SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS Termo de Consentimento Informado IsotretinonaEu,........................................................................................................................................, (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso do medicamento isotretinona para o tratamento de acne. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico............................ ......................................................................................................................................... (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis. Estou ciente de que isotretinona est indicada somente nos casos mais graves de acne (nodulocstica ou conglobata) ou de acnes que no melhoram com outros tratamentos, inclusive com antibiticos orais. Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que o medicamento pode trazer os seguintes benefcios: reduo no tamanho, gravidade e nmero das leses, podendo as mesmas desaparecer em 80% a 90% dos casos; possibilidade (cerca de 60%) de as leses no mais retornarem aps o trmino do tratamento. Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos colaterais e riscos: o medicamento tem altssimo risco de causar defeitos congnitos graves no corpo do beb se for utilizado pela me durante a gravidez. J nasceram mais de 250 bebs com graves deformaes na face, orelhas, corao ou sistema nervoso devido ao uso desta substncia. Este risco persiste por at um ms aps ter parado de us-lo. podem ocorrem os seguintes efeitos colaterais: cansao, dor de cabea, aumento da presso intracraniana, neurite ptica, alteraes visuais, depresso, ressecamento de pele e mucosas, reaes alrgicas pela exposio luz, hepatite medicamentosa, nuseas, vmitos, dor abdominal, doena inflamatria intestinal, sangue e protenas na urina, dor nas articulaes e nos msculos, hiperostose, conjuntivite, opacidade corneana, aumento da sensibilidade luz, intolerncia a lentes de contato, diminuio da viso noturna, anemia, leucopenia, trombocitopenia ou trombocitose, aumento de triglicrides, diminuio do colesterol HDL e aumento de glicose no sangue; Mulheres em idade frtil devem se comprometer a adotar todas as medidas contidas neste documento, incluindo cuidados a serem tomados antes, durante e aps o trmino do tratamento e declara que: realizei teste de gravidez de alta sensibilidade (que detecta a gravidez desde o primeiro dia de atraso menstrual). Data do teste: ..................... Resultado: ................. (anexar cpia do exame); fui orientada a aguardar o incio da prxima menstruao para comear o tratamento no segundo ou terceiro dia do ciclo menstrual; fui orientada a utilizar mtodo anticoncepcional altamente eficaz. Mtodo em uso: ........................................................... Data de incio: ....................................; fui orientada a comunicar ao mdico a ocorrncia de qualquer reao adversa, problema ou dvida quanto ao mtodo anticoncepcional; caso venha a engravidar, comprometo-me a parar imediatamente o tratamento e comunicar ao mdico. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento para fins de pesquisa, desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. Paciente: Nome: __________________________________________________________________________________________ Documento de identidade: _________________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:_________ Endereo: _______________________________________________________________________________________ Cidade: _____________________________________________Cep: ________________Telefone: ________________ Responsvel legal (quando for o caso): ________________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: _________________________________________________________ Mdico: Mdico Responsvel: _______________________________________________________CRM:____________UF:____ Endereo: _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ____/____/___ Telefone: (____) _____________ ________________________________________ Data Carimbo e Assinatura do MdicoObservaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.