05_Contraturas05_ContraturasClassificação e TratamentoClassificação e Tratamento

Prof. Henry Dan Kiyomoto

Mobilidade e FlexibilidadeMobilidade e Flexibilidade

Quando um indivíduo com controle neuromuscular normal executa atividades da vida diária (AVD`s), os tecidos moles e articulações alongam-se e/ou encurtam-se continuamente.

Para o desempenho de movimentos funcionais é necessário mobilidade dos tecidos moles e articulares

Amplitude de Movimento Amplitude de Movimento (ADM)(ADM)

O movimento de um segmento corporal ocorre quando um músculo ou forças externas movem os ossos,

Os ossos movem um em relação ao outro nas conexões articulares,

A estrutura das articulações, assim como a integridade e flexibilidade dos tecidos moles que passam pelas articulações, afetam a a quantidade de movimento que pode ocorrer entre dois ossos.

ADMADM Passiva

Realizada por uma força externa Dependente da integridade das estruturas contráteis e

não contráteis Ativa

Realizada pelos músculos Dependente da integridade das estruturas contráteis e

não contráteis. Excursão funcional

Mm. Monoarticulares Mm. Biarticulares

LesõesLesões

Lesões Macrotramumáticas – vêm de trauma direto ou indireto com episódio envolvendo forças excessivas Ex. Entorses, Distensões, Deslocamentos e Fraturas

Lesões Microtraumáticas – síndrome de uso excessivo, que é um problema musculoesquelético de longa duração ou recorrente que não foi iniciado por uma lesão aguda (macrotraumática).

deve-se a um mecanismo compensatório de um macrotrauma em outra área, ou a um uso de maneira errônea da área.

ADM diminuídaADM diminuída Natureza da barreira

Inflamatório Edema Dor

Neural Dor

Dor Ósseo Cutâneo Músculos e tendões Articular

“CONTRATURA”

ContraturaContratura

Definição

Encurtamento ou retração da pele, fáscia, músculos, ou cápsula articular que cruzam uma articulação, o que resultam em uma limitação na mobilidade articular (diminuição da ADM).

ContraturasContraturas As contraturas ocorrem quando uma articulação tem sua

ADM limitada por alguma etiologia.

Vários tipos de alterações teciduais que resultam na contratura, que sempre há uma história de limitação do movimento.

A cura de uma ferida em tecido mole ocorre através da formação de tecido cicatricial que une as porções separadas.

No controle de uma ferida em tecido mole, a cura ocorre pela formação do tecido cicatricial

Quando o tecido cicatricial desenvolve-se entre tecidos que devem ser capazes de moverem-se um em relação ao outro => ADERÊNCIA.

CURA x ADERÊNCIA

Quando uma cicatriz desenvolve-se entre vários tecidos, a qual permite que a função ocorra, o termo CURA é usado também.

Padronização - nomesPadronização - nomes

Contraturas são descritas através da identificação da ação dos “músculos retraídos”.

Ex. Retração dos músculos flexores do cotovelo e não pode estender inteiramente o cotovelo = contratura de flexão do cotovelo.

Ex. Retração dos adutores do quadril e não pode abduzir completamente o quadril = contratura em adução do quadril.

ClassificaçãoClassificação

Tipos Contraturas miostáticas Adesões

Adesões cicatriciais Contraturas irreversíveis Contraturas pseudomiostáticas Por deslocamentos (subluxações)

Contraturas miostáticasContraturas miostáticas É a perda da capacidade total da flexibilidade dos tecidos

musculotendíneos Não existe uma patologia específica do tecido. A unidade musculotendínea está adaptativamente encurtada. Retração = encurtamento leve da unidade musculotendínea,

que é na verdade saudável Como se desenvolve uma contratura miostáticas?

Indivíduos sedentários que não participam de atividades regulares que exigem flexibilidade

Como se trata a contratura miostática? Períodos de tempo relativamente curtos com exercícios

leves de alongamento.

Contraturas por AdesãoContraturas por Adesão

Diminuição ou perda da ADM por modificações arquitetônicas do tecido conjuntivo.

Mudanças arquitetônicas= aumento das ligações cruzadas e aderências do colágeno.

Quem desenvolve adesão? Indivíduos submetidos à períodos prolongados de

imobilização.

Adesões cicatriciaisAdesões cicatriciais Diminuição ou perda da ADM, devido ao processo de

deposição de tecido cicatricial O tecido cicatricial desenvolve-se como resposta do

processo inflamatório, são depositadas de forma aleatória, caso elas fiquem aderidas de forma desorganizada umas às outras e ao tecido normal que as cerca, ocorrerá restrição do movimento

A inflamação crônica perpetua a deposição de fibras colágenas, aumentando o risco de aderências cicatriciais.

Locais de aderênciasLocais de aderências

Aderências capsularesAderências capsulares

Padrão CapsularPadrão Capsular

Padrão de perda de amplitude de movimento, que ocorre quando toda a cápsula articular está encurtada.

Patognomônico de fibrose.

Aderências muscularesAderências musculares

Aderências tendinosasAderências tendinosas Entre tendões e tecidos adjacentes, principalmente os túneis

tendinosos, após lesão com sangramento e edema no tendão.

Se a lesão é longe da articulação, existe espaço suficiente para permitir o deslizamento e o movimento passivo.

Contudo, com essa lesão, a flexão ativa e a extensão passiva e ativa (de um tendão flexor longo, p. ex.) estarão limitadas.

Quando a lesão é profunda como numa aderência do m. flexor profundo dos dedos na parte distal da palma da mão, o tendão pode não deslizar para cima em sua bainha e impedir não somente a extensão mas também a flexão.

Se a lesão é perto da articulação, numa bainha bem ancorada, os movimentos ativos e passivos estarão limitados em ambas as direções.

Quando um tendão é cortado, o tecido cicatricial tende a se originar não do tendão, mas de sua bainha, que é mais vascularizada.

Em um tendão bem vascularizado, contudo, não é necessário ter o fluxo oriundo da bainha. Portanto, depois de fechar a ferida, cirurgião pode deslizar o tendão para longe do ponto de incisão na bainha flexionando ou extendendo a articulação adjacente.

A bainha irá se curar, mas o tecido cicatricial não irá aderir-se ao tendão normal que foi colocado adjacente a ele. O tendão também irá se curar.

Enxertos tendinososEnxertos tendinosos Remoção do tendão de algum lugar, ele foi

desvascularizado.

Na região “nova”, ele permanecerá por um certo tempo com função normal devido ao baixo índice metabólico.

A revascularização só pode ocorrer de uma forma: os vasos são conduzidos ao tendão pela bainha tendinosa dentro do tecido cicatricial que está se formando entre eles.

Paradoxalmente, o processo de cura desejável resultará numa aderência indesejável.

Portanto, a reabilitação é mais necessária nesse caso (objetivo de produzir crescimento dos vasos)

Aderências de peleAderências de pele

Fibras reticulares + elásticas + colágenas

TCD

Aderências por fibrose

Alterações distribuídas através do tecido conectivo

Aderências por tecido cicatricial

Conexão de tecidos normais

Aderências por fibrose Aderências por fibrose xx

Aderências do tecido cicatricialAderências do tecido cicatricial

Encurtamento adaptativoEncurtamento adaptativo No indivíduo normal, o músculo está constantemente

adaptando seu comprimento.

Esse é um processo normal e continuado. Ele cresce mais longo ou mais curto dependendo da amplitude de movimento que nós usamos em nossas atividades de vida diária.

Os alongamentos que são feitos em todos os esportes, são feitos para impedir um encurtamento adaptativo dos músculos.

Encurtamento adaptativoEncurtamento adaptativo Durante o encurtamento ou alongamento adaptativos de um

músculo, os tendões, as linhas Z, os sarcômeros e as junções músculo-tendinosas mantêm um comprimento máximo constante.

Como o músculo pode se alongar ou encurtar?

encurtamento adaptativo ocorre pela remoção de sarcômeros

o alongamento adaptativo ocorre pela adição de sarcômeros.

Qual é a taxa de alongamento se o músculo e o SNC estão normais?

Normalmente é de 10 a 150 de excursão articular aumentada por semana.

Qual é a taxa do encurtamento (contraturas)? O encurtamento por outro lado, depende mais do fato de

não provocar alongamento no músculo. Estudos têm mostrado que o músculo normal precisa

permanecer imobilizado pelo menos de 30 a 120 dias para que as contraturas por encurtamento adaptativo ocorram.

Em condições normais, então, o processo de encurtamento é muito lento. Mas em condições anormais, ele pode ser mais rápido. Os estudos sobre isso não são conclusivos.

dor significativa na articulação ou perto dela, e ele tenta segurar a articulação com os músculos que atravessam a articulação, haverá um rápido encurtamento adaptativo daqueles músculos,

Quando um paciente tenta segurar uma articulação com os músculos que atravessam aquela articulação, nós chamamos isso de “splinting”,

Essa ação pode resultar num rápido encurtamento adaptativo,

A fadiga máxima também causará um rápido encurtamento adaptativo se não seguido por alongamento.

p.ex. Corredores,

Se o paciente pode fazer atividades através de todo o arco de movimento diariamente, o encurtamento adaptativo não ocorrerá, isso se o músculo responder ao arco que está sendo usado.

Ciclo do Ciclo do ““splintingsplinting””

DORDOR

“Splinting”

Fadiga

Isquemia

Ponto Gatilho

Consequências do splintingConsequências do splinting

FADIGA

ENCURTAMENTO ADAPTATIVO

DIMINUIÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO

FadigaFadiga

Diminuição das reservas de energia e

oxigênio e acúmulo de ácido lático

Influências inibitórias do SNC

Diminuição da condução dos impulsos

na junção neuromuscular

Encurtamento adaptativoEncurtamento adaptativo

Em músculos normais, há encurtamento dependente do uso.

Na presença de dor, espasticidade ou ‘splinting’, o encurtamento é muito mais rápido. 20o em 5 dias (Cummings, 1983)

Ciclo do encurtamento adaptativoCiclo do encurtamento adaptativo

DORDOR

“Splinting”

Contratura

Encurtamento adaptativo

Distorção do controle articular

Trauma

Dor --> teoria da comporta medularDor --> teoria da comporta medularDORDOR

“Splinting”

Diminuição da amplitude de movimento

Perda da entrada sensorial das fibras nervosas de grande diâmetro

Abrem-se as comportas

Ciclo da inibiçãoCiclo da inibição

DORDOR

InibiçãoInibição

Distorção do controle

articular

Trauma

Quando ocorre Quando ocorre ““splintingsplinting”” e equando ocorre inibiçãoquando ocorre inibição

“SPLINTING”

músculo primariamente saudável

INIBIÇÃO

músculo envolvido

Ciclo completoCiclo completo

DORDOR

“Splinting”

contratura

Encurtamento adaptativo

Distorção do controle articular

Trauma

Inibição

fadiga

isquemia

Pontos gatilhos

ADM reduzida

Redução da entrada sensorial

Abrem-se as comportas

Contraturas irreversíveisContraturas irreversíveis

Diminuição ou perda permanente da ADM, devido à deposição de tecido não extensível (fibrótico).

Tecido cicatricial maduro Só pode ser revertido por procedimento

cirúrgico, devido a rigidez que o tecido cicatricial apresenta

Por que esse evento torna-se Por que esse evento torna-se permanente?permanente?

1ª hipótese as alterações na substância fundamental resultam em lubrificação

pobre e menos separação das fibras colágenas. Então, nos tecidos onde o colágeno está disposto em ondas, haverá limitação de movimento.

2ª hipótese ancoramento das novas fibras produzidas. Isso resultará em

ligações covalentes, o que somente será alterado pelo lento processo de remodelação.

Sinais e sintomas da fibroseSinais e sintomas da fibrose Tal como da inflamação aguda, mas menos pronunciados

Pele: suavemente vermelha, inchada e quente

Mão ou pé: há alterações tróficas, tornando-a fina e brilhante

Tronco: espessamento e tensionamento da fáscia subcutânea. Há reação exacerbada à histamina.

Tecido conjuntivo – sensível, nodular ou em cordas. Há dor constante, e mesmo quando está melhor, há um dolorido.

A dor aumenta por mais de uma hora após usar o local.

O repouso diminui a dor, mas nunca a faz sumir.

Paradoxalmente, na fibrose, o repouso aumenta a rigidez daquela área.

Os pacientes têm queixa de rigidez após período de repouso.

Rigidez após repouso é um importante sintoma de inflamação crônica

Os músculos tendem a aumentar o tônus, e o paciente parece estar segurando (“splinting”) a parte.

Contraturas pseudomiostáticasContraturas pseudomiostáticas

Diminuição ou perda da ADM, devido a hipertonicidade causada por lesão do sistema nervoso central.

O músculo pode ficar em estado inadequado e constante de contração.

Deslocamento articularDeslocamento articular

Significa que a ADM está restrita por mau-posicionamento das superfícies articulares

Maigne, R – desarranjo intervertebral menor Mulligan, B – falha posicional menor Quiropraxia – subluxação Osteopatia – lesão osteopática

Essa limitação pode ser devida a problemas intrínsecos das superfícies articulares:

Desencontros da configuração (incongruências)

Curvas da superfície

Pedaços de meniscos que causam travamento da articulação

Outra causa possível de limitação articular por deslocamento é a inibição reflexa da ação muscular.

Os receptores presentes na articulação (cápsula, coxim adiposo e ligamentos) têm efeito marcante no tônus muscular.

Forças de tração podem produzir inibição profunda de certos músculos numa articulação em particular.

O deslocamento articular pode, portanto, ativar receptores articulares que resultam em fraqueza ou inibição dos músculos.

Em deslocamentos articulares, a perda de ADM é secundária à subluxação ou mau-alinhamento das superfícies articulares

Nesse tipo de contratura, resultando de deslocamentos articulares, é a função que está alterada, não os tecidos. Não há doença nos tecidos envolvidos.

A história clínica de deslocamento articular é variada e não há episódio ou evento claramente descrito.

O deslocamento articular pode ocorrer na presença de paralisia espástica ou flácida. Novamente, não existem aderências, processo inflamatório ou encurtamento adaptativo. Não existem alterações na estrutura óssea ou tecidos moles. Mas ocorrem alterações na função.

Se o deslocamento articular persiste por um longo tempo, muitas outras alterações irão ocorrer:

A tensão constante em parte da cápsula e dos ligamentos leva a inflamação crônica que altera aqueles tecidos.

Pode haver deterioração da cartilagem articular e encurtamento adaptativo dos músculos que controlam a articulação.

Há inflamação da cápsula, e aqueles músculos que inserem-se nela estarão inibidos, resultando numa maior perda de controle da articulação.