• PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA PRIMEIRA REGIÃO

APOSTILA AO TERMO DE CREDENCIAMENTO 007/2010

No Termo de Credenciamento 007/201 O - Processo Administrativo 1 .953/2005 - ficam reajustados os preços estabelecidos na Cláusula Sétima - Do Preço, de acordo com o previsto na Cláusula Oitava - Da Renegociação de Preços, conforme abaixo:

- Consulta médica ambulatorial: R$ 58,00;

- Consulta em Pronto Socorro: R$ 58,00;

- Honorários Médicos conforme a tabela AMB/92, na codificação TUSS - CH 0,56;

- Visita Hospitalar Acomodação Enfermaria: R$ 44,80;

- Visita Hospitalar Acomodação Apartamento: R$ 89,60;

- Medicamentos: Tabela BRASÍNDICE preço máximo ao consumidor; Medicamentos sem

divulgação de PMC: Tabela BRASÍNDICE acrescida de 25% de taxa de

operacionalização; Medicamentos não constantes da BRASÍNDICE, preço da Nota Fiscal

acrescido de 15% de taxa de operacionalização.

- Materiais: Tabela SIMPRO preço fábrica acrescida de 25% de taxa de

operacionalização; Materiais não constantes da SIMPRO, preço da Nota Fiscal acrescido

de 15% de taxa de operacionalização.

- Despesas Hospitalares: Tabela própria do CREDENCIADO, em anexo.

Brasília, 2.) de agosto de 2012.

W fL.. LLI~ ROBERTO ELIAS CAVALCANTE

Diretor-Geral

ANEXO DA APOSTILA AO TERMO DE CREDENCIAMENTO 007/2010

TABELA DE DIÁRIAS E TAXAS FFM - TRF 1" REGIÃO -01/07/2012

98010000 GRUPO DIÁRIAS FFM R$

98010018 Apartamento 346,93 98010026 Berçârio comum 194,99 98010034 Enfermaria (2 leito6) 191,99 980100 42 Hospital Dia (até 12 horas) 207,65 980 10050 Isolamento 346,93 98010069 Suite 557, 11

98010077 Unidade Semi-Intensiva neonatal 346,93 98010085 Ull adulto 807,80 98010093 Ull infantil 807,80 980 10107 UTI neonatal 640,67

NAo eatlo Jncluaaa naa diiriaa: I. Honorários médicos 2. Refeições de acompanhantes

3. Enfermagem particular junto ao leito 4. Serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento ' 5. Hemoderivados, medicamentos, materiais descartâveis, sondas e curativos 6. Utilização de aparelhagem especial, tais com o: aspiradores, respiradores,

bombas de infusão e sucção externa, monitores cardiacos 7. Uso de saJa cirürgica, recuperação pôs anestésica. 8. Oxigênio, ar com primido e outros gases.

99010003 GRUPO TAXAS DE BALA FFM R$

99010011 Pequena (portes O e I ) 334,26 99010012 Adicional de taxa de sala pequena 167, 13 99010013 Sobretaxa de sala cirúrgica pequena- noturna/ fun senana / feriado 167, 13 99010020 Media (portes 2 e 3) 557, 1 1 9901002 1 Adicional de taxa de sala média 278,55 99010022 Sobretaxa de sala cirúrgica média - noturna/ ftm scnana / feriado 278,55 99010038 Grande (portes 4 e 5) 835,66

99010039 Adicional de taxa de sala grande 4 17,83

99010040 Sobretaxa de sala cirúrgica grande - noturna/fim senana / feriado 4 17 ,83 99010046 Especial (portes 6 e 7) 1. 111,68 99010047 Adicional de taxa de sala especial 555,84 990 10048 Sobretaxa de sala cirúrgica especial - noturna/ fim senana / feriado 555,84 99010054 Radiologia intervencionista/ Angiografias 557, 11 990 10200 Taxa de sala de ambulatório 79,60 990 10062 Recuperação pós-anestésica 111,42

99010070 Endoscopia 111,42

990 10089 Gesso 83.57 990 10097 Hemodiâlise 139,28

99010100 Pequena Cirurgia Ambulatorial 111 ,42

99010119 Quimioterapia 83,57

99010127 Observação (critério médico) 55,71

ANEXO DA APOSTILA AO TERMO DE CREDENCIAMENTO 007/2010

TABELA DE DIÁRIAS E TAXAS FFM- TRF 1" REGIÃO -01/07/2012

OBSERVAÇOES:i l. A taxa de sala corresponde ao uso por 02 horas ou fração. Por hora subsequente,

inclusive frações, será cobrado adicional de 50°/o. No periodo noturno (19:00 às 7:00), fins de semana e feriados, haverá acréscimo de 50%.

2. A taxa não inclui honorários médicos, consumo de medicamentos, materiais descartáveis, descartáveis, gasoterapia, anestésicos, equipamentos com taxa especificada nesta tabela.

3. Serão cobrados a parte equipamentos com monitoragem, raio laser, C02

microscõpio para microcirurgia, desfibrilador, material de consumo e descartáveis.

4 . St:a vi-..:u~ iw.Ju::ous ueot taxH t.le sala dn.Jrgica: uso de instaJaçOes, equipamentos e instrumental de rotina, desinfecção.

93010001 GRUPO SERVIÇOS DE ENFERMAGEM R$

93010010 Aplicação de injeção - paciente externo 1 1, 14

93010028 Aspiração 11 , 14

93010036 Avaliação nutricional (casos de risco) - por dia 22,79

93010044 Controle de PVC - por dia 13,93

93010052 Curativo grande (incisões contaminadas, grandes ciru rgias, queimados 60,78

93010060 Curativo mêdio (cesãrias, drenas, lesões cutâneas) 32,92

93010079 Curativo pequeno (cateteres, flebotomias, incisões pequenas) 11,40

93010087 Esterilização de instrumental cirúrgico - fora de sala cirúrgica 20,26

93010095 Instalação de equipo de soro 13,93

93010109 Lavagem gástrica 13,93

93010117 Orientação para os tom izado 32,92

93010125 Preparo de dieta enteral - por dia 32,92

93010133 Preparo de dieta parenteral - por dia 55,7 1

9301014 1 Preparo de medicamento quimioterápico - por dia 55,71

93010150 Retirada de gesso, sutura ou imobilização - paciente externo 13,93

93010168 Sondagem gástrica 13,93

93010176 Sondagem naso-jejunal 13,93

93010184 Sondagem retal I Enteroclisma 13,93

93010192 Sondagem vesical 11, 14

93010206 Tricoto mia 16,71

93010214 Preparo de dieta cetogênica (infantil) - por dia 48,1 1

Observações: Medicamentos, materiais de consumo e descartáveis serão cobrados à parte.

97010006 GRUPO SERVIÇOS/ EQUIPAMENTOS FFM R$

97010014 Aspirador ultra-sônico - por uso 334,26

97010022 Balão intra-aortico - por dia 139,28

97010030 Berço aquecido I lsolete - por dia 83,57

97010049 Bisturi bipolar - por hora 13,93

97010057 Bisturi eletrônico (Valleylab) - por hora 13,93

97010065 Bomba de infusão - por dia 111 ,42

97010073 Bomba de sucção continua - por dia 111,42

97010090 Campímetro - por uso 83,57

97010103 Capnógrafo - (cirurgia) - por uso 68,37

ANEXO DA APOSTILA AO TERMO DE CREDENCIAMENTO 007/2010

TABELA DE DIÁRIAS E TAXAS FFM - TRF 1• REGIÃO -01/07/2012

9701011 1 Cardioversor com monitor- por uso 55,71 97010 120 Clinitron - por dia 96,23 97010138 Cobertor têrm i co - por uso 96,23 97010146 Colchão anti-escara (água, ar, etc) - por dia 22,79 97010154 Colchão térmico - por uso 172,20 97010162 Craniótomo elétrico ou pneumático (nitrogê nio incluso)- por uso 139,28 97010 170 Criocautério - por uso 83,57 97010189 Dermatomo (lâmina e faca a parte) por uso 40,52 97010197 Dermoabrasor - por uso 55,71 97010200 Drill - por uso 55,71

97010219 Esternôtomo - por uso 55,71 97010227 Estimulador de nervo - por uso 55,71

97010235 Facoemulsificador - por uso 139,28 97010243 Fotõforo - por uso 22,79 97010251 Fototerapia - por hora 4,05 97010260 Garrote pneumâtico (nitrogênio incluso)- por uso 68,37 97010278 Halo craniano - por dia 27,86 97010286 Incubadora de transporte - por hora 41,78 970 10294 lnten sificador de imagem - por uso 22,79 97010308 Laser - por uso 167,13 970103 16 Lipoaspirador - por uso 83,57 97010324 Litotritor - por uso 1.557,37

97010332 Marca-passo externo (transitório) - por dia 68,37

97010340 Microscópio cirúrgico - por uso 139,28

97010359 Monitor de pressão arterial intraluminal - por dia ou fração 68,37

97010367 Monitor de pressão arterial não invasivo - por dia ou fraçao 35,45

97010375 Monitor de pressão arterial pulmonar (PAP)- por dia ou fração 68,37

97010383 Monltor de pressão intra-craniana - por dia 278,55

97010391 Monitor de temperatura retal ou esofâgica - por dia ou fração 50,65 97010405 Monitor fetal - por uso 96,23

97010413 Monitor hemodinâmico - por dia ou fração 111 ,42 97010342 Monitor cardiaco 9701042 1 Oximetro (cirurgia) - por uso 68,37

97010430 Perfurador elêtrico ou pneumático (nitrogênio incluso) - por uso 83,57 97010448 Quadro balcânico - por dia 13,93 97010456 Raio X no leito 16,71

97010464 Respirador de pressão - por dia ou fração 101 ,29 97010472 Respirador de volume - por dia ou fração 167,13

97010480 Retinógrafo - por uso 96,23 97010499 Serra elêtrica ou pneumática (nitrogênio incluso) - por uso 96,23 97010502 1Tação esquelêtica (adulto) - por dia 27,86

97010510 1Tação esquelética (infantil) - por dia 13,93 97010529 Ventriculoscópio - por uso 278,55 97010537 Videoartroscópio (cirúrgico - incluindo instrumental) - por uso 904,03

97010545 Videobroncoscópio (cirúrgico - incluindo instrumental) - por uso 696,38

97010553 Videoendoscópio (cirúrgico - incluindo instrume ntal) - por uso 696,38

•.f\

ANEXO DA APOSTILA AO TERMO DE CREDENCIAMENTO 007/2010

TABELA DE DIÁRIAS E TAXAS FFM- TRF 1" REGIÃO -01/07/2012

97010561 Videohisteroscópio (cirúrgico - incluindo instrumental) - por uso 696,38 970 10:;70 Videohisteroscôpio {diaguú:;lic.;u) pur u::tu 222,84

97010588 Videolaparoscópio (cirúrgico - incluindo instrumental) - por uso 904 ,03

970 10596 Videolaparoscópio (diagnóstico) - por uso 278,55

97010600 Videotoracoscõpio (cirúrgico - incluindo instrumentaJ) por uso 904 ,03

97010618 Videoureteronefroscópió - por uso 278,55

97010626 Videouretroscópio- por uso 222,84

97010634 Vitreófago - por uso 68,37

97010642 Y ag laser - por uso 278,55

92010008 GRUPO DE GASOTERAPIA FFM R$

92010440 Ar comprimido - por hora 12,50

92010016 Inalação 8,36

92010024 Oxigênio (cateter) - por hora 13,93

92010032 Oxigênio (nebulizador) - por hora 22,79

92010040 Oxigênio (respirador) por hora 3I ,65

92010059 Dióxido de carbono (congelação) - por uso 29, 12

92010067 Protóxido de azoto - por hora 68,37

REFEIÇÃO DE ACOMPANHANTE: R$

990!0 129IALMOÇO/JANTAR 6,30

990 I O I28ICAFE DA MANHA/TARDE 10, 18

HEMOTERAPIA: 2 "AMB/92- Pacotes R.

96100002 UNIDADE DE CONCENTADO DE HEMÁCIAS 497,89

96100003 UNIDADE DE CONCENTADO DE HEMÁCIAS LAVADAS 507,33

96100005 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS 425,51

96100006 UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE F'A11)R ANTUHEMOF'ILICO 425,51

96100004 UNIDADE DE PLASMA 434,95

96100001 UNIDADE DE SANGUE 1DTAL 83I,50

96100007 AFERESE DE PLASMA 743,39

96000004 CONCEN1RADO DE HEMÁCIAS IRRADIADOS (ACRESCER AO PACOTE) 260,91

96000002 SANGUE 1DTAL IRRADIADO (ACRESCER AO PACOTE) 456,66

96000008 CONCENTRADO DE PLAQUESTAS IRRADIADAS !ACRESCER AO PAC011 162,08

96000006 CONCENTRADO HEM. LAVADAS IRRADIADAS (ACRESCER AO PACOTE) 233,2I

96I00008 AF'ERESE DE PLAQUETAS, GRANULOCI1DS E LINF'ÚCI1DS 1.939,33

PROCEDIMENTOS GERENCIADOS DIVERSOS - Honorlrioo Médlcoa e/ ou CUllto R$

25010157 ACUPUNTURA - Avaliação 37,98 255200 16 ACUPUNTURA (SESSAO) 37,98

23510330 ENTEROSCOPIA DE DUPLO BALÃO 5.245,40

80270002 1RANSPLANTE DE MEDULA OSSEA INF'AN11L- AUTOLOGO 80.910,00

80270003 1RANSPLANTE DE MEDULA OSSEA INFANTIL - ALOGENICO 14.725 ,62

80430004 1RANSPLANTEHEPÁ11CO INF'AN11L DOADOR CADÁVER 75.516,00

80430005 1RANSPLANTE HEPÁTICO INFANTIL INTERVIVOS 86.304,00

80430006 RETRANSPLANTE INFANTIL 99.249,60

ANEXO DA APOSTILA AO TERMO DE CREDENCIAMENTO 007/2010

TABELA DE DIÁRIAS E TAXAS FFM- TRF 1• REGIÃO -01/07/2012

80440002 ITRANSPLANTE RENAL INTERVIVOS- INFANTIL 37.758,00

I

I CONSULTA AMBULATORIAL: R$ 58,00

I CONSULTA EM PRONTO SOCORRO R$ 58,00

HONORÁRIOS: TUSS com base na AMB/ 92 • CH 0 ,56

FILME RADIOI.(;GICO/ M2: R$ 21,70

I MATERIAIS: Tabela Sim pro Preço de Fábrica + 2So/o de Taxa Operacional

Materiais não constantes na Sim pro: Preço de Nota Fiscal+ 15% de taxa operacional

MEDICAMENTOS: Tabela Brasindice Preço Máximo ao Consumidor

Medicamentos sem divulgação PMC: Tabela Brasindice Preço Fábrica + 38°/o Taxa Operacional Medicamentos não constantes no Brasindice: Preço de Nota Fiscal + 15% de Taxa Operacional

I TAXA DE OPERACIONALIZAÇÁO DE MATERIAIS/MEDICAMENTOS:

Materiais Fornecidos pela OPERADORA: 10% de Taxa Operacional Materiais Fornecidos pelo HOSPITAL: 15% de Taxa Operacional