ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DECOIMBRA

DISCIPLINA DE PATOLOGIACURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM 3 SEMESTRE

TEXTO DE APOIO Mdulo I Patologia Geral

Professor Responsvel: Susana Duarte

2 SUMRIO Introduo .............................................................................................................................. 4 1. CONCEITOS GERAIS...................................................................................................... 51.1 Conceito de Patologia ............................................................................................................. 51.1.2 Etiologia ........................................................................................................................................... 8 1.1.3 Patogenia.......................................................................................................................................... 9 1.1.4 Anatomia Patolgica ...................................................................................................................... 11 1.1.5 Fisiopatologia................................................................................................................................. 11 1.1.6 Complicaes e sequelas ................................................................................................................ 11 1.1.7 Prognstico .................................................................................................................................... 12 1.1.8 A Teraputica ................................................................................................................................. 13

1.2 Manifestaes de doena ...................................................................................................... 131.2.1 Sintoma .......................................................................................................................................... 14 1.2.2 Sinal ............................................................................................................................................... 14 1.2.3 Sndroma ........................................................................................................................................ 14

1.3 O diagnstico ......................................................................................................................... 16 1.4 Histria Clnica ..................................................................................................................... 16 1.5 Exames complementares de diagnstico............................................................................. 21

2. SEMIOLOGIA ................................................................................................................. 222.1 Aparelho Respiratrio e Circulatrio ................................................................................. 22 2.2 Aparelho gastrointestinal ..................................................................................................... 32 2.3 Aparelho genitourinrio....................................................................................................... 36 2.4 Sangue .................................................................................................................................... 37 2.5 Outros sinais e sintomas ....................................................................................................... 39 2.6 Processos circulatrios ......................................................................................................... 42

3. Caractersticas e classificao das doenas .................................................................... 453.1 Classificao geral das doenas ........................................................................................... 46 3.2 Agentes de doena ................................................................................................................. 463.2.1 Classificao dos agentes ............................................................................................................... 47

3.3 Classificao das doenas quanto sua evoluo .............................................................. 50FASES EVOLUTIVAS DE UMA DOENA ....................................................................................................... 50

3.4 classificao das afeces de acordo com a durao e a extenso .................................... 50 3.5 Causas da doena .................................................................................................................. 513.5.1 Agentes fsicos ............................................................................................................................... 51 3.5.2 Efeitos do calor e do frio, local e geral: queimaduras e geladuras, noes gerais .......................... 60 3.5.3 Efeito da alterao da presso atmosfrica .................................................................................... 68 3.5.4 Aco da electricidade: aco local e geral.................................................................................... 69 3.5.5 Infeco e doenas infecciosas. Noes gerais .............................................................................. 72 3.5.6. Noes gerais de factores genticos, sexuais e rcicos como causas de doena ........................... 92 3.5.7 Aco de substncias qumicas. cidos, bases. Txicos, tipos de txicos, modos de aco. ........ 95

4. LESO E ADAPTAO CELULAR ........................................................................... 103

34.1. Definio e causas da leso e adaptao celular ............................................................. 103 4.2 Morte celular: necrose........................................................................................................ 105 4.3 Adaptao celular ............................................................................................................... 1074.3.1. Atrofia ......................................................................................................................................... 107 4.3.2. Hipertrofia................................................................................................................................... 108 4.3.3. Hiperplasia .................................................................................................................................. 109 4.3.4. Metaplasia ................................................................................................................................... 111 4.3.5. Displasia...................................................................................................................................... 112 4.3.6. Anomalias da organognese ........................................................................................................ 113 4.3.7. Neoplasia .................................................................................................................................... 113

4.4. Outras formas de leso celular ......................................................................................... 1204.4.1 Patologia do repouso no leito ....................................................................................................... 120 4.4.2. Esclerose ..................................................................................................................................... 120 4.4.3. Trombose, Embolia e Enfarte ..................................................................................................... 121 Embolia ................................................................................................................................................. 123 Enfarte................................................................................................................................................... 123

4.5. Reaco inflamatria ......................................................................................................... 125

5. Sono e repouso ............................................................................................................... 1335.1 Conceitos .............................................................................................................................. 133 5.2 Fisiologia do sono e da viglia ............................................................................................ 1345.2.1 Sono REM.................................................................................................................................... 134 5.2.2 Sono NREM ................................................................................................................................. 136 5.2.3 Ciclo do sono ............................................................................................................................... 136

5.3 Ritmo Circadiano................................................................................................................ 137 5.4 Higiene do sono ................................................................................................................... 138 5.5 Alteraes do padro de sono em idosos .......................................................................... 138 5.6 Dissnias .............................................................................................................................. 138 5.7 Parassnias .......................................................................................................................... 142

PEQUENO GLOSSRIO DE SEMIOLOGIA ................................................................ 145 Bibliografia ........................................................................................................................ 149

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INTRODUO Este texto no se prope ser um substituto aos manuais de Patologia, mas to-somente um resumo que sirva como ponto de partida para o estudo da disciplina. Assim, recomenda-se a consulta das obras referenciadas na bibliografia, ao dispor do estudante nas diversas Bibliotecas, nomeadamente a desta Escola. Os assuntos aqui focados inserem-se no Mdulo de Patologia Geral e encontram-se ordenados em funo da previso elaborada para o desenrolar das sesses lectivas. Algumas das temticas aqui abordadas so j do conhecimento do estudante, pelo que se apresentam os aspectos essenciais. No esquecer que para a compreenso dos processos fisiopatolgicos so preponderantes os conhecimentos de fisiologia, no abordados neste resumo, sendo aconselhvel a reviso daqueles assuntos, para o que dispem de manuais recomendados. Bom estudo! A Professora da Disciplina

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1. CONCEITOS GERAIS A patologia constitui a cincia ou o estudo da origem, natureza e curso das doenas e constitui a base da cincia mdica. 1.1 CONCEITO DE PATOLOGIA Literalmente, o termo patologia significa estudo (logos) do sofrimento (pathos). Como cincia, a patologia focaliza as consequncias estruturais e funcionais de estmulos nocivos sobre as clulas, tecidos e rgos, e, em ltima anlise, as consequncias em todo o organismo. Tradicionalmente encontramos diversos ramos da patologia:

Histopatologia: investigao e diagnstico da doena a partir do Citopatologia: investigao e diagnstico de doena a partir do Hematolgica: estudo dos distrbios dos componentes celulares e Microbiologia: estudo de doenas infecciosas e os organismos por Imunologia: estudo dos mecanismos de defesa especficos do Patologia qumica: estudo e diagnstico de doenas a partir de Gentica: estudo de cromossomas e genes anormais. Toxicologia: estudo dos efeitos de venenos conhecidos ou suspeitos. Patologia forense: aplicao da patologia com propsitos legais

exame dos tecidos.

exame de clulas isoladas.

coagulveis do sangue.

elas responsveis

organismo

alteraes qumicas nos tecidos e lquidos

(investigao de morte em circunstncias suspeitas...)

6 Tradicionalmente o estudo da patologia dividido em patologia geral e patologia sistmica. A primeira preocupa-se com as reaces bsicas das clulas e tecidos aos estmulos anormais que servem de base a todas as doenas (doenas congnitas versus doenas adquiridas, inflamao, tumores, degenerao). A ltima examina as respostas especficas por parte dos rgos e tecidos especializados a estmulos mais ou menos bem definidos (apendicite, cancro do pulmo, ateroma). Tcnicas aplicadas patologia

Microscopia ptica Histoqumica Imuno-histoqumica e imunofluorescncia Microscopia electrnica Tcnicas bioqumicas Tcnicas hematolgicas Cultura de clulas Microbiologia mdica Patologia molecular

Sendo a patologia o estudo da doena, coloca-se a questo: O que a doena? Podemos considerar a doena como uma condio na qual a presena de uma anormalidade no corpo causa perda da sade normal. A simples presena de uma anormalidade , pois, insuficiente para determinar a presena de doena, excepto se acompanhada de perda da sade. O termo sade tem sido definido de vrias formas por diversas fontes. A mais comum a descrio clssica da OMS, de 47 que afirma que a sade um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doena ou enfermidade.

7 Bem-estar pode ser definido como qualidade ou condio de estar bem, principalmente sentir-se robusto, saudvel e preparado. O bem-estar no apenas a ausncia de sintomas, mas incorpora o bem-estar mental, fsico e espiritual positivo. A doena pode ser definida como uma alterao das clulas, tecidos ou funo fisiolgica, para alm do esperado. Noutros termos, existe uma patologia reconhecida. Por doena, pode tambm ser entendido um processo que traduz a falta de adaptao do organismo aos mais variados estmulos mrbidos. Uma doena tem causas definidas (mesmo que desconhecidas), um curso distinto de desenvolvimento, evoluo e resultados finais reconhecveis. As doenas, traumatismos e outras causas de mal-estar, encontram-se classificadas internacionalmente, no sentido de normalizar o relato das mesmas. Esta classificao feita sob a gide da OMS e denomina-se de CID. importante compreender que praticamente impossvel definir normal como um nico estado distinto para qualquer caracterstica biolgica. Alm das diferenas individuais, o corpo humano sofre modificaes ao longo do seu desenvolvimento. A doena pode ser entendida como um incapacidade individual de adaptao aos estmulos dirios a que uma pessoa se encontra sujeita. Todas as doenas possuem determinadas caractersticas que possibilitam a sua melhor compreenso, classificao e diagnstico: doena). Anatomia patolgica ou alteraes morfolgicas (alteraes estruturais induzidas nas clulas e nos rgos corporais). Etiologia (causa da doena) Patogenese ou patogenia (mecanismos do desenvolvimento da

8 Fisiopatologia (consequncias funcionais das alteraes

morfolgicas). Complicaes e sequelas, ou efeitos secundrios Prognstico, ou previso Epidemiologia ou incidncia

1.1.2 Etiologia A Etiologia o estudo das diversas causas que determinam a doena. O conceito de que certos sintomas anormais ou doenas so causados to antigo como a histria. Para os acadianos (2500 a. C.), se algum ficasse doente, ou era por sua culpa (pecado) ou desgnios de agentes exteriores, como odores, frio, espritos malignos ou deuses. A maioria das doenas possue etiologia multifactorial, isto , encontra-se na sua etiologia um conjunto de factores, como genticos, infecciosos... Consideram-se duas grandes classes de factores etiolgicos: Genticos e Adquiridos (infecciosos, nutricionais, fsicos, qumicos, etc.) O conhecimento ou identificao da causa primria permanece como a espinha dorsal sobre o qual feito um diagnstico, uma doena compreendida ou um tratamento implementado. Mas o conceito de uma causa conduzindo a uma doena no , actualmente, suficiente. Embora seja verdade que no existiria paludismo sem os parasitas da malria, tuberculose sem os bacilos da tuberculose, gota sem a alterao do metabolismo dos uratos, sabe-se que nem todos os indivduos portadores desses organismos ou nascidos com alteraes metablicas,

9 desenvolvem a doena ou a desenvolvem com a mesma intensidade. Factores genticos afectam as doenas induzidas pelo ambiente, mas o ambiente pode ter influncia profunda na evoluo das doenas genticas. Como exemplo, a tuberculose tem como etiologia o bacilo de Koch (causa directa), mas tambm elementos que favorecem a contaminao do indivduo pelo BK: promiscuidade, insalubridade, etc. (causas indirectas) e aqueles que diminuram a resistncia do organismo: rubola, por exemplo (causa ocasional). A causa determinante de uma doena representada de uma forma geral: Por um agente infeccioso, nas doenas infecciosas (bacterianas, Por um txico, em numerosas afeces hepticas, renais, virusais ou parasitrias) neurolgicas, etc. Por uma proliferao celular anormal, no cncer, sem que a razo Pelo envelhecimento, em numerosas afeces ou causa desta proliferao sejam conhecidas.

Causas favorecedoras ou ocasionais so essencialmente representadas por condies familiares ou sociais, isto , pelo meio onde vive o doente, que favorecem o contgio, a intoxicao ou a depleo orgnica; estes diversos elementos devem ser sempre apreciados em toda a situao de doena, para que a teraputica resulte eficaz.

1.1.3 Patogenia Patogenia o mecanismo pelo qual uma determinada causa provoca a doena. Refere-se sequncia de acontecimentos contidos na resposta celular ou tecidular, ou de todo o organismo, causa, desde o estmulo inicial at ltima expresso de manifestaes da doena. O estudo da patogenia permanece como um dos domnios principais da cincia da patologia.

10 Exemplo, o furnculo tem como causa um germe, o estafilococo. A patogenia consiste no estudo da forma como o agente penetra nos tecidos e como se forma o pus. A patogenia de uma doena o mecanismo atravs do qual a etiologia opera para produzir as manifestaes patolgicas e clnicas. Como exemplo de patogenias de doenas temos:

Inflamao: resposta a vrios agentes prejudiciais que causam leso Degenerao: deteriorao de clulas ou tecidos em resposta a, ou Cartonagens: mecanismo pelo qual agentes causadores de cancro Reaces imunes: efeitos indesejveis do sistema imune do

dos tecidos.

falha de adaptao a, vrios agentes

resultam no desenvolvimento de tumores

organismo As causas patognicas podem ser divididas em: 1. Eficientes: so indispensveis e, por si s, podem produzir doena, como por exemplo calor para que se produza queimadura, traumatismo para que surja fractura. 2. Adjuvantes, so as que favorecem e reforam a aco das causas eficientes, ainda que estas ltimas possam ser simultaneamente adjuvantes, como por exemplo, quando uma fractura exposta se complica com infeco. 3. Predisponentes, as que preparam ou favorecem o organismo para sofrer a aco das causas eficientes, tais como idade, sexo, hereditariedade..., como no caso do idoso ter maior predisponncia para fracturas do colo do fmur... 4. infeco. Determinantes aquelas que so, por vezes, indispensveis para que uma doena se produza, como a perda de defesas orgnicas para desencadear

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1.1.4 Anatomia Patolgica A Anatomia Patolgica o estudo das leses provocadas pela doena. No se limita descrio macroscpica das leses, estende-se ao estudo das modificaes celulares, graas a exames microscpicos. Pode implicar a necessidade de realizao de bipsias, por exemplo para estudo histopatolgico. 1.1.5 Fisiopatologia A Fisiopatologia refere-se natureza das alteraes morfolgicas e sua distribuio nos diferentes rgos ou tecidos, quando influenciam a normal funo e determinam aspectos clnicos (sintomas e sinais), evoluo e prognstico da doena.

1.1.6 Complicaes e sequelas As doenas podem ter efeitos prolongados, secundrios ou distantes. Como exemplo, um microrganismo infeccioso propaga-se a partir do local original de infeco, onde provocou uma reaco inflamatria, para outra parte do corpo, onde ocorrer uma reaco semelhante. Da mesma forma, tumores malignos originam-se inicialmente num rgo, como tumores primrios, mas as clulas tumorais, via vasos linfticos e sanguneos, disseminam-se pelo organismo, originando novas formaes tumorais distncia (tumores secundrios ou metstases). A evoluo de uma doena pode ser prolongada e complicada se houver deficincia da capacidade de defesa, reparao ou regenerao do organismo. Por vezes, uma sucesso de complicaes de uma doena pode determinar consequncias anatomicamente distantes. As doenas no respeitam limites anatmicos ou de sistemas.

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1.1.7 Prognstico Futuro da doena. Evoluo de um quadro clnico. Conjectura do que se passar ou das eventualidades evolutivas precisas. Significa a previso da evoluo da doena ou as perspectivas de se recuperar de uma doena ou a previso do desenlace provvel. Quando referimos que as perspectivas de sobrevida so de 5 anos para o cancro do pulmo em aproximadamente 5%, este o prognstico daquela condio. Em algumas situaes possvel ser muito preciso, dado o conhecimento de determinado doente e da sua situao (por ex. um doente que apresenta um carcinoma do pulmo com metstases hepticas, sseas e no encfalo, muito provavelmente possui uma perspectiva nula de sobrevida em 6 meses). O prognstico influenciado pelo tratamento efectuado, sua possibilidade e aceitao, at por factores individuais. Remisso e recidiva Nem todas as doenas crnicas apresentam uma evoluo contnua. A remisso o processo de converso da doena activa em quiescncia, com o doente a apresentar um estado de sade relativamente bom. O reaparecimento dos sinais e sintomas denominado de recidiva. Algumas doenas podem oscilar atravs de vrios ciclos de remisso e recidiva, antes da cura ou morte. Como exemplo deste tipo de doena temos a doena de Crohn e a colite ulcerativa, leucemia linfoblstica aguda tratada (particularmente na segunda infncia). Morbilidade e mortalidade A morbilidade de uma doena a soma dos efeitos no doente; uma doena pode resultar, ou no, em incapacidade. A mortalidade de uma doena a probabilidade de que a morte seja o resultado final. , habitualmente, expressa em percentagem.

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1.1.8 A Teraputica A Teraputica o conjunto dos meios utilizados para curar. a prpria doena que condiciona as normas a utilizar para a tratar. Compreende: A teraptica mdica, que comporta a instituio eventual de um determinado regime e a prescrio de medicamentos para os quais existem indicaes e contra-indicaes a discutir, doses a precisar, acidentes a conhecer. Uns dos acidentes possveis so os distrbios iatrognicos que ocorrem quando os efeitos deletrios de um mtodo ou medicamento produzem patologia independentemente da condio para a qual o medicamento administrado. Como exemplo, a utilizao de glicocorticides utilizados no controlo do lpus eritematoso disseminado, em actividade, pode determinar o sndroma de Cushing, embora, neste caso, os benefcios excedam os efeitos colaterais. Outra situao a hemorragia ou a perfurao gstrica causada pela administrao de glicocorticides na artrite moderada ou a ocorrncia de hepatite fulminante em consequncia de transfuses de sangue ou plasma. A teraputica cirrgica, que exige tcnicas invasivas, das quais convm conhecer os riscos e os limites, por um lado e as vantagens por outro.

1.2 MANIFESTAES DE DOENA De uma forma geral, a pessoa que determina a sua necessidade de cuidados de sade. Esta deciso fruto de vrios aspectos, entre os quais os sinais do seu prprio corpo. Estas manifestaes de que algo se desenrola de uma forma no habitual constituem parte do quadro sobre o qual ir assentar o diagnstico de um problema de sade, isto , os sinais e os sintomas so o que o clnico primeiro procura determinar quando um indivduo procura cuidados de sade.

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1.2.1 Sintoma Usa-se o termo sintoma de forma ampla para designar ou caracterizar qualquer manifestao de doena. Rigorosamente, um sintoma subjectivo, logo percebido e referido apenas pelo prprio. Fenmeno de doena ou de outro tipo de afeco que conduz a uma queixa por parte da pessoa. Por exemplo, o sentimento de mal-estar, dor, nusea, prurido. 1.2.2 Sinal Manifestao fsica e objectiva de doena, observvel por outrem e pelo prprio, como a HTA, hipertermia, ictercia, cianose, edema articular. um sintoma percebido pelo mdico. O conhecimento dos sinais designa-se de Semiologia. 1.2.3 Sndroma Associao de dois ou mais sintomas ou sinais relacionados. Conjunto de sintomas que concorrem para identificar um determinado estado mrbido e que pode ser ocasionado por processos ou causas diversas. Pode ser um grupo de sinais e sintomas que, em conjunto, distinguem uma doena particular. Tambm agrupamento de sintomas, no constitui uma doena: SIDA (Sndroma de Imunodeficincia Adquirida), SDR (Sndroma de Dificuldade Respiratria), Sndroma de Down. O sndroma um grupo de sintomas e sinais, decorrentes de uma alterao funcional, relacionados uns com os outros por meio de caractersticas anatmicas, fisiolgicas ou bioqumicas. Sintetiza uma desordem funcional referente a um rgo, um sistema orgnico ou um tecido. Na insuficincia cardaca congestiva, sabe-se que a dispneia de esforo, ortopneia, cianose, edema de declive, ingurgitamento das veias do pescoo, derrame pleural,

15 estertores pulmonares e hepatomeglia esto relacionados com um nico mecanismo fisiopatolgico, a insuficincia da bomba cardaca. Na doena de Cushing, o fcies de lua cheia, a hipertenso, a diabetes, osteoporose so os efeitos reconhecidos do excesso de glicocorticides actuando em vrios rgos alvo. Na demncia, a deteriorao da memria, o pensamento incoerente, as disfunes da linguagem, desorientao espao-temporal e alterao do julgamento esto relacionados com a destruio de reas de associao do crebro. Em geral, um sndroma no identifica a causa precisa de uma doena, mas reduz bastante o nmero de possibilidades e muitas vezes sugere os estudos clnicos e laboratoriais mais adequados. Os sinais e sintomas clnicos podem ser de carcter geral ou funcional: astenia. Funcionais: inerentes a um aparelho ou a uma funo, que se exteriorizam por uma manifestao objectiva; como ex. a tosse, dispneia, expectorao implicam afeco do aparelho respiratrio. Podem ainda classificar-se quanto ao seu significado: Gerais: se indicam uma alterao orgnica ou funcional Especiais: se permitem concluir uma relao causa-efeito Gerais: comuns a vrias afeces, como a febre, emagrecimento,

Quanto ao valor diagnstico: Comuns: os que aliados a outros podem conduzir a um diagnstico Patognomnico: por si s, impe um diagnstico

Quanto ao mecanismo de produo: anatmicas Morfolgicos, resultantes de agentes que produzem alteraes

16 rgos. nervoso. Reflexos, quando detectados por, ou resultantes de um mecanismo Funcionais, quando traduzem alteraes das funes de um ou mais

1.3 O DIAGNSTICO O diagnstico a concluso a que permitem chegar os dados obtidos por diferentes modos de investigao ao dispor, dados clnicos, radiolgicos, biolgicos. O diagnstico, antes de tudo implica uma correcta colheita de dados. Realiza-se um diagnstico clnico quando se determina o tipo de doena, tendo por base os antecedentes, sinais, sintomas e o exame fsico do utente/doente (ou comunidade, num sentido mais amplo) Constituem o diagnstico positivo. O diagnstico pode prestar-se a confuso com um sndroma semelhante e a discusso a propsito das doenas prximas constitui o diagnstico diferencial. Como exemplo, o diagnstico positivo de pneumonia baseado em sinais clnicos particulares e acessoriamente, numa imagem radiolgica. Entretanto, o diagnstico diferencial de estabelecer com estados congestivos pulmonares e com a pleurisia. 1.4 HISTRIA CLNICA Histria Clnica: Conjunto de dados recolhidos acerca de um doente e sobre os quais se pode construir o diagnstico. Consta de duas partes fundamentais: interrogatrio ou anamnese e exame objectivo. No interrogatrio consta o relato da doena actual, que a anamnese prxima e os antecedentes, anamnese remota.

17 O exame objectivo compreende a explorao clnica, realizada com os sentidos ou com ajuda de aparelhos elementares; De uma forma sistematizada, a histria clnica segue os passos abaixo enunciadosNunca demais enfatizar o significado de uma forte relao pessoal entre mdico e paciente, pois dela dependem, num nmero extraordinariamente grande de casos, tanto o diagnstico como o tratamento. Uma das qualidades essenciais do clnico o interesse pela humanidade, pois o segredo da assistncia ao paciente est na preocupao pelo mesmo.

Dr. Francis Peabody A histria clnica comea pelo interrogatrio ao qual se segue o exame objectivo feito pelo mdico. Com o interrogatrio e a explorao clnica, quase sempre possvel formular um diagnstico que orienta para a necessidade de exames complementares e para a satisfao das necessidades do utente. A conversa inicia-se com a pergunta relativa aos motivos da consulta, o mdico informado, escuta, observa e fala pouco. Em geral, a maioria dos doentes tem j preparada uma explicao possvel para os seus problemas, quer dizer, vm j com um diagnstico estabelecido e com ideias muito precisas sobre o tratamento adequado. Toda a doena tem um componente social e psicolgico que devem ser considerados na conversao entre o utente e o prestador de cuidados. I IDENTIFICAO

Nome Sexo Idade Raa Naturalidade, residncia Profisso

18 II ANAMNESE Esquema do registo da anamnese: Anamnese actual (histria da doena actual) 1. Motivos actuais que levam o doente ao mdico. So registadas as razes referidas de forma espontnea. 2. As doenas actuais so descritas com toda a exactido. So importantes as perguntas relativas a alteraes funcionais. 3. Evoluo do quadro actual 4. Concepes diagnosticas e teraputicas do doente. 5. Diagnstico e teraputica realizados at ao momento e relativas situao actual de sade. Anamnese anterior (Histria pregressa, antecedentes pessoais) 1. Particularidades relativas ao nascimento. 2. Doenas da infncia 3. Doenas na idade escolar. 4. Doenas depois do ingresso na vida activa e referentes a etapas de vida distintas (na profisso, na famlia, nas condies de vida) 5. Estadias anteriores no hospital ou noutros. 6. Doenas anteriores, sistematizadas por sistemas orgnicos. 7. Reaces orgnicas 8. Reaces alrgicas 9. Vacinao. 10. Teraputicas 11. Subsdios.

19 Anamnese geral Apetite, ingesto hdrica determinao exacta se no for normal, preferncias e repulsas, tolerncia e intolerncia. Sede: quantidade de lquidos id. Consumo de bebidas alcolicas, tipo e quantidade. Alterao do padro de deglutio. Peso, evoluo ponderal ao longo do ciclo vital, eventuais variaes de peso e explicao fornecida pelo utente. Eliminao, padro, caractersticas, alteraes, frequncia. Funo genital, libido, menarca e/ou menopausa. Perodo menstrual. Nuseas e vmitos, caractersticas, momento de ocorrncia, desde quando, tipo Tosse e expectorao Temperatura corporal, padro de variao. Sudorese. Sono e repouso, padro, alteraes, hbitos. Estado de conscincia, alterao, estados convulsivos. Comportamentos aditivos. Medicamentos Curas realizadas, quando e onde. ANAMNESE FAMILIAR (Antecedentes familiares) Idade, estado de sade ou causa de morte dos ascendentes, irmos, conjugue e filhos. Doenas hereditrias e metablicas, assim como outras doenas importantes na famlia (tuberculose, cardiopatias, infarte de miocrdio, hipertenso arterial, doenas vasculares perifricas, diabetes, obesidade, gota, alterao do metabolismo das gorduras, xantomatose, enxaqueca, psicoses ou psiconeuroses, alcoolismo, epilepsia, asma, alergias, cancro, doenas hemorrgicas, artrite, e doenas degenerativas.)

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ANAMNESE SOCIAL Locais anteriores de residncia Situao familiar anterior e actual Formao escolar e profissional Actividades laborais, actuais e anteriores Influncia nocivas no trabalho. Relaes familiares III EXAME OBJECTIVO Implica observao dos parmetros gerais e de cada uma das partes constituintes do corpo. 1 Observao geral: estado de conscincia, orientao espao-

temporal, posicionamento adoptado, idade aparente em relao com a real, estado de nutrio, estatura, estado da pele e mucosas, temperatura corporal, presso arterial, pulsos 2 Cabea e pescoo: fcies, configurao anatmica, implantao dos rgos constituintes, colorao, hidratao e integridade da pele e mucosas. Palpao da tiride, adenomeglias, etc. 3 Trax: inspeco, simetria, deformaes, pulsaes anormais, Palpao, elasticidade, simetria, vibraes vocais, frmitos (localizao, etc.) Percusso, macicez Auscultao cardaca (sons cardacos, e caractersticas, sopros, atritos, etc. ) e pulmonar (rudos anormais, adventcios, caractersticas da tosse e da voz). 4 Abdmen: inspeco, forma e volume, deformaes, rede venosa Palpao, sensibilidade, defesa, pontos dolorosos, tumefaces, sinal de Murphy (dor que surge quando, premindo com dois dedos abaixo da arcada frequncia respiratria, movimentos ventilatrios

21 costal direita, se faz executar por um indivduo afectado de colecistite, litisica ou no, um profundo acto inspiratrio), palpao do bao e rins Percusso, macicez heptica/esplnica, zonas de macicez/timpanismo. 5 6 7 8 9 Coluna vertebral Membros: morfologia, simetria, movimentos activos e passivos, pele Exame proctolgico sumrio Genitais Exame neurolgico breve.

e faneros, ndices oscilomtricos

1.5 EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO Surgem em complemento do diagnstico clnico, so orientados por este ltimo e auxiliam a esclarec-lo e a enquadr-lo dentro de um quadro de doena conhecido. Estes mtodos complementares, (exames subsidirios), esquematicamente repartem-se em: Laboratoriais: (exames de sangue, urina, liquor, lquidos pleural e asctico, expectorao...): anatomopatolgicos Instrumentais: radiolgicos, ECG, determinao do metabolismo basal fsico-qumicos, serolgicos, hematolgicos,

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2. SEMIOLOGIA A semiologia o estudo dos sinais e sintomas. De referir que, embora optando pela diviso dos sinais e sintomas por aparelhos, isto no significa que eles se cinjam a ser manifestaes apenas de um ou outro aparelho ou sistema. Pelo contrrio, um dado sinal ou sintoma podem ser indicadores de doena em qualquer aparelho, sistema ou rgo. 2.1 APARELHO RESPIRATRIO E CIRCULATRIO Tosse A troca gasosa na ventilao exige volumes to elevados, que partculas de matria penetram nas vias areas com o ar inspirado. A rvore traqueobronquica ramifica-se de tal forma que filtra eficazmente aquelas partculas. Partculas maiores que 20 de dimetro depositam-se habitualmente no nariz, boca ou nasofaringe. Partculas entre 10 e 20 podem atingir a traqueia. Partculas menores depositam-se nos brnquios, de tal forma que as que atingem os bronquolos respiratrios e o parenquima pulmonar mais distal possuem menos de 2 de dimetro; partculas de 0,1 ou menores que penetrarem no parenquima, geralmente no so depositadas e retornam em suspenso no ar inspirado. Existem dois mecanismos especficos para a depurao daquelas partculas:

Uma delgada camada de muco impelida por um movimento ciliar

contnuo desde os bronquolos terminais, em direco traqueia. As partculas que pousam nesta superfcie podem mover-se em direco laringe a uma velocidade de 1 a 15 mm por minuto.

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O segundo mecanismo de depurao protector a tosse. A tosse

pode limpar com eficcia a rvore traqueobrnquica de secrees situadas a nvel dos brnquios segmentares. Referida como um mecanismo de defesa colocada em aco sempre que a depurao mucociliar for ineficaz ou se encontrar sobrecarregada, a tosse constitui um dos sintomas cardio-respiratrios mais frequentes, definindo-se como uma expirao explosiva que fornece um meio de limpar a rvore traqueobrnquica de secrees e corpos estranhos e que pode ser iniciada tanto voluntariamente como por reflexo. A tosse ocorre em trs fases distintas: 1. 2. 3. O ar drenado para o interior dos pulmes imediatamente antes da O encerramento da glote e a contraco dos msculos torcicos e A descompresso abrupta surge com a abertura sbita da glote e tosse constitui a fase inspiratria abdominais compreende a fase compressiva sada do gs intratorccico durante a fase expulsiva da tosse, fase em que ocorre o efeito til da tosse. Neste mecanismo intervm sobretudo a musculatura abdominal e outros msculos acessrios como os intercostais. Todo este fenmeno integrado pelo centro da tosse, situado no bolbo (tronco cerebral). Os vrios estmulos que produzem a tosse podem ser: Inflamatrios, como edema das membranas respiratrias, laringites, bronquites, alveolites Mecnicos como por inalao de partculas, poeiras por exemplo; por compresso das vias areas, extramural ou extrnseca (como aneurisma da aorta, tumores do mediastino, neoplasias pulmonares) ou intrnseca, como na asma brnquica. Qumicos, por inalao de gases irritantes, fumo, etc.

24 Trmicos, como a inalao de ar muito quente ou muito frio, embora os extremos de temperatura no constituam a nica causa da tosse; habitualmente a patologia do trato respiratrio inicia o estmulo para a tosse, que meramente acentuada pela alterao na temperatura. Psicognicos, como em pessoas que, no tendo uma base orgnica

para a tosse, o fazem excessivamente, de forma consciente ou no. A tosse pode servir para obter ateno e simpatia ou expressar hostilidade. A tosse igualmente encontrada em pessoas com pouca ou nenhuma base orgnica para a tosse, servindo esta como libertao da tenso nervosa durante uma dificuldade. Perante um doente com tosse, vrias caractersticas devem ser avaliadas: Tosse seca, no produz expectorao; intil; tem geralmente origem extra-pulmonar (pleura, mediastino) e surge tambm no perodo inicial das bronquites agudas, aps inalao de substncias irritantes, etc. Tosse produtiva ou hmida, quando determina expectorao. Habitualmente existe em todos os processos em que existe exsudao broncopulmonar. Tosse quintosa, acessos de tosse sucessivos e muito prximos, como na traqueobronquite e na tosse convulsa. Tosse moniliforme, acessos sucedendo-se a intervalos regulares, tosse superficial, frequente nos processos pneumnicos. Tosse bitonal, caracterizada por dois tons simultneos, por leso do recorrente. Nos adultos pode ter como causa um aneurisma da crossa da aorta, neoplasias mediastnicas ou pulmonares. Tosse emetizante, que se faz acompanhar de vmitos. Tosse rouca surge nas laringites. Tosse sincopal ou obnubilante, que se pode acompanhar por sncope. Mais frequente em situaes de bronquite crnica, a causa da sncope a isqumia cerebral. O indivduo pode permanecer inconsciente alguns segundos, o suficiente para provocar acidentes.

25 Tosse reprimida acompanha processos dolorosos do trax ou abdmen, como nas pneumonias e traumatismos torcicos. Pesquisar a variabilidade da tosse em funo de alguns factores, nomeadamente: Inalao de determinadas substncias, indiciadora de reaco alrgica, asma brnquica Com a ingesto de alimentos, fstulas esofagobrnquicas, esofagotraqueais. Horrio: Matinal, nas bronquites crnicas Ps-prandial Nocturna As situaes passveis de provocar tosse podem ser classificadas em:

Inflamaes, desde o resfriado comum, faringite aguda, laringite

aguda, traqueobronquite aguda, pertussis, bronquite crnica, bronquiectasia, pneumonia lobar, broncopneumonia, abcesso pulmonar. tuberculose pulmonar, infeces por fungos, doenas pulmonares parasitrias, incluindo oportunistas.

Alteraes cardiovasculares como o edema agudo do pulmo, Traumatismos Neoplasias Distrbios alrgicos, como asma brnquica, febre dos fenos e rinite Outras causas, incluindo condies envolvendo os pulmes e a e agentes fsicos como gases irritantes,

infarte pulmonar, aneurisma artico...

pneumoconioses

vasomotora

rvore traqueobronquica. Expectorao Material expulso durante um acto de tosse

26 A rvore traqueobrnquica produz cerca de 100 cc de muco nas 24 horas; no indivduo normal, o muco rapidamente movido em direco glote pela aco dos clios e deglutido. O aumento da produo de muco, acompanhado de tosse no normal. Distinguem-se vrios tipos de expectorao, de acordo com a natureza dos seus componentes predominantes: Expectorao mucosa traduz a hipersecreo de muco Expectorao purulenta, expectorao de pus; e tem aspecto de clara de ovo; frequente na asma. corresponde maioria dos processos broncopulmonares, sendo tanta, quanto mais profunda a origem da expectorao; observa-se na Tuberculose pulmonar, bronquiectasias, etc. Expectorao serosa, expectorao de um lquido homogneo, pouco consistente de cor amarelada ou rsea; tpico do edema agudo do pulmo. Expectorao fibrosa, expectorao muito viscosa, fortemente aderente orofaringe; comum na fase inicial das pneumonias. Expectorao hemoptica contm sangue, muito comum na tuberculose, neoplasias e processos vasculares. Hemoptise Expectorao de sangue proveniente da rvore respiratria (origem abaixo da glote); esta definio abrange tanto o escarro com estrias de sangue, como a hemoptise macia. Uma hemoptise verdadeira definida como a emisso de uma certa quantidade de sangue, habitualmente mais de 2 cc (Blacklow, 1986). Uma hemoptise macia (excede 600 cc em 48 horas) , frequentemente, fatal (Blacklow, 1986). Constitui um dos sintomas mais alarmantes para a pessoa; ocorre tipicamente aps a tosse e, frequentemente, retorna durante vrias horas ou dias.

27 importante determinar se o sangue provm do aparelho respiratrio ou do gastrointestinal, isto , distinguir hemoptise de hematemese. Na hemoptise, o sangue geralmente vermelho rutilante, espumoso e arejado. Na hematemese habitual a existncia de nusea a preceder a hemorragia e o sangue vermelho escuro, por vezes semelhante a borras de caf, ainda que, no caso de rotura de varizes esofgicas possa ser vermelho vivo.

As causas mais frequentes podem ser agrupadas em Traumatismos como na situao em que uma vrtebra fracturada perfura um pulmo Corpos estranhos (hemorragia por traumatismo directo, produzindo lacerao ou ulcerao da mucosa das vias areas) Inflamao, a hemorragia pode ter origem na faringe, laringe, traqueia..., como na tuberculose, pneumonia pneumococcica, infeces por fungos, bronquite... Neoplasias constitui a causa mais frequente de hemoptise crnica nos adultos com mais de 45 anos. Condies vasculares e circulatrias (embolia e trombose pulmonares, por exemplo) E causas variadas Dispneia Sensao subjectiva de falta de ar. um dos sintomas mais comummente apresentados por pessoas com doenas pulmonares ou cardacas. A dispneia ocorre sempre que o trabalho da respirao se torna excessivo. Quando a parede torcica ou os pulmes tm a sua complacncia diminuda ou h um aumento da resistncia ao fluxo areo, necessrio que haja

28 uma maior produo de energia por parte da musculatura respiratria para que haja um dado volume de troca gasosa. Podem ser distinguidos trs tipos de dispneia: Por perturbao da conduo de 02 at ao sangue/alterao na relao ventilao perfuso, como exemplo temos, a obstruo das vias areas, doena da parede torcica Por perturbao dos centros nervosos, como na arteriosclerose, na hipertenso craniana, encefalites Por perturbaes metablicas, coma diabtico, intoxicao urmica.

Os factores desencadeantes podem ser: O esforo, dispneia de esforo, usualmente com causa cardaca Decbito, dispneia de decbito, ortopneia, quase sempre de origem cardaca, obriga a posio vertical Inalao de substncias, alergenos, frequente nos asmticos Trepopneia, dispneia provocada nas posies de decbito lateral, mais frequentemente em indivduos com doena cardaca Platipneia dispneia que ocorre somente na posio erecta. Torna-se indispensvel saber em que circunstncias ocorre dispneia, j que a sua importncia no est apenas na descrio precisa do seu tipo, mas tambm numa definio da situao em que ocorre: Em repouso ou apenas com exerccio fsico Grau de limitao das actividades da vida diria, alteraes no modo de vida... S.D.R.A.: Tiragem

29 Cianose Adejo nasal Polipneia A dispneia no se limita a ser um sintoma de alteraes respiratrias, mas igualmente pode estar presente em situaes de anemia, em cardiopatias como a insuficincia ventricular esquerda e estenose mitral, ter origem psicognica e neurolgica. Alteraes do ritmo respiratrio Polipneia, aumento da frequncia respiratria; o volume de ar utilizado pode encontra-se normal, diminudo ou aumentado Bradipneia, diminuio da frequncia respiratria Taquipneia aumento da ventilao Respirao de Cheyne-Stokes, perodos de hiperpneia alternados com perodos de apneia (cessao da ventilao). Este ciclo completa-se em 2-3 minutos. Hiperventilao, aumento do ritmo e da profundidade da respirao, excedendo as necessidades metablicas. As causas incluem esforo voluntrio consciente, factores psicognicos, reflexos torcicos Ritmo de Biot perodos irregulares de apneia, alternando com 4 a 5 incurses semelhantes, indicia aumento da presso intracraniana

Cianose Cor azulada da pele e das mucosas, resultante da presena no sangue de uma elevada quantidade de hemoglobina reduzida, isto , no saturada de oxignio, mas conjugada com anidrido carbnico. Pode aparecer uniformemente distribuda por todo o corpo, mas geralmente mais evidente nas extremidades, nos lbios, leito ungueal, orelhas e proeminncias malares. As causas podem ser cardacas ou respiratrias.

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Factores pulmonares, representados por todas as causas que

impedem a oxigenao normal do sangue nos capilares alveolares, isto , pelas doenas graves do aparelho respiratrio como a asma, o enfisema, a fibrose pulmonar, a atalectasia, etc.

Factores cardiocirculatrios, que se dividem em factores cardacos

puros (como as comunicaes inter-auriculares e interventriculares) e perifricos, representados essencialmente por uma diminuio da circulao nos capilares (por estase venosa ou por afluxo insuficiente de sangue arterial), de que resulta a perda de uma maior quantidade de oxignio, que passa para os tecidos atravs da parede capilar.

Factores txicos, representados pela presena de sulfo-hemoglobina

e de meta-hemoglobina no sangue, em consequncia da destruio, no organismo, de algumas sulfamidas, de alguns derivados da anilina, do nitrito de amilo e do hidrognio sulfurado. Cianose implica hipoxmia (local ou generalizada), mas a sua ausncia no exclui a possibilidade de hipxia ou hipoxmia. Rudos adventcios respiratrios Os rudos adventcios so sons anormais que se sobrepem aos normais:

Crepitao (estertores): audvel quando ocorre uma abertura sbita

das pequenas vias areas contendo liquido; o som semelhante ao obtido quando se esfrega uma mecha de cabelo junto ao ouvido. Geralmente so auscultadas durante a inspirao e no desaparecem com a tosse. Podem ser encontradas em doentes com edema pulmonar, fibrose pulmonar ou pneumonia.

Roncos: ocorrem como consequncia da passagem do ar atravs de

passagens estreitas, cheias de liquido. So audveis em doenas acompanhadas com tosse. produo excessiva de muco, como a pneumonia, bronquite ou bronquiectasia. So auscultados durante a expirao e podem desaparecer com a

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Sibilos: rudo musical ou sussurrante decorrente da passagem de ar

por vias areas estreitadas. Auscultados durante a expirao e durante a inspirao, quando graves, so audveis sem estetoscpio; normalmente esto associados com a asma e broncoconstrio, embora sejam passveis de surgir em qualquer situao de edema e obstruo brnquica.

Estridor: som produzido quando o ar passa por vias areas

superiores parcialmente obstrudas Alteraes do pulso O pulso pode ser percepcionado em qualquer artria superficial, assente sobre um plano resistente A frequncia varia entre 60-90 p./m, no adulto normal. Taquiesfigmia: aumento da frequncia do pulso Bradiesfigmia, diminuio da frequncia do pulso. Taquicardia, aumento do batimento cardaco para valores superiores a 90 p./m Bradicardia, diminuio da frequncia cardaca Arritmia alterao do ritmo normal das pulsaes cardacas. Edema Acumulao anormal de lquidos no espao intersticial. As causas so variadas e no se limitam ao aparelho respiratrio ou ao cardio-circulatrio. De uma forma geral as circunstncias clnicas passveis de determinar a presena de edema compreendem:

Aumento da presso hidrosttica capilar, que pode ser resultante de Aumento da presso diastlica final no ventrculo

direito na insuficincia cardaca; Diminuio do fluxo venoso como consequncia de trombose ou presso externa sobre as veias;

32 Vlvulas no competentes quando a gravidade produz um aumento de presso nas veias dos ps e pernas. Aumento localizado da presso hidrosttica em consequncia de processos inflamatrios locais.

Diminuio da albumina srica com consequente diminuio da

presso onctica plasmtica, resultante de sndroma nefrtico, diminuio da sntese da albumina por doena heptica ou por desnutrio proteica...

Permeabilidade anormal da parede capilar s protenas, por Obstruo dos linfticos.

queimaduras, traumatismos, inflamao ou reaces alrgicas.

A regio edemaciada apresenta-se aumentada de volume, de colorao normal, lisa e brilhante nos edemas recentes, seca e descamvel nos edemas prolongados. Nos edemas recentes verifica-se a presena de sinal de Godet ( presso com um dedo constitui-se uma pequena depresso que se atenua muito lentamente) O edema de origem cardaca surge nas zonas mais baixas e de maior declive corporal. O edema generalizado, acompanhado de derrame pleural, abdominal, etc., denomina-se de anasarca.

2.2 APARELHO GASTROINTESTINAL Anorexia: Pode definir-se anorexia como a falta ou perda do apetite pelos alimentos, ou como o desinteresse pela sua ingesto. O conceito de apetite , de certa forma, mais impreciso, mas pode ser descrito como uma disposio favorvel, ou simplesmente um desejo por comida. A inapetncia por certos alimentos pode reflectir preferncias pessoais e no tem a mesma conotao que o desinteresse mais generalizado, e por vezes activo, no consumo de todos os alimentos, que se denomina anorexia. Encontrase frequentemente associado ao desinteresse no consumo mesmo de alimentos pelos quais o indivduo, habitualmente, manifesta preferncia.

33 A anorexia nervosa constitui um extremo psicopatolgico, mais

frequentemente observado em adolescentes do sexo feminino, resultante de um desejo extremo de perder peso, o que conduz na maioria das situaes a desnutrio severa, perda de peso, amenorreia, imagem corporal destorcida. Em situaes limite pode conduzir morte por malnutrio. Bulimia outra desordem alimentar, manifestada por um desejo incontrolvel (compulsivo) pela ingesto de enormes quantidades de alimentos ricos em calorias, seguido pela induo voluntria do vmito ou utilizao anormal de laxantes. Nusea: Sensao desagradvel geralmente associada a averso ingesto de alimentos. A sensao usualmente descrita como um vago desconforto situado no epigastro ou difusamente no abdmen, que pode preceder ou seguir-se ao vmito. Vmito: Pode ser descrito como a emisso oral, sbita e forada, do contedo gstrico. amide, mas no invariavelmente, procedido por nusea, que se intensifica de forma abrupta logo antes do acto de vomitar. Nuseas e vmitos acompanham usualmente inmeras alteraes sistmicas e generalizadas, como em doentes com urmia, cetoacidose diabtica, doena de Addison (em que tambm a anorexia est presente), labirintites, entre outros. Regurgitao a emisso de pequenas quantidades de quimo ou suco gstrico que ascendem boca sem serem precedidas por nusea. Disfagia o sintoma major da patologia do esfago; designa uma impresso de paragem na progresso esofgica dos alimentos, slidos ou lquidos, imediatamente aps a sua ingesto. Contrariamente disfagia

34 orofarngea, onde o bolo alimentar no progride do fundo da boca, podendo ser rejeitado ou fazer um falso trajecto, a disfagia esofgica surge aps uma deglutio normal. Pode estar relacionada com

Uma afeco local (intrnseca) como no cancro, esofagites, megaRelacionada com afeces na vizinhana (causa extrnseca) como De causa geral, como na neuropatia, diabetes, intoxicaes Toda a situao de disfagia, independentemente das suas

esofago, discinsia, estenose, hrnia do hiato por deslizamento ou outras,

tumores do mediastino, adenopatias, cancro bronco-pulmonar, aneurisma.

crnicas...

caractersticas clnicas, em particular ser discreta ou no, fugaz ou o contrrio, implica um inqurito etiolgico com exames complementares de diagnstico (radiografia do trax, endoscopia...) Odinofagia: a dor deglutio. Pirose: Tambm denominada dispepsia, uma manifestao comum, caracterizada por uma sensao dolorosa de calor e queimadura. experimentada em situaes de alterao sbita da postura (baixar-se, p. ex.), com a ingesto de alguns alimentos ou de lcool. Pode indiciar refluxo gastroesofgico, hrnia do hiato, ulceras e estase gstrica. Obstipao e diarreia A forma, colorao e consistncia das fezes, bem assim como a frequncia de emisso so influenciadas pela dieta e bactrias existentes no trato gastrointestinal. As variaes no padro individual devem ser clarificadas. A obstipao pode ser considerada como atraso ou mesmo paragem da evacuao das fezes do intestino. vulgarmente designada como priso de ventre e pode ser originada por vrias causas; dois mecanismos fisiopatolgicos so predominantes, encontrando-se, por vezes, associados: alterao da

35 progresso ao nvel do clon (por hipomotilidade global, por hiperespasticidade com aumento das contraces segmentares), problema de evacuao ao nvel do sigmide e do recto. frequente no decurso de doenas endcrinas e metablicas, afeces neurolgicas com problemas da motricidade clica, em vrios tipos de desordens electrolticas, durante o ltimo trimestre da gravidez, viagens, decbito prolongado (principalmente no idoso), situaes de hipertermia prolongada... A diarreia definida como o aumento da frequncia e a diminuio da consistncia das fezes (fezes liquidas). Distinguem-se 5 grandes tipos de diarreia:

Osmtica Secretora Provocada por alterao da motricidade intestinal Diarreia por problemas primitivos de mal-absoo Diarreia por mal-digesto gstrica

Hematemese e melena Hematemese o vmito de sangue que pode apresentar colorao vermelha (sangue fresco) ou escura, tipo borra de caf, resultante da digesto. A existncia de hematemeses, geralmente indicia um local de hemorragia acima do ngulo de Treitz. A quantidade emitida pode variar, oscilando de grandes massas sanguneas a pequenas quantidades, misturadas com material alimentar. As causas podem ser diversas, incluindo a lcera pptica, varizes esofgicas, gastrite erosiva, esofagite erosiva, entre outras. Melena a emisso de sangue nas fezes, que adquirem colorao avermelhada escura e se tornam pegajosas, tipo alcatro. Devem ser excludas as

36 causas eventualmente responsveis pela colorao escura das fezes (ingesto de ferro, subnitrato de bismuto, carvo medicinal...). Podem ter como causa as mencionadas para a hematemese, alm de patologia intestinal, heptica, biliar, pancreatite, anomalias vasculares e discrasias sanguneas. Ter em conta que a ingesto de hemoptise provoca igualmente a emisso de melenas. Hematoquezia ou rectorragia a eliminao de sangue vermelho vivo pelo recto. Ictercia Colorao amarela da pele e mucosas, resultante da acumulao nestes locais de pigmento biliar. facilmente detectada na esclertica ocular, base da lngua e vu palatino e verificada quando a concentrao srica de bilirrubina excede os 2 mg/dl (valor normal no ultrapassa 1 mg/dl). O aumento da bilirrubina srica pode dever-se a:

Aumento da destruio dos glbulos vermelhos (ictercia hemoltica,

com aumento da bilirrubina no conjugada); a par da colorao ictrica h colorao escura das fezes.

Devido a problemas hepticos (leses das clulas hepticas): Obstruo biliar extra-heptica: obstruo mecnica como litase,

colestase intra-heptica, doena hepato-celular (por vrus ou por drogas)

compresses, tumores do canal biliar. 2.3 APARELHO GENITOURINRIO O volume dirio de urina de cerca de 1000 a 1500 cc. Anria a produo de menos de 100 cc de urina/24 horas. Disria a dor ou dificuldade na mico Enurese a perda involuntria de urina, principalmente nocturna, pela criana

37 Hematria a presena de sangue na urina, pode ser macroscpica ou microscpica. Leucocitria a presena, na urina, de leuccitos em quantidades mais elevadas que o normal. Nictria o aumento da frequncia urinria durante a noite Oligria a diminuio da urina para valores inferiores a 400 cc/dia Piria a presena de mais de 1 milho de leuccitos/ml Polaquiria o aumento da frequncia das mices Poliria o aumento da quantidade de urina produzida nas 24 horas. Proteinria a presena de protenas na urina, em valores acima de 0,05 gr/24h. 2.4 SANGUE Anemia Reduo da hemoglobina em, pelo menos 20% do seu valor normal. As diminuies compatveis com a vida variam com a rapidez com que ela se instala; tais diminuies podem atingir valores mximos de 80 a 85% nos casos em que surge gradualmente, instalando-se com uma progresso lenta. Pode surgir por diminuio do nmero (ou do volume, ou ambos) de hemcias, sendo normal a concentrao de hemoglobina (Hb.), por reduo do contedo, estando o volume de eritrcitos normal ou por associao de ambas as situaes. So denominadas de normocrmicas (contedo de hemoglobina igual), hipocrmicas (contedo de Hb menor) e hipercrmicas (contedo de Hb maior). A anemia pode associar-se a muitas doenas, a ponto de constituir um dos seus sintomas fundamentais. Origina-se, na maioria dos casos por diversos mecanismos: Na urmia, por exemplo, resulta quer da inibio txica da medula ssea quer da hemlise e, por vezes por hemorragia. Nas doenas tumorais pode estar relacionada quer com aco txica sobre a matriz hematopoitica, actividade das

38 hemcias ou com hemorragias repetidas, especialmente nos tumores do aparelho digestivo; Frmacos que provocam leses no tecido mielide at aplasia irreversvel ou lesam as hemcias determinando hemlise. Tipos de anemia:

Anemia hemoltica (hemlise) por destruio: Causas extrnsecas

Esplenomeglia, Mediao por anticorpos como aloanticorpos em transfuses, medicamentos, doena hemoltica do recm-nascido, auto-imunes como no Lpus Eritematoso Sistmico, no decorrer de doenas virusais (pneumonia virusal, mononucleose infecciosa, sarampo,...) ou sem causa aparente. De origem txica (frmacos, venenos de origem animal como o de algumas serpentes, aranhas, besouros, vespas..., venenos de origem vegetal como da Amanita phalloides, vegetais como favas e ervilhas em pessoas com alteraes, toxinas bacterianas, parasitas do glbulo vermelho...); Por traumatismo, como impacto externo, hemlise cardaca, deposies de fibrina... Alteraes da membrana Causas extrnsecas como distrbios enzimticos e hemoglobinopatias (anemia falciforme...)

Anemias por hipoplasia ou aplasia medular: por diminuio da Alterao da proliferao (deficincia de eritropoetina, reduo da

produo ou por defeito na matriz eritropoitica: sensibilidade medular, doena medular, deficincia de ferro), alterao da maturao (maturao nuclear deficiente, por dfice de folato, vit. B12 ou outras; maturao citoplasmtica deficiente, como nos sndromas talassmicos e , e anemias sideroblsticas, congnitas e adquiridas)

Perda de eritrcitos, anemia secundria a hemorragia aguda

39 Outros Outros termos utilizados para denominar alteraes relativas aos componentes do sangue so: Poliglobulia: aumento estvel do nmero de glbulos vermelhos, acima de 6 milhes/mm3 ( o valor normal de 4500000-5000000 no homem e de 4000000 a 4500000 na mulher; distinguem-se a poliglobulia primitiva ou essencial (policitemia vera) e a poliglobulia sintomtica, ou secundria a outras condies, como insuficincias respiratrias crnicas, cardiopatias congnitas, entre outras... Hemlise o processo de ruptura dos eritrcitos e de libertao do contedo no meio. Leucocitose, nmero de leuccitos superior a 10000/mm3 (o valor normal, em mdia, no adulto em jejum de 6500 a 7000/mm3) Leucopenia, quando o n. de glbulos brancos inferior a 5000 Tanto a leucocitose como a leucopenia podem abranger todas as categorias leucocitrias (granulcitos, linfcitos e moncitos) e so chamadas totais; ou numa s, sendo ento denominadas parciais; neste caso, a variao numrica toma o nome da categoria leucocitria interessada, e teremos, por exemplo: Leucocitose neutrfila (neutrofilia) Ou eosinfila (eosinfilia) Ou linfcita (linfocitose) Ou ento leucopenia linfoctica ou linfopenia, etc. Trombocitopenia: diminuio do n. de plaquetas (ou trombcitos, cujo valor normal de 300000 a 500000/mm3), com prejuzo do papel por elas desempenhado nos processos de hemostase. Trombocitose, n. aumentado de plaquetas 2.5 OUTROS SINAIS E SINTOMAS Prurido

40 Sensao cutnea subjectiva que estimula o acto de coar. Pode ser difuso ou localizado, provocado por causas externas (parasitas, substncias irritantes, etc.) ou internas (desordens alimentares, metablicas, endcrinas, causas infecciosas ou txicas, eczemas, urticria, escabiose, etc.); a ictercia pode igualmente provocar prurido, devido acumulao de sais biliares no tecido subcutneo. Febre Febre uma elevao da temperatura corporal em consequncia de doena; embora os mecanismos termoreguladores se encontrem ainda em funcionamento, os de produo de calor e de dissipao parecem activados a limiares de temperatura corporal mais elevados do que o limiar normal; isto faz com que a temperatura do corpo seja mantida regulada a um nvel mais elevado do que o normal. O termo genrico utilizado o de hipertermia; pode ser branda a moderada, durante o exerccio fsico, ou intensa, durante o trabalho em ambientes quentes e hmidos, na febre, ou quando os mecanismos de dissipao de calor esto comprometidos, devido a leso ou doena do sistema nervoso central. A causa mais frequente da febre representada pelas doenas infecciosas que a provocam devido a alterao dos centros enceflicos que regulam a temperatura do corpo, induzida por produtos de origem bacteriana ou pelos tecidos destrudos. O metabolismo regulado de forma que seja produzido mais calor, no sendo a produo compensada por maior eliminao. Causas menos frequentes so as intoxicaes alimentares, o hipertiroidismo (doena de Basedow), as substncias qumicas, a fadiga fsica, causas que, em geral s conseguem produzir pequenos aumentos de temperatura. Durante a febre produzem-se uma srie de alteraes funcionais dos vrios aparelhos orgnicos. O indivduo com febre apresenta:

Taquicardia proporcional elevao febril (8 pulsaes para cada Polipneia

grau de temperatura)

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Alteraes do aparelho digestivo, como anorexia, nuseas, vmitos, Oligria e emisso de urina de cor amarelo escura (expresso de Alterao do metabolismo dos hidratos de carbono (aumento da

obstipao

maior concentrao e excreo de substncias txicas)

glicmia, depleo de glicognio heptico) e das protenas, com produo e eliminao de azoto pelo menos trs vezes superior ao normal. Segundo o grau de elevao da temperatura h temperaturas Sub. -febril: 37,5 -38 C C Ligeira: 38 C-38,5 C Moderada: 38,5 C-39 C Alta, superior a 39 C Apesar de varivel de caso para caso. a evoluo da curva de temperatura pode, em algumas situaes, indiciar o diagnstico da causa. Segundo a evoluo h vrios tipos de febre (pelo que importante a manuteno do registo da curva):

Intermitente: surgem acessos febris separados por perodos de

temperatura normal; surge inicialmente com arrepios, depois calor com aumento de temperatura (p.v. at aos 40 e sudorese. caracterstica de infeces C) piognicas, particularmente abcessos; nos linfomas...

Contnua: a temperatura mantm-se elevada com abaixamentos Renitente: a temperatura apresenta oscilaes dirias superiores a 1 Recorrente: h perodos de 4 a 5 dias de febre contnua alternando Ondulante: que apresenta aumentos graduais, seguidos de

dirios que no ultrapassam um grau Celsius (pneumonia, febre tifide, etc.)

grau (bastante caractersticas dos processos spticos generalizados);

com perodos sem febre, com acontece no paludismo;

remisses graduais alternando com perodos nos quais a temperatura se mantm normal, mas com ligeiros aumentos tarde (caracterstica da brucelose);

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Febrcula vespertina, caracterizadas por pequenas elevaes

trmicas dirias (37,5 C-37,8 e de longa durao (so frequentes mas nem C) sempre devidas a infeco tuberculosa) Relativamente febre, h ainda que observar se o perodo de subida brusco (pneumonias, septicemias) ou lento (gripe, etc.) e se o restabelecimento da temperatura normal se realiza

Por crise: abaixamento rpido da temperatura (pneumonia p. ex.) Por lise; remisso gradual da temperatura (broncopneumonia, p.ex.)

2.6 PROCESSOS CIRCULATRIOS Hemorragias Outras hemorragias alm das j referidas:

Hemorragias das cavidades serosas: hemotrax, hemopericrdio. Hemorragias uterinas: Metrorragias: hemorragia uterina fora do perodo menstrual Menorragia: fluxo sanguneo abundante durante o perodo

hemoperitoneu...

menstrual Menometrorragias: associao das anteriores

As hemorragias podem adquirir diversos aspectos em funo do local de origem, profuso, causa, etc.

Petquias: aspecto punctifome, de limites bem definidos, no Equimose: de limite difuso, aspecto de mancha escura, quase

desaparece com a digitopresso;

sempre resultante de uma contuso; a colorao, devida infiltrao do tecido celular subcutneo por sangue, vai alterando com o tempo, de vermelha, depois negra, azulada, esverdeada e por fim amarelada.

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Prpura: manchas hemorrgicas, disseminadas na pele e/ou rgos

internos; distinguem-se a prpura trombocitopnica (por leso do sistema plaquetrio) e prpura vascular, resultante da leso da parede capilar.

Hematoma: coleco de sangue localizada na espessura de um

tecido. Outros termos relativos a processos sanguneos:

Oligarquia: diminuio da massa global de sangue circulante, aps Hipoxmia: aumento da quantidade de sangue num dado tecido ou Isqumia: Diminuio do sangue circulante num rgo ou tecido

hemorragias.

zona do organismo.

devido a alteraes, que podem ser de natureza vria, ao nvel do sistema de vasos encarregados da irrigao deste rgo ou tecido.

Trombose: Coagulao intravascular do sangue com formao de

um trombo. Os trombos arteriais ou venosos podem ser parietais ou obstrutivos. No primeiro caso h uma reduo mais ou menos acentuada do fluxo sanguneo nos territrios a jusante, quase sempre compensada pela circulao colateral; no caso de um trombo obstrutivo extenso, a compensao pode ser insuficiente e surge sintomatologia isqumica com caractersticas prprias, de acordo com a rea atingida.

Embolia: presena, na corrente sangunea, de materiais slidos,

lquidos ou gasosos, que, ao chegarem a um vaso pequeno demais para poderem passar, o ocluem determinando um obstculo circulao no territrio irrigado por esse vaso. Os mbolos slidos podem provir de trombos que se soltaram do ponto de formao, de fragmentos de tumores malignos e com alta capacidade de invaso, podem ser formados por parasitas (malria), por fragmentos de tecido necrosado, partes de placenta... Os mbolos lquidos podem ser formados, por exemplo, por substncias oleosas ou por gordura da medula que penetra na circulao aps fracturas. Por ltimo, os gasosos podem ser formados por ar atmosfrico que entra na circulao, por injeco ou grande ferida numa veia

44 (raro) ou, mais frequentemente, devida a descompresso sbita (passagem de zonas de alta para baixa presso).

45

3. CARACTERSTICAS E CLASSIFICAO DAS DOENAS As doenas so causadas pela existncia de interaco entre factores do hospedeiro (incluindo os genticos) e factores ambientais. Entretanto, vrias doenas so consequncia previsvel da exposio a uma causa inicial, em que os factores do hospedeiro pouco contribuem para o prognstico (leso fsica por agente mecnico ou por radiao, em que os efeitos so proporcionais dose). Outras doenas so a consequncia provvel da exposio a factores etiolgicos, mas no so inevitveis (doenas infecciosas). Algumas doenas predispem a outras (colite ulcerativa predispe a cancro do clon, a cirrose heptica a carcinoma hepato-celular...). Algumas doenas so mais comuns em indivduos com predisposio gentica (espondilite anquilosante associada ao antigeno tecidular HLA-B27) Outras patologias possuem um efeito permissivo, permitindo que agentes ambientais, normalmente no patognicos, provoquem doena (oportunistas, como em situaes de imunodepresso) H doenas que ocorrem em funo de um conjunto de caractersticas familiares ou rcicas ou associao com uma caracterstica hereditria conhecida (sexo, grupo sanguneo...). Da mesma forma conhecem-se factores ambientais sugeridos por associaes da doena com uma ocupao ou geografia. Contudo, se a maioria das doenas surge de causas ambientais, cada vez mais claro que vrias doenas possuem uma base multifactorial e so o resultado da interaco entre factores ambientais e genticos.

46 3.1 CLASSIFICAO GERAL DAS DOENAS A classificao das doenas mais comum baseia-se na na patogenia: Congnitas Genticas No genticas Adquiridas Inflamatrias Vasculares Perturbao do processo de crescimento e desenvolvimento Leso e reparao Alteraes metablicas e degenerativas. As doenas podem partilhar mais que uma das caractersticas mencionadas 3.2 AGENTES DE DOENA A doena ocorre dentro do contexto dum sistema ecolgico, o qual composto por populaes de seres viventes e os seus meios fsico, biolgico e cultural. Um modelo ecolgico contm trs componentes para investigar as causas das doenas. Estes componentes incluem o agente ou agentes necessrios para induzir a doena numa pessoa ou animal, o hospedeiro (pessoa ou animal susceptvel ao agente) e o meio especfico de agentes e hospedeiros que os colocam em contacto, no tempo e no espao. Agentes de doena so aquelas condies que devem estar presentes, ou ausentes, para que a doena ocorra. Por exemplo, para que ocorra influenza, o vrus da influenza deve estar presente. O vrus, neste caso o agente essencial. A doena tambm pode ocorrer pela ausncia de um agente, como por exemplo, uma deficincia nutricional.

47 Para algumas doenas, poder haver necessidade de vrios agentes, cada um deles agindo de forma particular. Alguns cancros requerem agentes qumicos especficos agindo como promotores dos tumores e de outros agindo como iniciadores para desencadear a doena. Noutras situaes, vrios agentes diferentes podem produzir o mesmo resultado, cada um deles suficiente para provocar doena. Por exemplo, facas e armas de fogo so agentes com energia suficiente para causar homicdio. Alguns agentes podem causar alguma proporo de uma ou mais doenas, como no caso do fumo do tabaco, que um agente contributivo para a doena cardaca, enfisema e cancro da laringe, esfago e pulmo. 3.2.1 Classificao dos agentes Agentes fsicos, como o calor excessivo, electricidade, radiao, instrumentos de corte, balas, quedas e choques, mordeduras de animais, desastres naturais ou afogamento. Qumicos ingeridos oralmente, inalados ou absorvidos pela pele, podem causar doenas como cardacas, cancro, alergias, alteraes nutricionais e traumatismos. Incluem-se aqui os venenos de mordedura de cobras ou outros, plantas venenosas e qumicos industriais. Infecciosos (viroses, ricketzia, bactrias, fungos, protozorios e helmintos) causam doenas infecciosas. Agentes sociais, isto , causas que esto na base de doenas e as sustentam, como a pobreza, o desemprego, ausncia de abrigo, guerra, presso dos pares, tecnologia insegura, perseguio e violncia social. Psicolgicos, stressores fsicos e mentais, como o excesso de rudo, presso, doenas fsicas, dor e comportamento aditivo. Genticos, factores hereditrios que causam doenas genticas ou tornam os indivduos susceptveis a outros agentes causadores de doenas.

48 Todos os agentes podem agir isoladamente ou em combinao. Por exemplo, cada episdio de doena infecciosa uma combinao de agentes fsicos e psicolgicos, porque a doena tem um efeito emocional. A doena e outras afeces podem ser vistas como o resultado da interaco entre o agente, o hospedeiro e o ambiente, funcionando como um sistema ecolgico. Para cada doena especfica existe um sistema ecolgico particular com um agente, um hospedeiro e um ambiente especficos, em interaco. Dois exemplos desta interaco so demonstrados no quadro 1. De notar que cada doena detm um elemento, tempo, denominado de perodo de incubao na doena infecciosa e de perodo de latncia na doena no infecciosa, que o perodo compreendido entre a exposio inicial a um agente e as primeiras manifestaes de doena. Este perodo de tempo pode variar de algumas horas a vrias dcadas. DOENANo infecciosa Mesotelioma Perodo de latncia: em mdia 35 anos Infecciosa: SIDA Perodo de incubao: em mdia 9 anos Vrus da a humana Exposio ao vrus atravs da contaminado, partilha de agulhas ou fetos e recmnascidos. imunodeficinci actividade sexual, sangue

AGENTE

HOSPEDEIRO

MEIO AMBIENTELocais de trabalho que utilizam asbesto e locais onde aquela fibras se tornaram aparentes, como na demolio de edifcios. Fluidos orgnicos (smen, sangue); prticas sexuais e uso de drogas; servios de sade com utilizao de sangue contaminado.

Asbesto

10% dos trabalhadores rotineiramente expostos s fibras de asbesto; hiptese de exposio dos outros

Quadro 1: Exemplo de interaco agente-hospedeiro-ambiente

Uma vez que se trata de um sistema, todos os seus componentes interagem e afectam um ao outro, e todos so importantes, directa ou indirectamente no resultado da doena. Para cada episdio de doena h causas

49 imediatas, fisiolgicas e psicolgicas, mas provvel que existam igualmente causas biolgicas, fsicas e culturas subjacentes.

CAUSAS Imediata

SUICDIOAfogamento

CANCRO DO ESTMAGOPneumoniaCancro secundrio do fgado e do pulmo Gastrite crnica Nitrosaminas (?) Dieta rica em sal e pobre em fruta fresca e vegetais.

Subjacentes DepressoSem abrigo Gravidez no desejada Inacessibilidade a apoio social

Quadro 2: Exemplo de causas imediatas e subjacentes de doena

No quadro 2, duas causas de morte, suicdio e cancro do estmago, so dados como exemplos. A causa imediata da morte no suicdio foi o afogamento; a morte ocorreu por dfice de oxignio. Contudo, subjacente ao afogamento encontra-se um acto intencional do hospedeiro, cometer suicdio. Isto, em troca, foi devido a depresso mental e, sucessivamente, por no possuir abrigo, estar grvida sem o desejar e no ter acesso a apoio social, que poderiam ter alterado o curso dos acontecimentos. No caso do cancro do estmago, a causa imediata de morte foi a pneumonia, uma inflamao e congesto graves do pulmo, causadores de morte por asfixia. As causas subjacentes, sucessivamente foram, cancro secundrio do fgado e pulmo, metstases do cancro primrio do estmago, histria de gastrite crnica, provavelmente iniciada por carcingenos na dieta (nitrosaminas so suspeitos) e promovida por uma dieta rica em sal, o que ajuda a expor o tecido gstrico directamente aos contedos gstricos, e pobre em vegetais e fruta frescos, o que se acredita ter um efeito protector contra o cancro do estmago. O conhecimento das causas imediatas e subjacentes importante, na medida em que quanto mais se souber sobre as ltimas, mais efectivamente se poder prevenir e controlar a doena.

50 3.3 CLASSIFICAO DAS DOENAS QUANTO SUA EVOLUOFASES EVOLUTIVAS DE UMA DOENA

I. Perodo de incubao ou latncia: primeira fase do processo, usualmente assintomtica II. Perodo prodmico: aparecem sinais discretos, de natureza subjectiva, como mal-estar geral, dores difusas, febre... III. Perodo de estado: surge o quadro sintomtico da doena, bem claro IV. Perodo de declnio: perodo em que termina a doena; pode ser lento ou progressivo V. Perodo de convalescena: recuperao do organismo, aps termino da doena.

3.4 DURAO:

CLASSIFICAO

DAS

AFECES

DE

ACORDO

COM

A

DURAO E A EXTENSO

Hiperagudas se evoluem em poucos dias. Agudas, se a durao da doena se verifica at uma semana. Sub-aguda quando se desenvolvem em 2 a 3 semanas. Crnica, com durao superior a 2 meses.

EXTENSO Locais, quando se referem a um local bem determinado Focais se evoluem em focos. Gerais, se, desde o incio, se estendem a todo o organismo. Generalizadas, quando, sendo localizadas de incio, se estendem posteriormente a todo o organismo. Sistematizadas, quando evoluem desde o incio abrangendo um sistema bem definido.

51

3.5 CAUSAS DA DOENA 3.5.1 Agentes fsicos As leses por agentes fsicos incluem traumatismos mecnicos, extremos de temperatura, alterao da presso atmosfrica, radiao e choque elctrico. O traumatismo mecnico pode ser produzido por agentes que tendem a modificar o estado de repouso ou movimento duma parte ou da totalidade de um corpo vivo. A pele e mucosas ntegras esto associadas com a funo corporal normal. O traumatismo pode determinar a alterao daquela funo; o grau de alterao depende do tipo e extenso do traumatismo. As leses traumticas podem ser classificadas de vrias formas, sendo que a classificao importante na medida em que possibilita quer os cuidados, quer a tomada de medidas preventivas de complicaes. A classificao por ns utilizada e de acordo com Carvalho (1976), Sorensen (1986), entre outros, baseia-se na manuteno da integridade cutnea, causa das feridas e presena ou ausncia de microrganismos patognicos na ferida.

Feridas abertas e fechadas As leses fechadas no apresentam soluo da continuidade da pele ou mucosa e podem ser causadas por agentes como uma hemorragia local, fora inusitada, toro ou desacelerao sbita. Este tipo de traumatismo fechado, denominado contuso, traduz-se habitualmente por dor e hemorragia; esta acumula-se na regio contundida sem se exteriorizar, podendo revestir a forma de equimose (infiltrao de pigmento hemtico sob a pele) e de hematoma (coleco de sangue sob o tecido celular subcutneo). Os traumatismos abertos, feridas, originam soluo da continuidade da pele e/ou mucosa; podem ser causados por objectos cortantes e conduzem a

52 perda de fluidos orgnicos e entrada de partculas estranhas e microrganismos potencialmente patognicos no organismo. De acordo o agente mecnico, as feridas podem ser classificadas em: Feridas contusas quando a soluo de continuidade no tem bordos regulares (provocada por objectos rombos). Inclui-se a abraso, causada pelo deslizamento da pele, directamente sobre uma superfcie firme. Este tipo de leso remove a epiderme e, por vezes, pores de derme. Picadas quando a soluo de continuidade produzida por Feridas incisas quando a soluo de continuidade provocada por objectos pontiagudos (agulhas, estiletes, pontas de animais...) um instrumento cortante, que actua segundo uma linha, originando uma leso de bordos regulares, sangrantes e dolorosos. Se atingirem um vaso determinam hemorragia profusa ou seco de um nervo se atingido. Feridas no penetrantes quando a soluo de continuidade atinge somente determinados planos (pele, tecido celular subcutneo, msculos e aponevrose) mas no atinge uma cavidade. Feridas penetrantes quando atinge todos os planos e penetra numa cavidade, como - O trax, dando lugar entrada de ar na cavidade pleural (pneumotrax) ou sangue (hemotrax), - Na cavidade abdominal, atingir uma vscera originando hemoperitoneu e peritonite, por infeco secundria, - Cavidade cardaca, morte imediata ou hemopericrdio A infeco constitui um perigo potencial deste tipo de leses, usualmente provocadas por arma branca. Feridas por esmagamento, distenso e arrancamento, mais observadas a nvel dos membros, como em acidentes de trabalho com mquinas, delas resultam feridas irregulares. No quadro seguinte (Quadro 3) so sintetizados os principais cuidados a observar em algumas situaes especficas de ferida.

53 FERIDAS QUE REQUEREM INTERVENO PARTICULARAGENTE CUIDADOS

Abraso

Pode envolver grandes superfcies, muito dolorosa. comum a infeco com pseudomonas; por vezes envolvida com sujidade difcil de remover a qual, se permanece na pele, pode causar tatuagem permanente.

Amputao Mordeduras animais Mordedura humana Insectos Rodas dentadas Pancada

Emocionalmente muito traumtica. Usualmente a parte amputada acompanha a pessoa, devendo ser protegida (reimplante?) Potencial para raiva; grave infeco necrosante com a perda extensa de tecido; podem ocorrer fracturas sseas. Notificao. Potencial para infeces necrosantes. Eventualmente antibioterapia; a ferida, usualmente, no suturada. Viva negra liberta toxina sistmica, pelo que pode resultar anafilaxia. Potencial para necrose extensa A mastigao das correntes determina leses tecidulares extensas; potencial para leses musculoesquelticas; eventualidade de necessitar de enxertos Risco de leses tecidulares extensas; o edema intracompartimental pode comprimir nervos e/ou vasos sanguneos, causando sndroma compartimental. A leso muscular pode causar mioglobinria e falncia renal

Corpo estranho

Podem permanecer fragmentos de metal, madeira ou outros na ferida. A deglutio de agulhas e similares implica RX e, eventual cirurgia. Objectos inseridos (ex. Vara de metal) podem tamponar um vaso, pelo que a sua remoo pode implicar uma hemorragia profusa e choque

Baleamento

Dependendo do calibre da bala, a extenso danificada pode ser de difcil determinao; a zona de entrada , usualmente, menor que a de sada; probabilidade de leses orgnicas extensas. As leses resultam tanto da massa da bala como do calor gerado e da onda de choque. Implicaes legais: notificao, documentao e preservar evidencia

Arco voltaico Perfurantes metlicos

Magnitude do dano difcil de determinar; arritmias cardacas e provvel leso de rgos Ferida espontaneamente fechada; condies ptimas para o desenvolvimento bacteriano

Quadro 3: Algumas situaes e cuidados especiais (traduzido e adaptado de McMAHON, Caring for people with wounds, in Basic Nursing)

Fracturas

54 Uma fractura a soluo da continuidade do tecido sseo. Os tecidos moles circundantes podem igualmente ser lesados. Algumas fracturas podem ameaar a vida devido a associao de hemorragia e choque. As fracturas podem ser traumticas ou patolgicas. Relativamente ao agente produtor, podem ser: Por compresso, quando o agente mecnico, ao actuar, tende a achatar o osso (achatamento de uma vrtebra), ou conduzem ao desprendimento de uma salincia (quedas sobre a mo que provocam fracturas do rdio). Por distenso (avulso) quando provoca o arrancamento de pores sseas em que se inserem tendes e ligamentos (arrancamento do olecrneo pela contraco do tricipe e fractura do malolo interno por abduo forada do p). Por torso o osso fixo por um topo forado a um movimento de Fracturas de stress pode ocorrer num osso sujeito a esforo rotao em torno do seu eixo maior. muscular inusitado. As fracturas podem classificar-se em: Fracturas completas quando o trao de fractura compreende toda a espessura do osso; se o trao de fractura divide o osso em duas partes denominam-se de fracturas completas simples ou nicas, se existem dois ou mais traos, temos fracturas completas mltiplas e os fragmentos sseos desprendidos denominam-se de esqurolas. Fracturas completas fechadas (simples) em que no h soluo Fracturas completas abertas (expostas), quando h soluo da da continuidade da pele. continuidade da pele, os topos ou esqurolas ficam em contacto com o meio exterior. Neste tipo de leso o risco de infeco mais elevado. Fracturas incompletas quando o trao de fractura interessa somente parte da espessura do osso, como nas fracturas dos ossos longos das crianas (fractura em ramo verde ou fissurada

55 As fracturas envolvendo, ou perto de, articulaes so descritas como: Facturas articulares envolve superfcies articulares. Fractura extracapsular, no h envolvimento da cpsula articular. Intracapsular fractura dentro da articulao Fractura epifiseal, quando envolve o centro de ossificao, na

extremidade dos ossos longos. Os traumatismos que ocorrem a nvel das articulaes podem desencadear: Contuso, quando afecta as superfcies sseas e cartilagens, bem Entorse, quando se d a distenso dos ligamentos articulares, Luxao, perda de contacto das superfcies articulares, secundria como a membrana sinovial, mantendo ntegros os ligamentos. podendo surgir a rotura das inseres ligamentares. a traumatismo (o osso resistiu ao embate, mas a cpsula e os ligamentos articulares rompem-se, permitindo o descolamento das superfcies articulares). Quando as superfcies sseas no perdem completamente o contacto, denominase de luxao incompleta ou subluxao. Hemartrose quando h hemorragia intra-articular

Sintomatologia das fracturas So vrios os factores que afectam os sintomas de fractura, como a localizao, gravidade, tipo de fractura e traumatismo de outras estruturas, de tal forma que muitas fracturas podero no ser detectadas a menos que seja efectuado RX. O exame clnico revela sinais e sintomas fsicos que sugerem o diagnstico:

Dor, tumefaco da regio, equimoses, flictenas, deformao,

crepitao, alterao da mobilidade e da postura e impotncia funcional. A dor espontnea ou provocada pela presso, a tumefaco e o edema da regio, expresso da infiltrao plasmtica dos espaos celulares e musculares

56 circundantes, so apenas sinais de probabilidade de uma fractura, visto que podem estar presentes numa contuso local. As flictenas e as equimoses ao longo das bainhas aponevrticas tm maior valor enquanto indiciadoras de uma perturbao circulatria profunda e da difuso do hematoma a partir do foco de fractura ao longo das vias de mais fcil infiltrao. A deformao da regio, a crepitao, a mobilidade anormal e a impotncia funcional so indcios de certeza de uma fractura. A deformao revela-se sob a forma de angulao, encurtamento A crepitao a manifestao acstica externa da frico dos A mobilidade anormal consiste na possibilidade de movimentos de A impotncia funcional, absoluta ou relativa, a consequncia ou de posio anmala de um segmento do membro. fragmentos. uma poro do segmento esqueltico, normalmente impossvel. directa dos outros sintomas; o traumatizado no consegue realizar todos ou alguns dos movimentos do segmento afectado. A ausncia destes sintomas num traumatizado no implica a excluso de uma fractura.

Processo de cicatrizao A cicatrizao o processo de regenerao dos tecidos que restaura a funo e estrutura da rea lesada e que ocorre na pele, ossos, tendes e outros tecidos. Os tecidos orgnicos apresentam capacidade de regenerao diferente. Por exemplo, o revestimento da mucosa gastrointestinal completamente regenerado; a leso cutnea profunda regenera com cicatriz, que restaura apenas uma barreira. O sistema nervoso central no pode regenerar as suas clulas lesadas. O processo de reparao de uma ferida inicia-se com inflamao (estudada frente), esta fase denominada de fase de reaco da cicatrizao.

57 O processo inflamatrio limpa o ferimento, proporcionando as etapas

fundamentais para a cicatrizao. Cicatrizao normal de uma ferida: A cicatrizao normal da ferida ocorre em trs fases:

Fase de reaco, durante a inflamao a fagocitose do material A segunda fase da cicatrizao a fase de resoluo e que contem os processos de deposio de colageneo,

estranho limpa a leso;

reconstruo,

angiogenese, granulao tecidular e contraco da ferida:

Os fibroblastos, normalmente encontrados no tecido conjuntivo,

chegam ferida via mediadores celulares, constituindo-se nas clulas mais importantes na fase reconstrutiva da cicatrizao, j que sintetizam e secretam colageneo, elastina e proteoglicanos, que so substncias reconstrutoras do tecido conjuntivo;

Relativamente angiogenese, inicialmente as margens da ferida so

de cor vermelha viva, sangrando facilmente; microscopicamente, a angiogenese inicia-se poucas horas aps a leso. As clulas endoteliais preexistentes comeam a produzir enzimas que rompem a membrana basal e novas clulas endoteliais constroem um novo vaso. Novos linfticos crescem atravs do mesmo processo. Existem muitos factores que promovem ou retardam a angiogenese, entre os quais, um dos mais importantes a oxigenao adequada.

O novo tecido cresce na ferida, a partir das margens circundantes. O

tecido de granulao com novas formaes capilares que lhe conferem um aspecto granuloso e avermelhado, circundado por fibroblastos e macrfagos. Os fibroblastos segregam colageneo e os macrfagos continuam a desbridar a rea e estimulam os fibroblastos e o processo de angiogenese. medida que o tecido de granulao formado, inicia-se o processo de epitelizao, atravs do qual as clulas epiteliais crescem no ferimento a partir das margens circundantes do revestimento de folculos pilosos. As clulas migrantes entram em contacto com clulas semelhantes provenientes da outra margem, interrompendo a migrao,

58 comeando a diferenciar-se em vrias camadas de epiderme; a epitelizao pode ser apressada se a ferida for mantida hmida.

A contraco da ferida a etapa final da fase reconstrutiva, o

mecanismo atravs do qual as margens do ferimento so unidas, como consequncia de foras existentes no seu interior. A contratura devida aco de miofibroblastos, que fazem uma ponte atravs da ferida, contraindo-se de seguida, encerrando a ferida. O processo de contraco muito importante, na medida em que se no for efectivo, e hemorragia e a infeco podero constituir complicaes ou, por outro lado a contraco da cicatriz pode produzir profundas deformidades.

A fase final da cicatrizao denominada de fase de consolidao

ou maturao. A cicatriz inicial de cor vermelha brilhante, espessa e branqueia com a presso; esta fase termina cerca de duas semanas aps a leso, porm os processos de cicatrizao continuam por um a dois anos. Durante a fase de consolidao, a cicatriz remodelada, os c