton idntico ao primeiro. Essa emisso segue as seguintes leis bsicas: a. O fton estimulado viaja na mesma direo do estimulador. b. O fton estimulado sincroniza a sua onda com a do estimulador, alinhando suas cristas, somando suas magnitudes e aumentando a intensidade da luz emitida. O resultado da emisso estimulada um par de ftons coerentes e que viajam na mesma direo. Haver maior intensidade de emisso quando houver predominncia da emisso estimulada sobre a espontnea, ocasionando uma populao de nvel energtico superior maior do que a populao de nvel energtico inferior (inverso de populao) (Genovese, 2007). Portanto, os lasers so luzes com propriedades especiais, tais como paralelismo, coerncia e monocromaticidade. O paralelismo significa que todos os ftons se propagam com trajetria paralela, com comprimentos de onda iguais e na mesma direo (figura 1). O laser uma luz coerente, onde os picos e vales de todas as trajetrias em forma de ondas dos diferentes ftons que a compem, coincidem em termos de direo, amplitude, comprimento e fase. So esses aspectos que o diferem da luz comum, onde no existe sincronia entre os ftons emitidos (figura 2). Sendo assim, os lasers so dispositivos capazes de emitir luz com comprimento de onda nico e definido. Pode-se dizer que esses ftons so de cor pura (figura 3) (Almeida-Lopes e Massini, 2001). Figura 1 O laser uma luz paralela. Disperso (Luz Difusa) 20 Figura 2 O laser uma luz coerente. Figura 3 O laser uma luz de cor pura. 21 As radiaes eletromagnticas so organizadas segundo o seu espectro de radiao e esto classificadas segundo uma caracterstica particular chamada de comprimento de onda. Esse espectro composto por radiaes infravermelhas, visveis, ultravioletas, ionizantes, raios X e raios gama. Os lasers utilizados para tratamento mdico e odontolgico emitem radiaes que esto situadas no espectro de radiao infravermelha, radiao visvel e radiao ultravioleta no-ionizante (figura 4) (Almeida-Lopes e Massini, 2001). Figura 4 Espectro de radiaes eletromagnticas (Almeida-Lopes e Massini, 2001). O laser luz e tem comportamento de luz. Portanto, pode ser refletido, transmitido ou absorvido, assim como a luz. Quando a radiao eletromagntica incide sobre o tecido, ocorrem dois fenmenos: uma parte se reflete e a outra absorvida, tanto pela gua no tecido como por algum cromforo absorvedor, como a hemoglobina e a melanina (Genovese, 2007). 22 Esses eventos podem ocorrer simultaneamente: parte da luz que incide sobre uma superfcie translcida refletida de volta para o meio de onde veio, parte absorvida pelo material sobre o qual est incidindo e parte atravessa o material e retorna ao meio original. A luz refletida, bem como a luz transmitida, no tem relevncia no ponto de vista da aplicao clnica. Somente o processo de absoro ser considerado, pois a luz ao penetrar nos tecidos sofre um processo chamado scattering ou espalhamento, sendo absorvida pelas clulas e convertida em efeitos biolgicos (figura 5) (Almeida-Lopes e Massini, 2001). Figura 5 O laser tem comportamento de luz. A porcentagem de luz que ser absorvida depende do ngulo de incidncia desse raio. Quanto menor o ngulo formado entre o raio incidente e a superfcie irradiada, maior ser sua reflexo e menor ser a absoro. Por essa razo, a aplicao do laser deve ser por contato e em direo perpendicular superfcie tratada, evitando a reflexo dos raios emitidos e maximizando sua absoro do laser pelo 23 tecido. (Almeida-Lopes e Massini, 2001). Noventa por cento da luz incidente de um determinado comprimento de onda so absorvidos em certa profundidade caracterstica, conhecida como comprimento de extino. Uma medida de absoro mais usual o comprimento de absoro, que o comprimento no qual 63% da luz incidente so absorvidos. A parte absorvida se transforma em outras formas de energia, atuando no interior dos tecidos e propagando seus efeitos para os tecidos vizinhos. Ento, uma parte da luz pode ser transmitida ao longo de toda a espessura do tecido (Genovese, 2007). Existem muitos tipos de Laser, porm, o princpio bsico para se produzir um feixe de laser o mesmo para todos eles, quer seja um laser cirrgico, teraputico ou de diagnstico (figura 6) (Almeida-Lopes e Massini, 2001). Figura 6 Diagrama de uma cavidade ressonante de um laser genrico. 24 Para compreenso das principais diferenas entre os lasers aplicados de forma teraputica, torna-se necessrio rever alguns conceitos tais como irradincia, fluncia e energia depositada. Irradincia sinnimo de densidade de potncia, e a potncia ptica til do laser, expressa em Watts (W), dividida pela rea irradiada, expressa em centmetros quadrados (cm2). Controlando-se a irradincia o cirurgio pode cortar, vaporizar ou coagular o tecido, ao utilizar lasers cirrgicos. A densidade de potncia apropriada pode tambm gerar fotoativao a partir de um laser de baixa intensidade de energia, como nos lasers teraputicos. A Fluncia a taxa de energia que est sendo aplicada no tecido biolgico, que pode ser chamada de densidade de energia ou, ainda, dose de energia (DE) expressa em Joules por centmetro quadrado (J/cm2). Para calcul-la, multiplica-se a irradincia (expressa em Watts por centmetro quadrado) pelo tempo de exposio (expresso em segundos). A Energia a grandeza representada pela quantidade de luz laser que est sendo depositada no tecido, definida pela potncia ptica til do aparelho laser (expressa em Watts), multiplicada pelo tempo de exposio (expresso em segundos). O resultado obtido expresso pela unidade Joule (J) (Almeida-Lopes e Massini, 2001). Um aparelho de laser pode causar um dano trmico dependendo da sua irradincia gerada, e no da potncia ptica til do aparelho. Para a laserterapia indica-se a dose expressa em Joules e a fluncia expressa em J/cm2, que a taxa de deposio dessa energia, ou seja, o modo como a energia total ser aplicada em sesses. Para identificar um laser necessrio conhecer a fonte geradora (meio ativo que vai gerar a luz laser) e a intensidade (caracterizada pela densidade de potncia ptica produzida ou energia gerada do laser) (Almeida-Lopes, 1998). As fontes geradoras ou meios ativos para produzir o laser podem ser classificados em (Genovese, 2007): 25 1. Slido: constitudo por um gs associado a cristais sintticos de terras especiais, como trio-alumnio-granada (YAG) ou trio-alumnio-peroviskity (YAP). 2. Gasoso: funciona normalmente com base em uma excitao eltrica. So os lasers mais comuns empregados em Odontologia e Medicina, descatando-se entre eles o excimer, dixido de carbono (CO2), argnio, criptnio e hlio-nenio (He-Ne). 3. Lquido: so corantes orgnicos que produzem uma ampla gama de comprimentos de onda rodamine e cumarina (Dy laser). 4. Semicondutores: a radiao laser emitida no interior de placas positivas (p) e negativas (n) de arsenieto de glio e alumnio (AsGaAl), arsenieto de glio (AsGa) e fosfeto de ndio glio alumnio (InGaAlP). Em 1963, Patel desenvolveu o primeiro laser de He-Ne. Dois anos depois, desenvolveu o primeiro laser de CO2. A partir da dcada 60, o laser comeou a ser utilizado na Medicina e somente na dcada de 70 passou a fazer parte da prtica odontolgica (Almeida-Lopes e Massini, 2001). Mester, em 1969, considerou que o laser operando em baixa intensidade de energia age como estimulador dos processos biolgicos. A partir de muitos estudos e pesquisas ao longo do tempo, pde-se concluir que essa terapia poderia ser utilizada no somente para estimular e acelerar os processos metablicos, mas tambm para retard-los ou at mesmo det-los. Ou seja, o laser poderia ser utilizado, de maneira geral, como modulador das funes celulares (Almeida-Lopes, 1998). Os lasers cirrgicos, ou de alta intensidade, so radiaes emitidas com alta potncia. Esse fator fornece radiao um potencial destrutivo para viabilizar cirurgias ou remoo de tecido cariado. Sua ao caracterizada como fototrmica: ao de 26 corte, vaporizao, desnaturao de protenas, coagulao de vasos e esterilizao dos tecidos. Os principais lasers cirrgicos so o Excimer, CO2, argnio e Yag (Theodoro, Garcia et al., 2002; Genovese, 2007). J os no cirrgicos, ou de baixa intensidade, tm ao de biorregulao celular, com efeitos analgsicos, anti-inflamatrios, cicatrizantes e miorrelaxantes. Os mais utilizados na Odontologia so os de Hlio-Nenio (HeNe) e os semicondutores de Diodo: Arsenieto de Glio (AsGa), Arsenieto de Glio e Alumnio (AsGaAl), e ndio-Glio-Alumnio-Fsforo (InGaAIP) (Theodoro, Garcia et al., 2002; Genovese, 2007). Ambos os lasers de alta e baixa intensidade tm papel importante nos consultrios odontolgicos e j fazem parte da prtica ortodntica. O laser de CO2, desenvolvido por Patel em 1965, pode ser utilizado nas clnicas de Ortodontia quando h necessidade de indicao de procedimentos cirrgicos. Um exemplo a sua utilizao para tratamento de hiperplasias gengivais decorrentes do tratamento ortodntico, proporcionando maior conforto aos pacientes do que quando realizadas as cirurgias de gengivectomia padro com bisturi. Eles no relataram sintomas dolorosos durante ou aps a interveno, no sendo necessrio o uso de analgsicos (Gama, De Araujo et al., 2007; Gama, Arajo et al., 2007). Nas clnicas de Ortodontia, o laser tambm est sendo utilizado para outras finalidades, como descolagem de braquetes cermicos, reparao ssea aps a expanso rpida da maxila, dor decorrente da movimentao ortodntica, polimerizao da resina durante a colagem de braquetes, diagnstico de leses de mancha branca, reparo de lceras traumticas decorrentes dos acessrios ortodnticos (Neves, Souza E Silva et al., 2005), contorno gengival, oprculos e frenectomias (Gama, De Araujo et al., 2008). 27 Por suas propriedades diferenciais como monocromaticidade, coerncia, direcionalidade e brilhncia o laser deposita uma grande quantidade de energia nos tecidos biolgicos com extrema preciso (Genovese, 2007). Os principais efeitos da energia a laser nos tecidos vivos envolvem efeitos trmicos (fotocoagulao, fotovaporizao e fotoablao) e fenmenos fotoqumicos e fotofsicos. Os efeitos teraputicos so os fotoqumicos. Eles se caracterizam pela existncia de fotorreceptores no especializados na membrana celular que so especialmente sensveis a um determinado comprimento de onda, especialmente em resposta ao azul e ao vermelho. A absoro de ftons por biomolculas intracelulares produz a estimulao ou a inibio de atividades enzimticas e de reaes fotoqumicas, permitindo a instalao de processos fisiolgicos de natureza teraputica como aes analgsicas, anti-inflamatria e de bioestimulao tecidual (Genovese, 2007). A interao laser/tecidos biolgicos depende de fatores como: comprimento de onda do laser, potncia do laser, tipo de tecido e capacidade de absoro, frequncia dos pulsos por segundo, durao dos pulsos, quantidade de energia aplicada, modo de entrega (fibra ptica ou brao articulado com lente), distncia focal e tempo de exposio (Genovese, 2007). Outro fator que interfere na reflexo e/ou absoro de um raio emitido a caracterstica ptica da superfcie irradiada. Os tecidos so heterogneos do ponto de vista ptico e cada tipo absorve e reflete o laser de maneira diferente. A complexa estrutura das camadas da mucosa bucal dificulta quantificar as diversas reaes desses tecidos frente ao dos feixes de lasers. Os tecidos queratinizados, como a 28 pele, refletem mais e absorvem menos a radiao do que os tecidos no queratinizados, como as mucosas. O comprimento de onda define a profundidade de penetrao no tecido alvo (figura 7) (Almeida-Lopes e Massini, 2001). Figura 7 Penetrao do laser em funo do seu comprimento de onda. Em qualquer um dos extratos podem se apresentar quatro processos bsicos (figura 8) (Genovese, 2007): 1. Reflexo direta na superfcie entre dois extratos, em virtude da diferena de refrao. 2. Certa difuso por parte das molculas, partculas, fibras, rgos ou clulas do interior do extrato. 3. Absoro que provocar um processo bioqumico ou bioeltrico ou uma dissipao da energia absorvida por meio de calor, fluorescncia ou fosforescncia. 4. Atravessar o extrato seguinte mediante uma transmisso. 29 Figura 8 Interao laser/tecido: reflexo, absoro, transmisso e difuso. A difuso ser dentro de um mesmo tecido. A difuso ser mxima nos tecidos cujas partculas tm as mesmas dimenses que o comprimento de onda (Genovese, 2007). Diferentes comprimentos de onda apresentam diferentes coeficientes de absoro para um mesmo tecido (Karu, 1988). A importncia de a absoro acontecer de maneira diferenciada, segundo o tipo de tecido no qual a energia depositada, est no fato de que, dependendo do comprimento de onda, esse tecido absorve energia mais superficialmente ou permite que a luz o atravesse, agindo na intimidade tecidual (geralmente a membrana celular). Denomina-se seletividade do laser (Almeida-Lopes e Massini, 2001). Radiaes emitidas no espectro de radiao ultravioleta e infravermelho mdio apresentam alto coeficiente de absoro pela pele, fazendo com que a radiao seja absorvida na superfcie enquanto no espectro de radiao infravermelho prximo a 30 820nm e 840nm constata-se baixo coeficiente de absoro, implicando em mxima penetrao no tecido (Karu, 1988). Uma vez que o corpo humano constitudo majoritariamente de gua, a absoro da luz por essa substncia de fundamental importncia para as aplicaes biomdicas dos lasers e tambm para os danos biolgicos durante a operao com laser. Quando utilizados os lasers em alta intensidade, na maioria das vezes se convertem em calor. Os lasers em baixa intensidade com menores comprimentos de onda so capazes de estimular eletronicamente as molculas ativando a cadeia respiratria celular, e com maiores comprimentos de onda, a excitao ocorre atravs da membrana celular (Almeida-Lopes e Massini, 2001). Os comprimentos de onda mais utilizados nos trabalhos publicados recentemente, na tentativa de diminuir a sensao dolorosa dos pacientes submetidos a tratamento ortodntico, variam entre 632 e 830nm. Tortamano et al. preconizaram a utilizao de um comprimento de onda de 830nm para o tratamento da dor aps a ativao ortodntica, assim como o utilizado por Lim et al. em 1995 e prximo ao comprimento de onda que Youssef et al. utilizaram, de 809nm (Lim, Lew et al., 1995; Youssef, Ashkar et al., 2008; Tortamano, Lenzi et al., 2009). Turhani et al. utilizaram o comprimento de onda de 670nm, muito prximo do utilizado por Harazaki e Isshiki, de 632,8nm, o qual tambm se encaixa no intervalo considerado ideal para esse tipo de tratamento onde se pretende atingir tecidos mais profundos (Harazaki e Isshiki, 1997; Turhani, Scheriau et al., 2006). A energia depositada por dente tem sido mencionada desde 0,9J (Lim, Lew et al., 1995), 2,5J (Tortamano, Lenzi et al., 2009), at 8J (Youssef, Ashkar et al., 2008). O 31 tempo de exposio varia conforme a potncia ptica til do aparelho, como j citado anteriormente, que multiplicada pelo tempo de exposio nos dar a energia total depositada em cada dente. Esses tempos variam de 30s a 3min por dente. A utilizao de grupo placebo recomendada para que se analise o efeito psicolgico da aplicao do laser. A palavra placebo, que vem do verbo placere no latim, est relacionada ao verbo agradar. Ou seja, como se denomina um frmaco ou procedimento inerte que apresenta efeitos teraputicos devidos aos efeitos fisiolgicos da crena do paciente, e no ao procedimento propriamente dito. Nos estudos com LLLT essa metodologia muito empregada e tais grupos tambm so chamados de grupos cegos. Os grupos cegos ou placebos so expostos ao equipamento do laser, a ponta ativa do aparelho posicionada como nas outras aplicaes, preferencialmente em contato com a mucosa do paciente, e em angulao perpendicular. O som da ativao gerado normalmente, porm, os pacientes no so expostos a qualquer radiao. Isso pode ser realizado com o equipamento na funo do menu, para que emita o som normalmente sem emitir radiaes (Lim, Lew et al., 1995; Harazaki e Isshiki, 1997; Turhani, Scheriau et al., 2006; Tortamano, Lenzi et al., 2009). 32 3. JUSTIFICATIVA Pesquisas como esta, visam novas solues teraputicas que proporcionem maior conforto aos pacientes submetidos a tratamentos ortodnticos. Melhorar a qualidade de atendimento dos pacientes submetidos ao tratamento ortodntico, por meio da diminuio considervel ou ausncia da dor, visto que o tratamento ortodntico associado ao laser no causar malefcios ao paciente. 33 4. OBJETIVOS 4.1. OBJETIVO GERAL O objetivo deste trabalho verificar a eficcia da aplicao do laser teraputico no sentido de diminuir a dor nos procedimentos ortodnticos. 4.2. OBJETIVOS ESPECFICOS Verificar se h ao local de analgesia do laser de baixa intensidade durante o afastamento dentrio. Verificar se existe efeito psicolgico na sensao da dor ortodntica. 34 5. MATERIAL E MTODOS 5.1. QUESTES TICAS O projeto foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Humanos da Universidade Estadual de Maring (CAAE N.0315.0.093.000-09, ANEXO A). Todos os voluntrios que participaram do estudo tomaram cincia dos procedimentos a serem realizados na pesquisa, sendo informados sobre os objetivos, benefcios e possveis riscos. Se fossem maiores de idade, aqueles que concordaram em participar assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO B); o qual, qualndo menores de idade, foi assinado pelo responsvel (ANEXO C). 5.2. CLCULO DA AMOSTRA Foi utilizado o programa Statdisk 1 para realizar o clculo do tamanho amostral, com nvel de confiana de 95%, margem de erro de 5mm e desvio-padro da populao de 8,1mm e populao infinita. Esses dados foram obtidos do estudo de Ngan et al.,1989 (Ngan, Kess et al., 1989). O resultado demonstrou que cada grupo deveria ser composto por 11 indivduos. Aceitando-se que, por ser uma pesquisa clnica, poderiam ocorrer desistncias, ou possveis intercorrncias, cada grupo foi inicialmente composto por 15 indivduos. 35 5.3. SELEO DA AMOSTRA A amostra foi constituda por pacientes do Centro Educacional Dental Press que compareceram ao estabelecimento em busca de tratamento ortodntico e foram selecionados aleatoriamente para o presente estudo, e tambm por alunos de graduao do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Maring, que de forma voluntria participaram da pesquisa. Depois de aplicados os critrios de incluso e excluso (Estrela, 2005), cento e seis pacientes (n=106) foram selecionados para o presente estudo (Tortamano, Lenzi et al., 2009). Os critrios foram os seguintes: Critrios de incluso: Apresentar dentio permanente completa superior, exceto terceiros molares. Apresentar boa sade sistmica, alegando no ter doenas metablicas, como diabetes e problemas envolvendo a tireoide. Critrios de excluso: Ter sido submetido a laserterapia bucal prvia com laser de baixa intensidade. Relatar problemas sistmicos, como diabetes ou doenas metablicas, que possam interferir no processo inflamatrio. Grvidas ou em perodo de lactao. Fazer uso de medicao que possa interferir no processo de dor (medicao analgsica ou anti-inflamatria). Apresentar doenas periodontais evidentes (sangramentos ou sinais da inflamao: dor, calor, tumor e rubor). 5.4. SELEO DOS GRUPOS E PROCEDIMENTOS CLNICOS Todos os pacientes foram submetidos separao do primeiro molar superior, seguindo o protocolo padro utilizado para a bandagem, com elsticos separadores(Morelli Sorocaba, SP, Brasil) entre o segundo prdo primeiro molar) e entre o primeiro(Lim, Lew et al., 1995; Fujiyama, Deguchi Figura 9 Insero do elstico separador com auxlio do fio dental (A), posicionamento do elstico por mesial (B e C), insero do separador por distal (D) e aspecto final com os separadores posicionados na mesial e na distal do primeiro molar superior esquerdo (E) A SELEO DOS GRUPOS E PROCEDIMENTOS CLNICOS submetidos separao do primeiro molar superior, seguindo o protocolo padro utilizado para a bandagem, com elsticos separadoresentre o segundo pr-molar e o primeiro molar (mesial do primeiro molar) e entre o primeiro molar e o segundo molar (distal do primeiro, 1995; Fujiyama, Deguchi et al., 2008) (figuras 9 A-E). Insero do elstico separador com auxlio do fio dental (A), posicionamento do (B e C), insero do separador por distal (D) e aspecto final com os separadores posicionados na mesial e na distal do primeiro molar superior esquerdo (E)B D submetidos separao do primeiro molar superior, seguindo o protocolo padro utilizado para a bandagem, com elsticos separadores molar e o primeiro molar (mesial olar (distal do primeiro molar) Insero do elstico separador com auxlio do fio dental (A), posicionamento do (B e C), insero do separador por distal (D) e aspecto final com os separadores posicionados na mesial e na distal do primeiro molar superior esquerdo (E). C E 37 Os 106 voluntrios selecionados foram divididos em quatro grupos. Desses grupos, dois receberam aplicaes do laser (grupos 1 e 2) e dois no receberam aplicao alguma (grupos 3 e 4). Ou seja, metade dos pacientes foi submetida laserterapia e metade dos pacientes s foi submetida ao procedimento de separao. Porm, a diferena essencial entre esses grupos (independentemente se foram ou no submetidos laserterapia) que somente os voluntrios dos grupos 2 e 4 souberam o que realmente foi realizado, pertencendo ao grupo ciente. Os outros, dos grupos 1 e 3 pertenceram ao grupo cego, nomeado dessa forma pelo tipo de estudo que se enquadra chamado de simples cego, quando os pacientes no sabem o que realmente foi realizado, no permitindo que o fator psicolgico interfira em sua marcao (Estrela, 2005). Optou-se por deixar alguns pacientes cientes do procedimento para avaliar se realmente o fator psicolgico interfere na sensao da dor. Os voluntrios foram separados nos respectivos grupos por meio de sorteio no momento do preenchimento da anamnese. Uma vez selecionados para fazer parte da amostra, todos os pacientes tiveram a mesma chance de fazer parte de cada grupo, ou seja, essa distribuio ocorreu de maneira aleatria. GRUPO 1: separao ortodntica com laser cego (SOLce) GRUPO 2: separao ortodntica com laser ciente (SOLci) GRUPO 3: separao ortodntica cego (SOce) GRUPO 4: separao ortodntica ciente (SOci) 38 5.4.1. GRUPO 1 Grupo denominado separao ortodntica com laser cego (SOLce), porm, as fichas foram marcadas como grupo nmero 1, para que essa sigla no induzisse os pacientes a saber qual procedimento foi realizado. A laserterapia foi realizada logo aps a insero dos elsticos separadores nos primeiros molares superiores esquerdos. No lado direito foram realizadas aplicaes placebo. Todas as etapas foram seguidas da mesma forma dos dois lados, porm, o aparelho de laser, que se encontrava fora do alcance visual do paciente, estava na funo menu principal, no emitindo qualquer tipo de luz, somente com emisso sonora quando o boto foi acionado. Uma vez que o laser infravermelho utilizado no visvel, o paciente no sabia a diferena entre as duas aplicaes. 5.4.2. GRUPO 2 Grupo denominado separao ortodntica com laser ciente (SOLci), porm, as fichas foram marcadas como grupo nmero 2. Foi realizada a laserterapia somente do lado esquerdo, como no grupo 1, porm, dessa vez o paciente estava ciente de que o laser seria aplicado somente em um lado. Para o outro lado, no foi realizada qualquer tipo de aplicao placebo. 5.4.3. GRUPO 3 Grupo denominado separao ortodntica cego (SOce), caracterizados na ficha como grupo 3. Esses voluntrios no receberam aplicaes de laser, porm, no lado esquerdo, foram realizadas aplicaes placebo, como j descrito anteriormente. Do outro lado o paciente no recebeu nenhum tipo de procedimento com o laser. Dessa forma, o fator psicolgico foi avaliado quanto sua interferncia no processo da dor, induzindo o paciente a pensar que o lado tratado com laser di menos. 39 5.4.4. GRUPO 4 Este o grupo controle do trabalho, denominado separao ortodntica ciente (SOci), na ficha como grupo 4. Esses voluntrios no receberam aplicaes de laser, como no grupo 3, porm, nenhuma aplicao foi realizada, nem mesmo a placebo. Estudos com esse tipo de desenho onde a boca dividida em hemiarcadas, quadrantes ou sextantes, nos quais diferentes tratamentos so aplicados so denominados boca dividida (split-mouth) e tm como principal vantagem evitar variaes na resposta entre indivduos (Estrela, 2005). Esquema de diviso dos grupos com amostra final aps perda dos indivduos (n=79): GRUPO 1: SOLce (n=23) = Lado esquerdo laserterapia (23) Lado direito placebo (23) GRUPO 2: SOLci (n=25) = Lado esquerdo laserterapia (25) Lado direito controle (25) GRUPO 3: SOce (n=21) = Lado esquerdo placebo (21) Lado direito controle (21) GRUPO 4: SOci (n=10) = Lado esquerdo controle (10) Lado direito controle (10) Diviso dos procedimentos independentemente dos grupos (por lado) (n=158): Laser = 30,37% (n=48) Placebo= 27,48% (n=44) Controle= 41,77% (n=66) 5.5. LASERTERAPIA Foi utilizado o equipamento Whitening Lase II (DMSo Carlos, Brasil) (figura 11). Essde laserterapia. Quando operando na laserterainfravermelho. Na funo laser infravermelho, que foimeio ativo o AsGaAl (arsnio-gliobiorregulao celular. O laser de diodo uma radiao obtida a partir da estimulao de um diodo semicondutor formado por cristais de arsenieto de glio e alumnio. Por semicondutor entende-se uma substncia que, sem ser isolante, possui conmuito inferior dos metais (Theodoro, Garcia Figura 10 - Equipamento Whitening Lase IIBrasil) utilizado no estudo. quipamento Whitening Lase II (DMC EQUIPAMENTOS LTDA, . Esse equipamento possui as funes de clareamento elaserterapia. Quando operando na laserterapia, pode atuar como laser vermelho ou o laser infravermelho, que foi utilizada nesta pesquisa, seu glio-alumnio), um dos mais utilizados para ao de O laser de diodo uma radiao obtida a partir da estimulao de um diodo semicondutor formado por cristais de arsenieto de glio e alumnio. Por se uma substncia que, sem ser isolante, possui condutivi(Theodoro, Garcia et al., 2002). Whitening Lase II (DMC EQUIPAMENTOS LTDA, So Carlos, C EQUIPAMENTOS LTDA, de clareamento e pia, pode atuar como laser vermelho ou utilizada nesta pesquisa, seu para ao de O laser de diodo uma radiao obtida a partir da estimulao de um diodo semicondutor formado por cristais de arsenieto de glio e alumnio. Por dutividade DMC EQUIPAMENTOS LTDA, So Carlos, 41 Para que a distncia entre as aplicaes no fosse discrepante entre os pacientes, uma vez que a olho nu difcil ter preciso e exatido na posio da ponteira, um guia padro foi utilizado para todos os pacientes (aps desinfeco com lcool 70% e proteo com papel filme na rea da espuma) baseado no tamanho mdio (13mm) das razes vestibulares do primeiro molar superior (Della-Serra e Velline, 1981). Esse dispositivo foi posicionado na face oclusal dos dentes e apoiado entre as cristas marginais dos dentes envolvidos. O guia foi confeccionado de forma que a primeira aplicao se localizasse a cerca de 5mm acima da papila gengival, coincidindo com o incio da crista ssea do paciente. A partir da, a ponteira do equipamento de laser foi posicionada no espao confeccionado para a adaptao da mesma, sempre apoiada no fio e em contato com o tecido gengival do paciente. O dimetro da ponteira de 3mm, porm o feixe de laser emitido somente no centro da mesma. Descontando os 2mm iniciais e o dimetro do fio que foi utilizado para a confeco do guia, no foram necessrios espaos entre os loops do guia, pois, no total, houve 12mm de comprimento entre a primeira e a ltima aplicao, conseguindo um efeito do laser em toda a extenso das razes vestibulares dos primeiros molares superiores (Figura 11 e 12) . Figura 11 Esquema do guia para orientao das aplicaes. Figura 12 Guia com apoio em espuma para ocluso do paciente dos dentes superiores e inferiores, mantendo as hastes de metal na papila mesial e distal do primeiro molar. Para os grupos SOLce e Sinfravermelho na regio alveolar do primeiro molar superior do lado esquerdo com comprimento de onda de 808nm e fluncia de 80J/cmfabricante (DMC EQUIPAMENTOS LTDA, So Carlos, Brasil) e reviso da literatura realizada, totalizando equipamento permaneceu em contato com o tecido gengival durantAs aplicaes foram realizadaspelo guia, ou seja, nas regies cervical, mdia e apical, entre o segundo prprimeiro molar (mesial do primeiro molar) e entre o primeiro molar e segundo molar (distal do primeiro molar), totalizando trs aplCada aplicao durou 10s, perfAs instalaes dos elsticos e as aplicaes do laser mesmo operador, treinado e calibrado.Guia com apoio em espuma para ocluso do paciente dos dentes superiores e inferiores, mantendo as hastes de metal na papila mesial e distal do Para os grupos SOLce e SOLci, foram realizadas 6 aplicaes de 10s regio alveolar do primeiro molar superior do lado esquerdo com comprimento de onda de 808nm e fluncia de 80J/cm2, como recomendado pelo fabricante (DMC EQUIPAMENTOS LTDA, So Carlos, Brasil) e em acordo com , totalizando 6J de energia por dente. A ponta do em contato com o tecido gengival durante as aplicaes.realizadas por vestibular, seguindo os pontos determinados cervical, mdia e apical, entre o segundo pr(mesial do primeiro molar) e entre o primeiro molar e segundo molar (distal do primeiro molar), totalizando trs aplicaes de cada lado (Figuras 13 Aperfazendo um total de 60s por indivduo. As instalaes dos elsticos e as aplicaes do laser foram realizadatreinado e calibrado. Guia com apoio em espuma para ocluso do paciente dos dentes superiores e inferiores, mantendo as hastes de metal na papila mesial e distal do s 6 aplicaes de 10s de laser regio alveolar do primeiro molar superior do lado esquerdo com , como recomendado pelo em acordo com a 6J de energia por dente. A ponta do e as aplicaes. seguindo os pontos determinados cervical, mdia e apical, entre o segundo pr-molar e (mesial do primeiro molar) e entre o primeiro molar e segundo molar A-F). realizadas pelo Figura 13 Aplicaes do laser por vestibular (posio, nas regies cervical (A), mdia (B) e apical (C) por mesial; e equivalentes (D,E,F) por distal. 5.6. COLETA DOS DADOS Todos os pacientes foram instrudos a marcar seu nvel de dor em uma escala visual analgica (VAS). As marcaes iniciais foramchegou ao consultrio, antes de qualquer procedimentojulgar se o paciente j sentia qualquer dor nos dentes envolvidfosse relacionada ao procedimento os nveis de dor do paciente commarcao realizada pelo paciente na escala VAS foi medida com um A D aes do laser por vestibular (10s em cada rea), seguindo o guia em posio, nas regies cervical (A), mdia (B) e apical (C) por mesial; e equivalentes COLETA DOS DADOS instrudos a marcar seu nvel de dor em uma escala (VAS). As marcaes iniciais foram realizadas logo que o paciente ao consultrio, antes de qualquer procedimento. Essa marcao inicial permitiu qualquer dor nos dentes envolvidos do estudo que no o procedimento de separao. Aps a separao, foram coletados os nveis de dor do paciente com 6 horas, 12 horas, 1, 2 e 3 dias da separao.o realizada pelo paciente na escala VAS foi medida com um paqumetroB E 10s em cada rea), seguindo o guia em posio, nas regies cervical (A), mdia (B) e apical (C) por mesial; e equivalentes instrudos a marcar seu nvel de dor em uma escala zadas logo que o paciente inicial permitiu os do estudo que no coletados 2 e 3 dias da separao. A paqumetro C F 44 (Mitutoyo, Japo) a partir da extremidade esquerda da escala. Para cada milmetro medido, foi dada a nota 1. Sendo assim, a nota 0, localizada do lado esquerdo, indicou ausncia de dor e a nota 100, na extremidade direita, significou dor mxima. Dor moderada foi considerada o centro da escala, correspondendo nota 50. Tais informaes foram fornecidas aos pacientes antes de iniciarem as marcaes na ficha de anamnese que foi entregue ao mesmo para levar para casa e realizar o preenchimento das escalas (ANEXO D). Aps a coleta dos dados, 20,75% dos voluntrios (n=22) no entregaram as fichas, por motivos diversos e 4,71% (n=5) afirmaram no ter conseguido concluir o tempo estipulado pela pesquisa devido dor excessiva (cabea ou durante a mastigao) e retiraram os elsticos separadores. Por essas razes o nmero da amostra utilizada foi de 79 pacientes. Os dados dos pacientes e escores de dor foram anotados em tabelas do programa Microsoft Office Excel verso 2007 e organizados para posterior anlise estatstica (ANEXO E a G). 5.7. HIPTESE H0= a sensao dolorosa nos pacientes que receberam elsticos separadores e no receberam aplicao de laser (controle ou placebo) no difere da sensao dolorosa nos pacientes que receberam a laserterapia. H1= a sensao dolorosa nos pacientes que receberam elsticos separadores e receberam a aplicao de laser (controle ou placebo) estatisticamente diferente da sensao dolorosa nos pacientes que receberam a laserterapia. 45 5.8. ANLISE ESTATSTICA Os dados foram testados quanto sua distribuio de normalidade por meio do teste Shapiro-Wilk. Quando os pressupostos estavam assumidos, foram apresentados em mdia e desvio-padro, quando no, foram apresentados em mediana e seus quartis (1. - 3.). Foram utilizadas a anlise de varincia de um fator e o teste do qui-quadrado (2x3) para verificar diferenas dos dados demogrficos entre os grupos. Os pressupostos para utilizao desses testes foram atendidos. A anlise de varincia de medidas repetidas (ANOVA) foi usada para verificar diferenas entre os grupos para a varivel dor. O teste de esfericidade de Mauchly W. foi aplicado e, quando esse foi violado, correes tcnicas foram realizadas por meio do teste de Greenhouse-Geisser. Quando o teste F foi significante, a anlise foi realizada por meio do teste de comparaes mltiplas de Tukey. A significncia estatstica foi estipulada em 5%. As anlises foram feitas no programa SPSS verso 15.0. 46 6. RESULTADOS A mdia de idades foi de 23,4 6,3 anos (9 homens e 14 mulheres) para o Grupo 1 (SOLce), 22,3 4,1 anos (8 homens e 17 mulheres) para o Grupo 2 (SOLci), 23 4,7 anos (6 homens e 15 mulheres) para o Grupo 3 (SOce) e 25,5 7,8 anos (1 homem e 9 mulheres) para o Grupo 4 (SOci) (Tabela 1). Os voluntrios que j haviam realizado tratamento ortodntico, com experincia prvia da dor causada pela separao, foram 43,5% para SOLce, 32% para SOLci, 47,6% para SOce e 40% para SOci (Tabela 1). A distribuio de frequncia dos dados para idade, gnero e tratamento ortodntico ocorreu de maneira semelhante (p>0,05), confirmando a homogeneidade da amostra (Tabela 1). Tabela 1 Anlise demogrfica dos dados divida por grupos. SOLce (n = 23) SOLci (n = 25) SOce (n = 21) SOci (n = 10) Idade (DP) 23,4 (6,3) 22,3 (4,1) 23 (4,7) 25,5 (7,8) Gnero n (%) Masc Fem 9 (39,1%) 14 (60,9%) 8 (32%) 17 (68%) 6 (28,6%) 15 (71,4%) 1 (10%) 9 (90%) Tto. Ortodntico n (%) Sim No 10 (43,5%) 13 (56,5%) 8 (32%) 17 (68%) 10 (47,6%) 11 (52,4%) 4 (40%) 6 (60%) O teste ANOVA para medidas repetidas revelou ausncia de diferena estatstica (p=0,16) entre os lados esquerdo e direito nos perodos comparados em todos os grupos (Tabela 2). 47 Tabela 2 Mediana e seus quartis (1 - 3 ) dos grupos SOLce, SOLci, SOce, SOci em todos os perodos analisados, comparando os lados esquerdo e direito. SOLce (n = 23) SOLci (n = 25) SOce (n = 21) SOci (n = 10) Lado esq. Lado dir. (Laser) (Luz Placebo) Lado esq. Lado dir. (Laser) (Sem Luz) Lado esq. Lado dir. (Luz Placebo) (Sem Luz) Lado esq. Lado dir. (Sem Luz) (Sem Luz) 6 h 12 h 1 dia 2 dias 3 dias Md (1.-3) 1,2 (0-12,4) 4,5 (0-23,3) 4,8 (0-18,3) 3,2 (0-11,8) 0 (0-6,3) Md (1.-3) 0,9 (0-11,8) 2,5 (0-16) 2,4 (0-16,1) 0 (0-12,5) 0 (0-3,3) Md (1.-3) 0 (0-8) 3 (0-10,8) 2,4 (0-23,6) 4,5 (0-10,7) 0,5 (0-9,1) Md (1.-3) 2,7 (0-21,8) 4,2 (0-11,2) 3,2 (0-26,7) 4 (0-17,8) 0,8 (0-13,7) Md (1.-3) 1,4 (0-19,9) 0,49 (0-22,7) 1,3 (0-24,8) 0 (0-11,7) 0 (0-8,4) Md (1.-3) 3,1 (0-12,6) 1,3 (0-9,3) 0,9 (0-19,5) 0,8 (0-12,8) 0 (0-5,8) Md (1.-3) 3,6 (0-12,9) 4,5 (0,8-7) 1,6 (0-4,8) 1,4 (0-6,2) 0 (0-5,4) Md (1.-3) 1,7 (0-12,2) 4,1 (0-7,2) 1,8 (0,5-6,5) 1,9 (1,1-4,3) 0,5 (0-3,1) Md = mediana; (1.-3.) = primeiro e terceiro quartis; Teste FGreenhouse-Geisser = 1,78; P = 0,16. Foram comparadas as aplicaes de laser, aplicaes placebo e os lados controle, independentemente dos grupos, nos perodos das marcaes. As trs situaes foram estatisticamente iguais (p=0,32) para o nvel de dor (Tabela 3). Tabela 3 Mediana e seus quartis (1 - 3) das aplicaes Laser, Placebo e Controle, independentemente dos grupos. Comparao em todos os perodos analisados. Laser (n = 44) Placebo (n = 44) Controle (n = 66) 6 h 12 h 1 dia 2 dias 3 dias Md (1.-3) 0,6 (0-8,3) 4,2 (0-13,6) 2,3 (0-18,6) 2,8 (0-11) 0 (0-6,4) Md (1.-3) 1,1 (0-8) 1,7 (0-17,7) 1,9 (0-22,3) 0 (0-11,6) 0 (0-6,5) Md (1.-3) 2,9 (0-14,8) 3,4 (0-10,7) 1,7 (0-19,8) 2,9 (0-12,9) 0,1 (0-6,2) Md = mediana; (1.-3) = primeiro e terceiro quartis; Teste FGreenhouse-Geisser = 1,16; P = 0,32. 48 7. DISCUSSO Sendo o fator dor considerado subjetivo e de difcil avaliao, a utilizao da escala visual analgica j foi amplamente estudada e revisada, considerando-se um mtodo confivel (Aitken, 1969; Ngan, Kess et al., 1989; Lim, Lew et al., 1995). Visando minimizar os erros com a utilizao da VAS, os pacientes foram orientados a marcar uma linha, e no um X, como utilizado em outros trabalhos (Lim, Lew et al., 1995), e foi excluda a utilizao de rgua milimetrada, sendo utilizado o paqumetro digital, que fornece maior preciso (Youssef, Ashkar et al., 2008). Trabalhos clnicos preconizam a seleo da amostra de forma randomizada e aleatria, tentando copiar com fidelidade a realidade encontrada nos consultrios odontolgicos. No presente estudo, pelas dificuldades encontradas e falta de pacientes procura de tratamento, alunos do curso de Odontologia da Universidade de Maring tambm participaram de forma voluntria da pesquisa. Esse fato pode ter interferido no aumento do erro dos resultados. Lim et al. encontraram a mesma dificuldade e relatam que os alunos de Odontologia representam um grupo altamente instrudo, tendo conhecimento sobre as experincias e atitudes frente aos processos de dor e medo relacionados aos tratamentos odontolgicos (Lim, Lew et al., 1995). Esses indivduos no so to influenciados pelas variveis emocionais em desconhecer o procedimento realizado, e tendem a ser mais objetivos quando avaliam a sensao de dor. Portanto, por ser uma amostra composta em sua maioria por estudantes de Odontologia, no se pode extrapolar os resultados fielmente ao cotidiano das clnicas ortodnticas. Um estudo duplo cego bem desenhado se torna difcil de ser realizado para aplicao do laser em pacientes. Como seria possvel os pacientes e o operador no 49 saberem quem faz parte do grupo experimental e quem faz parte do grupo placebo? (Xiaoting, Yin et al.). O que fica vivel a realizao de estudo simples cego, como realizado na presente pesquisa. A presena de grupo placebo, utilizao da tcnica split-mouth (boca dividida) e o tamanho de amostra calculado (maior que grande parte dos trabalhos consagrados da literatura) fazem com que o desenho experimental dessa pesquisa e os critrios seguidos validem os resultados obtidos. Os estudos que comprovam a eficcia do laser de baixa intensidade para reduo da dor durante o tratamento ortodntico apresentam diferenas entre si, se tornando difcil a comparao desses estudos devido falta de metodologia similar. Trabalhos como os de Youssef et al., Tortamano et al., Turhani et al. e Harazaki et al. fazem aplicaes do laser em pacientes que j esto em tratamento ortodntico(Harazaki e Isshiki, 1997; Turhani, Scheriau et al., 2006; Youssef, Ashkar et al., 2008; Tortamano, Lenzi et al., 2009). J Fujiyama et al. e Lim et al. utilizaram o LLLT aps a instalao de dispositivos de separao, como no presente estudo (Lim, Lew et al., 1995; Fujiyama, Deguchi et al., 2008). Ainda entre eles, observam-se diferenas importantes. Mesmo os autores que fazem aplicaes de laser em pacientes que iniciaram o tratamento no seguem a mesma tcnica. Youssef et al. iniciaram o tratamento com arco 0.018 e tcnica Edgewise e a aplicao ocorreu somente nos caninos e aps a exodontia dos primeiros pr-molares. A mesma tcnica foi utilizada por Harazaki et al., porm os arcos variaram entre 0.012, 0.014 e 0.016, e as aplicaes foram realizadas em todos os dentes da maxila ou da mandbula (Harazaki e Isshiki, 1997; Youssef, Ashkar et al., 2008). Tortamano et al. e Turhani et al. optaram pela tcnica do arco reto (Straight-Wire), o utilizaram como primeiro arco os de calibre 0.014 e 0.016, respectivamente (Turhani, Scheriau et al., 2006; Tortamano, Lenzi et al., 2009). 50 O presente estudo utilizou a tcnica de separao dos dentes seguida de laserterapia, como preconizado por Lim et al. e Fugiyama et al.. Ainda assim, detecta-se diferena de metodologia, uma vez que Fugiyama et al. utilizaram os primeiros molares separados e Lim et al. optaram por utilizar os primeiros pr-molares de seus voluntrios (Lim, Lew et al., 1995; Fujiyama, Deguchi et al., 2008). Com relao ao tipo de laser, comprimento de onda e dose de energia utilizados, encontra-se a mesma dificuldade de padronizao, o que pode interferir nos resultados obtidos. O laser de diodo AsGaAl, escolha do presente estudo, o mesmo dos estudos de Youssef et al., Tortamano et al. e Lim et al. J Harazaki et al. utilizaram o laser do tipo He-Ne, e Fujiyama et al. o laser CO2. Quando os comprimentos de onda foram mais baixos, aos 632,8nm (Harazaki e Isshiki, 1997) ou aos 670nm (Turhani, Scheriau et al., 2006), no houve diferena entre os grupos para intensidade de dor. J aos 809nm (Youssef, Ashkar et al., 2008), notou-se diferena estatisticamente significante entre os grupos. Esse comprimento o mesmo preconizado no presente estudo, seguindo instrues do fabricante (DMC EQUIPAMENTOS LTDA, So Carlos, Brasil) quando utilizado para aplicao na Ortodontia com finalidade de diminuio da dor. Ainda, relatos da utilizao do comprimento de onda de 830nm (Lim, Lew et al., 1995; Tortamano, Lenzi et al., 2009) apresentam resultados opostos, um com diminuio de dor (Tortamano, Lenzi et al., 2009) e outro sem diferena (Lim, Lew et al., 1995). Por ser um fator subjetivo, a dor varia muito de um indivduo para outro. Os devidos cuidados foram tomados para que outros fatores no interferissem nos resultados, tais como a incluso de pacientes com aparncia saudvel, ausncia de inflamao nos dentes e todos os dentes irrompidos de segundo molar a segundo molar na arcada superior, porm com a excluso de voluntrios fazendo uso de 51 medicao contnua como utilizado em outras pesquisas (Lim, Lew et al., 1995; Fujiyama, Deguchi et al., 2008; Youssef, Ashkar et al., 2008). Outros fatores, como idade, experincia de dor prvia e gnero, so relatados como importantes variveis para sensao de dor (Xiaoting, Yin et al.). Por isso, tomou-se o cuidado para que essas variveis apresentassem uma distribuio de frequncia semelhante (Tabela 1). A colocao de separadores causa algum tipo de dor nos pacientes. Mesmo havendo relato de pessoas que no sentem dor alguma (Lim, Lew et al., 1995), a maioria dos autores descreve que, mesmo sendo em intensidade ou locais diferentes, todos os pacientes reclamam de alguma maneira e sempre h um incmodo causado pelos procedimentos realizados nos consultrios ortodnticos (Brown e Moerenhout, 1991; Harazaki e Isshiki, 1997; Krekmanova, Bergius et al., 2009). Porm, de toda a amostra, 12,65% (n=10) no apresentaram dor alguma, marcando todos os momentos da escala iguais a zero e apenas 15,18% (n=12) apresentaram nveis de dor acima de 50. Isso demonstra que a minoria da amostra foi composta pelo o grupo de pacientes que consideram a dor decorrente da separao ortodntica difcil de ser suportada podendo interferir em suas atividades do dia a dia. Sendo assim, o uso de separadores para simular a dor pode ter reproduzido alta variabilidade resposta de dor com magnitude insuficiente para causar o efeito real do tratamento. Dessa forma, a comparao entre os trabalhos se torna complexa e de difcil avaliao. A escolha de um mtodo confivel, que possa se basear em artigos j publicados praticamente invivel. A soluo extrair o mais sensato de cada pesquisa realizada na tentativa de encontrar resultados confiveis e que possam ser reproduzidos. A partir disso, torna-se oportuno lembrar a dificuldade em conseguir pacientes dentro das clnicas ortodnticas que se disponibilizassem a participar da pesquisa completando a amostra ideal, e a necessidade que encontramos em utilizar 52 alunos de graduao do curso de Odontologia como voluntrios, o que pode ter interferido nos resultados encontrados. Portanto, seria ideal repetir a amostra somente com pacientes que necessitam de tratamento ortodntico e que precisem passar pela fase de separao dos primeiros molares superiores. Uma recente reviso sistemtica afirma que os AINES (anti-inflamatrios no esterides) e inibidores da COX-2 ainda so as melhores opes para reduzir a dor durante o tratamento ortodntico, por apresentarem poucos efeitos colaterais e serem eficientes quanto aos resultados obtidos. A utilizao dos LLLT atrai a ateno de pesquisadores e merece ser estudada, porm ainda apresenta evidncias limitadas quanto ao seu benefcio(Xiaoting, Yin et al.). Isso corrobora com os resultados encontrados no presente estudo, onde a sensao dolorosa nos lados com aplicao de laser ou aplicao placebo no diferiu da sensao dolorosa nos lados controle (Tabelas 2 e 3). 53 8. CONCLUSES A partir dos resultados obtidos diante da metodologia empregada, pode-se concluir que: 1. A hiptese nula foi aceita, ou seja, a utilizao do Laser de Baixa Intensidade no causou diminuio significativa da dor ortodntica. 2. Novos trabalhos devem ser realizados na tentativa de eliminar as dificuldades encontradas e com amostras maiores, diminuindo o agravante subjetivo da varivel dor. 54 9. REFERNCIAS Aitken, R. Measurement of feelings using visual analogue scale. Proc R Soc Med, v.62, p.989-93. 1969. Almeida-Lopes, L., Ed. Aplicaes clnicas do laser no-cirrgico. Lasers na Odontologia Moderna. So Paulo: Pancast, p.99-120, Lasers na Odontologia Modernaed. 1998. Almeida-Lopes, L. e R. J. Massini. Laserterapia, Conceitos e Aplicaes. So Carlos: DMC 2001. Brown, D. F. e R. G. Moerenhout. The pain experience and psychological adjustment to orthodontic treatment of preadolescents, adolescents, and adults. . Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.100, p.349-56. 1991. Burstone, C. Biomechanics of tooth movement. In: B. S. Kraus e R. A. Riedel (Ed.). Vistas in orthodontics. Philadelphia: Lea & Febiger, 1964. Biomechanics of tooth movement, p.197-213 Della-Serra, O. e F. F. Velline. Anatomia dental. So Paulo: Artes Mdicas. 1981 Erdin, A. M. E. e B. Diner. Perception of pain during orthodontic treatment with fixed appliances. Eur J Orthod, v.26, p.79-85. 2004. Estrela, C. Metodologia Cientfica. So Paulo: Artes Mdicas. 2005 Ferreira, S. H., M. Nakamura, et al. The hyperalgesic effects of prostacyclin and prostaglandin E2. Prostaglandins, v.16, n.1, Jul, p.31-7. 1978. Fujiyama, K., T. Deguchi, et al. Clinical effect of CO(2) laser in reducing pain in orthodontics. Angle Orthod, v.78, n.2, Mar, p.299-303. 2008. Gama, S. K., T. M. De Araujo, et al. Benefits of the use of the CO2 laser in orthodontics. Lasers Med Sci, v.23, n.4, Oct, p.459-65. 2008. ______. Use of the CO(2) laser on orthodontic patients suffering from gingival hyperplasia. Photomed Laser Surg, v.25, n.3, Jun, p.214-9. 2007. Gama, S. K. C., T. M. Arajo, et al. Utilizao do laser de CO2 em leses de hiperplasia gengival de pacientes ortodnticos. Rev. Clin. Ortodon. Dental Press, v.6, n.5, p.54-8. 2007. Genovese, W. J., Ed. Laser de Baixa Intensidade - Aplicaes Teraputicas em Odontologia. So Paulo: Editora Santosed. 2007. Harazaki, M. e Y. Isshiki. Soft laser irradiation effects on pain reduction in orthodontic treatment. Bull Tokyo Dent Coll, v.38, n.4, Nov, p.291-5. 1997. 55 Karu, T. I. Molecular mechanism of the therapeutic effect of low-intensity laser radiation. Lasers Life Sci, v.2, p.53-74. 1988. Krekmanova, L., M. Bergius, et al. Everyday- and dental-pain experiences in healthy Swedish 8-19 year olds: an epidemiological study. Int J Paediatr Dent, v.19, n.6, Nov, p.438-47. 2009. Lim, H. M., K. K. Lew, et al. A clinical investigation of the efficacy of low level laser therapy in reducing orthodontic postadjustment pain. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.108, n.6, Dec, p.614-22. 1995. Neves, L. S., C. M. Souza E Silva, et al. A utilizao do laser em Ortodontia. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, v.10, n.5, p.149-156. 2005. Ngan, P., B. Kess, et al. Perception of discomfort by patients undergoing orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.96, n.1, Jul, p.47-53. 1989. Oliver, R. G. e Y. M. Knapman. Attitudes to orthodontic treatment. Br J Orthod, v.12, n.4, Oct, p.179-88. 1985. Saito, S. e N. Shimizu. Stimulatory effects of low-power laser irradiation on bone regeneration in midpalatal suture during expansion in the rat. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.111, n.5, May, p.525-32. 1997. Scheurer, P. A., A. R. Firestone, et al. Perception of pain as a result of orthodontic treatment with fixed appliances. Eur J Orthod, v.18, n.4, Aug, p.349-57. 1996. Shimizu, Y., M. Yamaguchi, et al. Inhibition of prostaglandin E2 and interleukin 1-beta production by low-power laser irradiation in stretched human periodontal ligment cell. J Dent Res, v.74, p.1382-1388. 1995. Theodoro, L. H., V. G. Garcia, et al. Lasers em implantodontia. BCI, v.9, n.33, p.74-8. 2002. Tortamano, A., D. C. Lenzi, et al. Low-level laser therapy for pain caused by placement of the first orthodontic archwire: a randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.136, n.5, Nov, p.662-7. 2009. Turhani, D., M. Scheriau, et al. Pain relief by single low-level laser irradiation in orthodontic patients undergoing fixed appliance therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.130, n.3, Sep, p.371-7. 2006. Xiaoting, L., T. Yin, et al. Interventions for pain during fixed orthodontic appliance therapy. A systematic review. Angle Orthod, v.80, n.5, Sep, p.925-32. Youssef, M., S. Ashkar, et al. The effect of low-level laser therapy during orthodontic movement: a preliminary study. Lasers Med Sci, v.23, n.1, Jan, p.27-33. 2008. 56 10. ANEXOS ANEXO A 57 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARING CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA MESTRADO EM ODONTOLOGIA INTEGRADA ANEXO B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Gostaramos de convid-lo a participar da pesquisa intitulada Efeito do Laser de Baixa Intensidade da Reduo da Dor no Tratamento Ortodntico, que faz parte do curso de Mestrado em Clnica Integrada e orientada pelo professor Adilson Luiz Ramos da Universidade Estadual de Maring. O objetivo da pesquisa avaliar qual o impacto da laserterapia na reduo da dor durante o tratamento ortodntico. Para isto a sua participao muito importante, e ela se daria da seguinte forma: separao para bandagem ortodntica, que j seria realizada no protocolo do tratamento ortodntico para o qual o Sr.(a) buscou tratamento e posterior aplicao de laser infravermelho de baixa intensidade na regio da separao, com durao de 1 a 2min, como j utilizado em procedimentos de rotina nos consultrios odontolgicos. Nesta pesquisa, os pacientes sero divididos em 4 (quatro) grupos. Dentre eles, podem ocorrer as seguintes situaes: no receber a aplicao do laser ou receber aplicao do laser. Fica claro que, aplicaes placebo so necessrias para o presente estudo. Isso significa que, podem ocorrer situaes em que no foi realizado nenhum procedimento com o laser, porm o paciente ser informado que houve a laserteapia. Fica restrito ao pesquisador saber qual grupo far parte de qual procedimento, para maior confiabilidade dos dados obtidos. Esses procedimentos sero realizados no Centro Educacional Dental Press. Informamos que podero ocorrer desconfortos e sensao de dor pelo procedimento de colocao dos elsticos separadores. Gostaramos de esclarecer que sua participao totalmente voluntria, podendo voc: recusar-se a participar, ou mesmo desistir a qualquer momento sem que isto acarrete qualquer nus ou prejuzo sua pessoa (ou ao seu filho). Informamos ainda que as informaes sero utilizadas somente para os fins desta pesquisa, e sero tratadas com o mais absoluto sigilo e confidencialidade, de modo a preservar a sua identidade. Os benefcios esperados so: diminuio da dor causada pelos procedimentos ortodnticos em funo da aplicao do laser. Caso voc tenha mais dvidas ou necessite de maiores esclarecimentos, pode nos contatar nos endereos abaixo ou procurar o Comit de tica em Pesquisa da UEM, cujo endereo consta deste documento. Este termo dever 59 ser preenchido em duas vias de igual teor, sendo uma delas, devidamente preenchida e assinada entregue a voc. Eu,________________________________________________________________ declaro que fui devidamente esclarecido e concordo em participar VOLUNTARIAMENTE da pesquisa coordenada pelo Prof. Adilson Luiz Ramos. ___________________________________________Data:_____/ ______/_______ Assinatura ou impresso datiloscpica Eu, ________________________________________________________________ declaro que forneci todas as informaes referentes ao projeto de pesquisa supra-nominado. ___________________________________________Data:_____/ ______/_______ Assinatura do pesquisador Qualquer dvida com relao pesquisa poder ser esclarecida com os pesquisadores, conforme o endereos abaixos: Pesquisadora: Rachel DAurea Furquim Endereo: Rua Luiz Gama 359 1o andar Telefone: (44) 3031-9828 E-mail: rachelfurquim@odontoestetica.com.br Pesquisador: Adilson Luiz Ramos Endereo: Arhtur Thomas 831 Telefone: (44) 3222 5337 E-mail: alramos@uem.br Qualquer dvida com relao aos aspectos ticos da pesquisa poder ser esclarecida com o Comit Permanente de tica em Pesquisa (COPEP) envolvendo Seres Humanos da UEM, no endereo abaixo: COPEP/UEM Universidade Estadual de Maring. Av. Colombo, 5790. Campus Sede da UEM. Bloco da Biblioteca Central (BCE) da UEM. CEP 87020-900. Maring-Pr. Tel: (44) 3261-4444 E-mail: copep@uem.br UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARING CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA MESTRADO EM ODONTOLOGIA INTEGRADA ANEXO C TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Gostaramos de convid-lo a participar da pesquisa intitulada Efeito do Laser de Baixa Intensidade da Reduo da Dor no Tratamento Ortodntico, que faz parte do curso de Mestrado em Clnica Integrada e orientada pelo professor Adilson Luiz Ramos da Universidade Estadual de Maring. O objetivo da pesquisa avaliar qual o impacto da laserterapia na reduo da dor durante o tratamento ortodntico. Para isto a sua participao muito importante, e ela se daria da seguinte forma: separao para bandagem ortodntica, que j seria realizada no protocolo do tratamento ortodntico para o qual o Sr.(a) buscou tratamento e posterior aplicao de laser infravermelho de baixa intensidade na regio da separao, com durao de 1 a 2min, como j utilizado em procedimentos de rotina nos consultrios odontolgicos. Nesta pesquisa, os pacientes sero divididos em 4 (quatro) grupos. Dentre eles, podem ocorrer as seguintes situaes: no receber a aplicao do laser ou receber aplicao do laser. Fica claro que, aplicaes placebo so necessrias para o presente estudo. Isso significa que, podem ocorrer situaes em que no foi realizado nenhum procedimento com o laser, porm o paciente ser informado que houve a laserteapia. Fica restrito ao pesquisador saber qual grupo far parte de qual procedimento, para maior confiabilidade dos dados obtidos. Esses procedimentos sero realizados no Centro Educacional Dental Press. Informamos que podero ocorrer desconfortos e sensao de dor pelo procedimento de colocao dos elsticos separadores. Gostaramos de esclarecer que sua participao totalmente voluntria, podendo voc: recusar-se a participar, ou mesmo desistir a qualquer momento sem que isto acarrete qualquer nus ou prejuzo sua pessoa (ou ao seu filho). Informamos ainda que as informaes sero utilizadas somente para os fins desta pesquisa, e sero tratadas com o mais absoluto sigilo e confidencialidade, de modo a preservar a sua identidade. Os benefcios esperados so: diminuio da dor causada pelos procedimentos ortodnticos em funo da aplicao do laser. Caso voc tenha mais dvidas ou necessite de maiores esclarecimentos, pode nos contatar nos endereos abaixo ou procurar o Comit de 61 tica em Pesquisa da UEM, cujo endereo consta deste documento. Este termo dever ser preenchido em duas vias de igual teor, sendo uma delas, devidamente preenchida e assinada entregue a voc. Eu,________________________________________________________________ declaro que fui devidamente esclarecido e autorizo a participao VOLUNTRIA do menor________________________________________________________________, sob minha responsabilidade, da pesquisa coordenada pelo Prof. Adilson Luiz Ramos. ______________________________________________Data:_____/______/_______ Assinatura ou impresso datiloscpica do responsvel Eu,___________________________________________________________________ declaro que forneci todas as informaes referentes ao projeto de pesquisa supra-nominado. ___________________________________________Data:_____/ ______/_______ Assinatura do pesquisador Qualquer dvida com relao pesquisa poder ser esclarecida com os pesquisadores, conforme o endereos abaixos: Pesquisadora: Rachel DAurea Furquim Endereo: Rua Luiz Gama 359 1o andar Telefone: (44) 3031-9828 E-mail: rachelfurquim@odontoestetica.com.br Pesquisador: Adilson Luiz Ramos Endereo: Arhtur Thomas 831 Telefone: (44) 3222 5337 E-mail: alramos@uem.br Qualquer dvida com relao aos aspectos ticos da pesquisa poder ser esclarecida com o Comit Permanente de tica em Pesquisa (COPEP) envolvendo Seres Humanos da UEM, no endereo abaixo: COPEP/UEM Universidade Estadual de Maring. Av. Colombo, 5790. Campus Sede da UEM. Bloco da Biblioteca Central (BCE) da UEM. CEP 87020-900. Maring-Pr. Tel: (44) 3261-4444 E-mail: copep@uem.br ANEXO D DISSERTAO DE MESTRADO DA ALUNA RACHEL FURQUIM DATA:_____/_____/________ HORA_____:_____ GRUPO:________ ANAMNESE NOME:_________________________________________________________________________________ ENDEREO:______________________________________________________________________________ TELEFONE: (1)________________________ (2)______________________ (3)________________________ GNERO: (F) ou (M) DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/________ PROFISSO:____________________ FAZ USO DE ALGUM TIPO DE MEDICAO? SIM NO Se sim, qual?___________________________________________________________________________ J TEVE OU TEM ALGUM TIPO DE DOENA? SIM NO Se sim, qual?___________________________________________________________________________ J FOI SUBMETIDO(A) A TRATAMENTO ORTODNTICO? SIM NO J FOI SUBMETIDO(A) A TERAPIA COM LASER (ex: CLAREAMENTOS, LASER PARA DOR)? SIM NO INSTRUES PARA PREENCHIMENTO DA FICHA DE AVALIAO Voc est recebendo uma ficha de avaliao com 12 escalas analgicas (retas), duas para cada momento de avaliao (sendo eles: 6horas, 12 horas, 1 dia, 2 dias e 3 dias aps a colocao do elstico separador) que est escrito em cima de cada escala. A escala localizada em cima corresponde ao lado esquerdo da boca e a localizada embaixo corresponde ao lado direito da boca. Exemplo: Avalie a sua dor no momento da marcao. Na ficha de avaliao, marque na reta um pequeno trao vertical que corresponda A QUANTIDADE DE DOR QUE SENTE NO MOMENTO NOS LADOS CORRESPONDENTES. Assim, quanto mais doloroso estiver, mais para a direita ou mais prximo da expresso dor mxima estar sua marcao. Quanto menos doloroso estiver, mais para a esquerda ou mais prximo da expresso dor ausente estar sua marcao. As marcaes devem ser realizadas no horrio combinado para que possam ser utilizadas na pesquisa. No fazer uso de medicao durante o perodo da pesquisa, e se for necessrio, comunicar o dentista para que este dado no seja negligenciado. UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARING CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA MESTRADO EM CLNICA INTEGRADA 63 PREENCHIMENTO DAS ESCALAS VISUAIS ANALGICAS Ao chegar ao consultrio: DATA:_____/_____/________ HORA_____:_____ 6 horas: DATA:_____/_____/________ HORA_____:_____ Dor Ausente Dor Mxima Dor Mxima Lado Esquerdo Dor Ausente Dor Mxima Lado Direito Dor Ausente Dor Mxima Lado Esquerdo Dor Ausente Dor Mxima Lado Direito Dor Ausente 64 12 horas: DATA:_____/_____/________ HORA_____:_____ 1 dia : DATA:_____/_____/________ HORA_____:_____ Dor Mxima Lado Esquerdo Dor Ausente Dor Mxima Lado Direito Dor Ausente Dor Mxima Lado Esquerdo Dor Ausente Dor Mxima Lado Direito Dor Ausente 65 2 dias: DATA:_____/_____/________ HORA_____:_____ 3 dias: DATA:_____/_____/________ HORA_____:_____ Obrigada pela colaborao, _______________________________________ Rachel DAurea Furquim. CROPR 20254 Dor Mxima Lado Esquerdo Dor Ausente Dor Mxima Lado Direito Dor Ausente Dor Mxima Lado Esquerdo Dor Ausente Dor Mxima Lado Direito Dor Ausente 66 ANEXO E Dados Gerais 1a Fase NOME GRUPO 1 Adriana Lemos Ubaldini 4 2 Aline Claudia Medeiros 2 3 Ana Paula Shimada 1 4 Andreia Ascoli 3 5 Andressa Miguel 2 6 Andrielli Costa 4 7 ngela Coelho 1 8 Angela Miglioranzza 3 9 Bruna Teixeira 2 10 Bruno Ceribelli 1 11 Camila Adrieli Assis 1 12 Camila Camarini 4 13 Carolina Danieletto 2 14 Carolina Farinazzo 2 15 Clsia da Silva Ribeiro 4 16 Cristine Men Martins 4 17 Daianne Gobbe 3 18 Danielle Leo 2 19 Edier Siqueira 3 20 Eduardo Muncinelli 3 21 Ellen Camargo 1 22 Emanuela da Costa 3 23 Everton da Silva 1 24 Ftima Azevedo 4 25 Fernanda Gomes 1 26 Flvia Almeida 3 27 Gabriel Vilar 3 28 Gislaine Facci 4 29 Graziele Martioli 3 30 Heldo Cesar Jnior 1 31 Henrique Santos 2 32 Janana Carlo Franzoni 4 67 33 Jssica Aguiar Abreu 3 34 Joo Marcos Pedro Junior 1 35 Keila Rodrigues 2 36 Kelly da Silva 2 37 Kelly Fachin 1 38 Kelly Regina Micheletti 3 39 Laise Basso 4 40 Larissa Ferraz 1 41 Letcia Kawanichi 4 42 Lucas Geran 3 43 Luciane da Silva 2 44 Luisa Preis 3 45 Marcel Accorsi 2 46 Marcos Aparecido Ferreira 1 47 Maria Clara de Melo Costa 4 48 Maria Fernanda Vianna 4 49 Marilia Zeczkowski 3 50 Marina Bruder 2 51 Marlice Barbosa 2 52 Matheus Mantovani 4 53 Mayara Rosalen 2 54 Mnika Misawa 2 55 Paula Nishita 3 56 Rafael Gernimo Moreira 4 57 Rodrigo da Costa 1 58 Rmulo Maciel 3 59 Sueli Gomes 4 60 Tallita Foglieto da Silva 1 61 Thayse Hosida 2 62 Thiago Ferrari 2 63 Valdeane 1 64 Vitor Antunes Pereira 1 65 Walace Franca 3 66 Wellington Gonalves 2 68 2a Fase NOME GRUPO 67 Alessandra Ferri 3 68 Alessandro Tatibana 1 69 Ana Flvia da Silva 2 70 Beatriz da Silva 3 71 Bianca Soldatelli 3 72 Bruna Bertoli 2 73 Bruna Costa 3 74 Bruno da Silva 1 75 Bruno Furquim 3 76 Carlos Alexandre Cruzes 1 77 Clarice Guimares Paes 1 78 Claudia Ramos de Queiroz 3 79 Daiane Pepe 2 80 Danielle Moraes 2 81 Emilaine Sampaio 2 82 Flavia Furquim 3 83 Francisco Carvalho 2 84 Gabriellen Rocha 2 85 Giovana de Melo Frares 1 86 Joo Paulo Gonalvez 3 87 Karen Schell 3 88 Licia Beatriz Sapata 1 89 Ligia Albuquerque 2 90 Luan Antonio Silveira 2 91 Maria Luiza Vieira 1 92 Mary Shono 1 93 Paula Granero 2 94 Paulo Srgio Paixo 2 95 Priscila Oliveira 3 96 Regiane Nabo 3 97 Renato Facio 2 98 Renato S Lavenischi 3 69 99 Sandra Maria Joner 1 100 Srgio 2 101 Suzana Matsumoto 1 102 Suzana Santos 2 103 Thais Miranda 1 104 Valeska Ferreira 1 105 Vandir Junior 2 106 Vinicius Morais 1 AMOSTRA 1a FASE TOTAL 66 NAO ENTREGARAM A FICHA 15 NAO AGUENTARAM A DOR 5 AMOSTRA FINAL 1a FASE 46 2a FASE TOTAL 40 NAO ENTREGARAM A FICHA 7 AMOSTRA FINAL 2a FASE 33 AMOSTRA FINAL 1a + 2a FASE 79 100% dor acima de 50 12 15,18% Zero 10 12,65% TOTAL 106 100% nao entregaram a ficha 22 20.75% nao aguentaram a dor 5 4.71% amostra final 79 74.52% 70 ANEXO F Resultados (Grupos) NOMETrat OrtIDADEGen6h12h1 dia 2 dias3 dias6h12h1 dia2 dias3 dias1Marcos dos Santosnao20m1.844.6021.7111.856.3511.8012.8114.3412.536.892Camila Adrieli Assisnao16f0.006.720.000.000.000.000.000.000.000.003Rodrigo da Costanao24m6.510.000.000.000.000.000.000.000.000.004Valdeane nao33f9.670.485.645.737.011.730.570.910.761.445Everton da Silvanao22m0.000.000.000.000.000.000.000.000.000.006Larissa Ferraznao22f17.1225.5411.7211.962.3318.6024.2932.7713.362.207Heldo Cesar Jniorsim24m0.0023.3549.442.540.000.002.2638.780.000.008Vitor Antunes Pereirasim22m0.0046.9468.4040.2022.440.0048.8770.1043.1021.939Jao Marcos Pedro Juniornao25m2.9211.934.860.000.001.392.523.580.000.0010Tallita Foglieto da Silvasim24f1.444.542.043.251.360.948.012.464.522.0311Ana Paula Shimadasim21f0.000.002.270.000.003.8616.0025.463.010.0012Bruno Ceribellisim24m0.000.000.005.816.430.000.000.005.688.3713Sandra Maria Jonernao30f0.000.000.000.000.004.240.000.000.000.0014Clarice Guimares Paesnao25f1.234.019.910.000.000.833.786.120.000.0015Thais Mirandasim24f24.198.477.664.605.3919.3921.0915.736.237.3016Licia Beatriz Sapatasim24f0.000.000.003.360.000.000.000.000.000.0017Valeska Ferreirasim33f0.000.000.008.190.000.000.000.000.000.0018Mary Shonosim36f30.210.000.000.000.000.000.000.000.000.0019Suzana Matsumotosim32f0.000.000.0012.092.590.000.000.0018.082.1420Carlos Alexandre Cruzesnao18m12.457.8218.3816.447.206.024.8116.1628.153.3621Alessandro Tatibananao12m23.5163.8151.530.000.9475.4214.428.850.000.6222Maria Luiza Vieiranao13f80.7234.405.650.000.0017.1227.580.000.000.0023Giovana de Melo Fraresnao15f0.0031.3755.8761.2935.4635.4780.6889.3161.8358.87Relao dos pacientes da pesquisa - TOLci (grupo 1)Lado esquerdo (laser)Lado direito (luz placebo)71 NOMETrat OrtIDADESEXO6h12h1 dia 2 dias3 dias6h12h1 dia2 dias3 dias1Mayara Rosalenno19f0.0025.1931.6312.627.540.008.2010.815.832.862Henrique dos Santosno16m0.000.000.000.000.000.004.279.078.9816.083Danielle Leono24f7.4216.6218.7413.775.9825.5011.141.531.170.824Aline Claudia Medeirosno23f1.672.020.760.000.005.093.690.770.000.005Marlice Barbosano26f0.000.000.005.164.2447.7842.208.815.424.076Marina Bruderno20f0.000.000.000.000.000.000.000.003.372.787Thayse Hosidano19f3.161.230.590.000.0023.9520.8624.177.504.308Andressa Miguelno18f40.8513.7845.9628.5313.2219.706.5534.0127.2411.329Carolina Farinazzosim24f0.000.000.000.000.000.000.000.000.000.0010Bruna Teixeirasim24f0.000.000.000.000.000.000.000.000.000.0011Keila Rodriguesno22f0.000.000.000.000.000.000.000.009.540.0012Kelly da Silvasim24f8.697.982.411.770.5512.8811.404.512.560.3913Thiago Ferrarisim23m2.477.3944.2962.4264.236.207.9329.3043.8043.6514Marcel Marcelo Accorsino26m42.0744.2628.526.9010.7687.9298.4865.6327.8123.5315Renato Faciosim28m15.3929.6613.906.831.901.243.240.004.040.0016Paula Granerosim24f0.008.363.006.310.000.000.003.110.000.0017Francisco Carvalhonao29m0.000.000.000.000.000.000.000.000.000.0018Daiane Pepesim20f0.000.000.000.000.000.000.000.000.000.0019Vandir Juniornao30m5.288.3412.318.8013.0732.1424.4933.4226.1337.0420Gabriellen Rochanao14f2.300.571.851.580.003.352.950.340.000.0021Danielle Moraesnao23f0.0013.2834.0437.1240.0730.8042.1641.8347.6557.3622Ana Flvia da Silvanao18f9.465.877.284.793.669.466.786.474.543.6623Bruna Bertolisim22f0.003.997.514.552.382.745.213.291.440.0024Luan Antonio Silveiranao16m9.043.0865.4819.8825.230.811.9554.4632.2624.8125Srgio Oliveiranao27m0.000.000.000.000.000.000.000.000.000.00Relao dos pacientes da pesquisa - TOLce (grupo 2)Lado esquerdo (laser)Lado direito (controle - sem luz)72 NOMETrat OrtIDADESEXO6h 12h1 dia 2 dias3 dias6h12h1 dia2 dias3 dias1Emanuela da Costano13f3.070.000.000.000.0018.600.000.000.000.002Daianne Gobbeno32f3.881.993.310.000.003.181.310.000.000.003Andreia Ascolino21f0.007.561.340.000.004.007.171.290.790.004Lucas Geronno23m2.881.421.080.960.802.221.390.950.800.595Grazieli Martiolino20f0.000.000.000.000.000.000.000.000.000.006Romulo Macielno18m0.520.4914.728.985.550.491.041.952.491.267Kelly Michelettisim25f0.000.000.000.000.000.003.750.003.750.008Paula Nishitasim22f0.000.000.000.000.0012.181.390.000.000.009Gabriel Vilarsim20m0.000.000.000.000.000.000.000.000.000.0010Edier Johny Siqueirano22m19.0217.4010.287.579.9610.849.734.954.775.6011Bianca Soldatellisim24f65.2979.3578.7275.9052.5166.4881.2178.5078.4025.5912Alessandra Ferrinao32f0.000.000.000.000.000.000.000.000.000.0013Bruna Costasim24f1.450.0024.3726.5919.470.000.0020.0922.7129.2714Karen Schellsim21f25.9460.5332.8859.4650.5215.4147.7319.0019.386.3115Claudia Ramos de Queirozsim25f0.000.000.002.570.001.591.2110.7712.646.0516Regiane Nabonao22f20.8427.5642.4814.577.0213.0715.6329.9713.056.5117Renato S Lavenischisim25m19.0927.7852.5365.4713.4129.3119.7651.8569.780.0018Beatriz Nunes da Silvanao14f29.4730.167.980.000.0011.468.960.000.000.0019Priscila de Oliveiranao26f0.000.000.000.000.000.000.000.000.000.0020Bruno Furquimsim28m30.1817.9225.298.013.223.553.2126.412.190.8621Flvia Furquimsim26f0.000.000.000.000.000.000.000.000.000.00Relao dos pacientes da pesquisa - TOci (grupo 3)Lado esquerdo (luz placebo)Lado direito (controle - sem luz)73 NOMETrat OrtIDADESEXO6h12h1 dia 2 dias3 dias6h12h1 dia2 dias3 dias1Rafael Gernimo Moreirano13m19.201.142.210.000.001.110.000.000.000.002Clsia da Silva Ribeirono34f2.573.190.002.831.270.000.000.000.000.003Ftima Aparecida de Azevedosim31f0.000.000.000.000.002.040.001.111.720.384Gislaine Faccino39f0.002.131.060.000.007.086.253.002.182.605Sueli Gomesno31f0.000.000.000.000.000.007.991.291.690.666Andrielli Costano20f29.819.0650.4010.269.5315.195.1442.514.194.847Janana Franzonisim21f10.549.614.340.000.0014.439.709.763.441.168Adriana Ubaldinisim23f10.805.993.4911.1810.2711.507.062.4218.789.969Camila Camarinino21f0.006.390.864.084.070.000.005.534.780.0010Cristiane Men Martinssim22f4.745.976.404.860.001.493.160.681.570.00Relao dos pacientes da pesquisa - TOce (grupo 4)Lado esquerdo (controle - sem luz)Lado direito (controle - sem luz)74 ANEXO G Resultados (Laser Placebo Controle) 6H 12H 1DIA 2DIAS 3DIAS 6H 12H 1DIA 2DIAS 3DIAS 6H 12H 1DIA 2DIAS 3DIAS1.84 4.60 21.71 11.85 6.35 11.80 12.81 14.34 12.53 6.89 0.00 8.20 10.81 5.83 2.860.00 6.72 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4.27 9.07 8.98 16.086.51 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 25.50 11.14 1.53 1.17 0.829.67 0.48 5.64 5.73 7.01 1.73 0.57 0.91 0.76 1.44 5.09 3.69 0.77 0.00 0.000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 47.78 42.20 8.81 5.42 4.0717.12 25.54 11.72 11.96 2.33 18.60 24.29 32.77 13.36 2.20 0.00 0.00 0.00 3.37 2.780.00 23.35 49.44 2.54 0.00 0.00 2.26 38.78 0.00 0.00 23.95 20.86 24.17 7.50 4.300.00 46.94 68.40 40.20 22.44 0.00 48.87 70.10 43.10 21.93 19.70 6.55 34.01 27.24 11.322.92 11.93 4.86 0.00 0.00 1.39 2.52 3.58 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.001.44 4.54 2.04 3.25 1.36 0.94 8.01 2.46 4.52 2.03 0.00 0.00 0.00 0.00 0.000.00 0.00 2.27 0.00 0.00 3.86 16.00 25.46 3.01 0.00 0.00 0.00 0.00 9.54 0.000.00 0.00 0.00 5.81 6.43 0.00 0.00 0.00 5.68 8.37 12.88 11.40 4.51 2.56 0.390.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4.24 0.00 0.00 0.00 0.00 6.20 7.93 29.30 43.80 43.651.23 4.01 9.91 0.00 0.00 0.83 3.78 6.12 0.00 0.00 87.92 98.48 65.63 27.81 23.5324.19 8.47 7.66 4.60 5.39 19.39 21.09 15.73 6.23 7.30 1.24 3.24 0.00 4.04 0.000.00 0.00 0.00 3.36 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3.11 0.00 0.000.00 0.00 0.00 8.19 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.0030.21 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.000.00 0.00 0.00 12.09 2.59 0.00 0.00 0.00 18.08 2.14 32.14 24.49 33.42 26.13 37.0412.45 7.82 18.38 16.44 7.20 6.02 4.81 16.16 28.15 3.36 3.35 2.95 0.34 0.00 0.0023.51 63.81 51.53 0.00 0.94 75.42 14.42 8.85 0.00 0.62 30.80 42.16 41.83 47.65 57.3680.72 34.40 5.65 0.00 0.00 17.12 27.58 0.00 0.00 0.00 9.46 6.78 6.47 4.54 3.660.00 31.37 55.87 61.29 35.46 35.47 80.68 89.31 61.83 58.87 2.74 5.21 3.29 1.44 0.000.00 25.19 31.63 12.62 7.54 3.07 0.00 0.00 0.00 0.00 0.81 1.95 54.46 32.26 24.810.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3.88 1.99 3.31 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.007.42 16.62 18.74 13.77 5.98 0.00 7.56 1.34 0.00 0.00 18.60 0.00 0.00 0.00 0.001.67 2.02 0.76 0.00 0.00 2.88 1.42 1.08 0.96 0.80 3.18 1.31 0.00 0.00 0.000.00 0.00 0.00 5.16 4.24 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4.00 7.17 1.29 0.79 0.000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.52 0.49 14.72 8.98 5.55 2.22 1.39 0.95 0.80 0.593.16 1.23 0.59 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.0040.85 13.78 45.96 28.53 13.22 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.49 1.04 1.95 2.49 1.260.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3.75 0.00 3.75 0.000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 19.02 17.40 10.28 7.57 9.96 12.18 1.39 0.00 0.00 0.000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 65.29 79.35 78.72 75.90 52.51 0.00 0.00 0.00 0.00 0.008.69 7.98 2.41 1.77 0.55 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 10.84 9.73 4.95 4.77 5.602.47 7.39 44.29 62.42 64.23 1.45 0.00 24.37 26.59 19.47 66.48 81.21 78.50 78.40 25.5942.07 44.26 28.52 6.90 10.76 25.94 60.53 32.88 59.46 50.52 0.00 0.00 0.00 0.00 0.0015.39 29.66 13.90 6.83 1.90 0.00 0.00 0.00 2.57 0.00 0.00 0.00 20.09 22.71 29.270.00 8.36 3.00 6.31 0.00 20.84 27.56 42.48 14.57 7.02 15.41 47.73 19.00 19.38 6.310.00 0.00 0.00 0.00 0.00 19.09 27.78 52.53 65.47 13.41 1.59 1.21 10.77 12.64 6.050.00 0.00 0.00 0.00 0.00 29.47 30.16 7.98 0.00 0.00 13.07 15.63 29.97 13.05 6.515.28 8.34 12.31 8.80 13.07 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 29.31 19.76 51.85 69.78 0.002.30 0.57 1.85 1.58 0.00 30.18 17.92 25.29 8.01 3.22 11.46 8.96 0.00 0.00 0.000.00 13.28 34.04 37.12 40.07 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.009.46 5.87 7.28 4.79 3.66 3.55 3.21 26.41 2.19 0.860.00 3.99 7.51 4.55 2.38 0.00 0.00 0.00 0.00 0.009.04 3.08 65.48 19.88 25.23 19.20 1.14 2.21 0.00 0.000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2.57 3.19 0.00 2.83 1.270.00 0.00 0.00 0.00 0.000.00 2.13 1.06 0.00 0.000.00 0.00 0.00 0.00 0.0029.81 9.06 50.40 10.26 9.5310.54 9.61 4.34 0.00 0.0010.80 5.99 3.49 11.18 10.270.00 6.39 0.86 4.08 4.074.74 5.97 6.40 4.86 0.001.11 0.00 0.00 0.00 0.000.00 0.00 0.00 0.00 0.002.04 0.00 1.11 1.72 0.387.08 6.25 3.00 2.18 2.600.00 7.99 1.29 1.69 0.66CONTROLELASER PLACEBO

Recommended

View more >