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ANESTESIA LOCALCARTILHA DEANESTESIA LOCALPROF. STANLEY F. MALAMED

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Agradecemos aoProfessor Stanley Malamed e a ABO,pelo apoio no desenvolvimentodeste projeto.

Esta é uma iniciativade DFL Indústria e Comércio S/A,que pretende atender a necessidade dos dentistas do Brasil em oferecer aos seus clientes, serviços de forma moderna e segura.

A cartilha foi elaborada pelo Professor Stanley Malamed, da University of Southern Califórnia, com o objetivo de ser um guia prático de consultas das situações que ocorrem no dia a dia de todos os consultórios odontológicos.

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ÍNDICE

AVALIAÇÃO DO PACIENTE 4

CONTRA-INDICAÇÕES 5

VERIFICAÇÃO DO TUBETE 5

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 6

SELEÇÃO DO SAL ANESTÉSICO APROPRIADO 7

SELEÇÃO DA TÉCNICA APROPRIADA 8

DOSES MÁXIMAS RECOMENDADAS 9

ODONTOPEDIATRIA E ODONTOGERIATRIA 10

ADMINISTRAÇÃO DE FORMA SEGURA E SEM DOR 11

COMPLICAÇÕES LOCAIS 12

COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS 13

PREPARO PARA EMERGÊNCIAS MÉDICAS 14

Cartilla de Anestesia Local 1 - Malamed MIOLO.indd 3 09/09/2010 12:00:58

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AVALIAÇÃODO PACIENTE ANTES DA ADMINISTRAÇÃO DE ANESTÉSICO LOCAL

Antes do início de qualquer tratamento odontológico, o dentista deve determi-

nar se o paciente pode tolerar física e psicologicamente o procedimento den-

tário planejado com relativa segurança. O profissional deve procurar descobrir

o maior número de informações sobre o estado físico e mental do paciente,

antes da administração de um anestésico.

Existem algumas CONTRA-INDICAÇÕES para a administração de anestésicos

em pacientes em tratamento odontológico. Portanto é importante verificar

o histórico médico do paciente, que poderá alertar sobre alguma contra-

indicação.

CONTRA-INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO DENTÁRIO

1. Infarto do Miocárdio nos últimos 6 meses

2. Derrame, AVC – Acidente Vaso-Cerebral nos últimos 6 meses

3. Dor de Angina em repouso

4. Pressão Sanguínea superior a 200mmHg / 115 mmHg

5. Insuficiência Cardíaca Congestiva Grave

6. Doença Respiratória Severa

7. Epilepsia sem acompanhamento de controle

8. Diabetes Melitus de Tipos 1 e 2 sem acompanhamento de controle

Os pacientes listados acima representam um grande risco (de necessitar pro-

cedimento de emergência) durante o tratamento dentário. É recomendado

que o tratamento dentário eletivo seja postergado até a melhora das condições

do paciente.


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CONTRA-INDICAÇÕES PARA A ANESTESIA LOCAL

1. Alergia confirmada ao anestésico local

2. Hipersensibilidade à epinefrina

3. A alergia a epinefrina não pode acontecer. Paciente com hipersensibilidade

é aquele que não suporta doses que seriam normais nos demais pacientes

4. Foram documentadas reações alérgicas aos vários componentes do tubete de

anestésico local. De interesse especial em relação à alergia, está o agente bacteri-

ostático metilparabeno, proibido pelo FDA em anestesia local desde 1984

VERIFICAÇÃO DO TUBETE E DA SERINGA

1. O líquido deve estar transparente e livre de partículas

2. O êmbolo deve estar totalmente inserido no tubete

3. O selo metálico que veda a parte superior do tubete deve estar íntegro

4. O nível do anestésico deve estar completo

5. Caso ocorra vazamento pelo êmbolo, verificar se a haste da seringa não

está deformada

6. No caso de quebra de tubete de vidro, verificar se a haste da seringa não

está deformada

contra-indicaçõesPARA A ANESTESIA LOCAL EM TubETES


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Como a maioria das interações medicamentosas está relacionada a doses, a

anestesia local e a epinefrina podem ser usadas, tendo-se em mente que sem-

pre deverão ser utilizadas as menores quantidades possíveis.

1. Epinefrina em pacientes que usam beta-bloqueadores não cardio-seletivos

(ex. propanolol)

BETA-BLOqUEADORES

NÃO SELETIVOSbETA 1 E bETA 2 ADRENORECEPTORES

CARDIO-SELETIVOSbETA 1 ADRENORECEPTORES

PENbuTOLOL (LEVATOL) ATENOLOL (TENORMIN, ATENOL)

CARTEOLOL (CARTROL) bETAxOLOL (kERLONE)

PINDOLOL (VISkEN) METOPRONOLOL (LOPRESSOR)

TIMOLOL (bLOCADREN) ACEbuTOLOL (SECTRAL)

SOTALOL (bETAPACE) bISOPROLOL (zEbETE)

NADOLOL (CORgARD)

PROPANOLOL (INDERAL, bETACHRON)

2. Epinefrina em pacientes que usam antidepressivos tricíclicos

MEDICAÇÕES ANTIDEPRESSIVAS

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS INIbIDORES MONOAMINO-OxIDASE

AMITRIPTyLINA (ELAVIL) ISOCARbOxAzID (MARPLAN)

NORTRIPTyLINE (AVENTyL, PAMELOR) PHENELzINE (NARDIL)

IMIPRAMINE (TOfRANIL) TRANyCyPROMINE (PAMATE)

DOxEPIN (SINEquAN) TRIMIPRAMINE (SuRMONTIL)

AMOxAPINE (ASENDIN)

DESIPRAMINE (NORPRAMIN)

PROTRIPTyLINE (VIVACTIL)

CLORNIPRAMINE (ANAfRANIL)

interaçõesMEDICAMENTOSAS COM ANESTÉSICOS LOCAIS E EPINEfRINA


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A tabela abaixo mostra as drogas contidas nos anestésicos locais disponíveis

no mercado brasileiro e suas durações médias em tecidos moles (pulpar).

ANESTÉSICO LOCAL VASOCONSTRICTOR DURAÇÃO

ARTICAINA 4% EPINEfRINA 1:100.000 INTERMEDIÁRIA

EPINEfRINA 1:200.000 INTERMEDIÁRIA

buPIVACAINA 0.5% EPINEfRINA 1:200.000 * LONgA

LIDOCAINA 2% EPINEfRINA 1:50.000 INTERMEDIÁRIA



NOR-EPINEfRINA 1:50.000 * INTERMEDIÁRIA

fENILEfRINA 1:2.500 * INTERMEDIÁRIA

LIDOCAINA 3% NOR-EPINEfRINA 1:50.000 * INTERMEDIÁRIA

MEPIVACAINA 3% (SEM VASOCONSTRITOR) CuRTA

MEPIVACAINA 2% LEVONORDEfRINA 1:20.000 INTERMEDIÁRIA


NOR-EPINEfRINA 1:100.000 INTERMEDIÁRIA

PRILOCAÍNA 3% fELIPRESSINA 0,03 uI INTERMEDIÁRIA

INTERMEDIÁRIA

DuRAÇÃO:CuRTA: CERCA DE 30 MINuTOS DE ANESTESIA PuLPAR

INTERMEDIÁRIA: CERCA DE 60 MINuTOS DE ANESTESIA PuLPAR

LONgA: MAIS quE 90 MINuTOS DE ANESTESIA PuLPAR

* disponível somente em tubetes de plástico.

O anestésico local deve ser selecionado baseado na duração desejada da anes-

tesia PULPAR durante o procedimento.

seLeçÃoDO SAL ANESTÉSICO APROPRIADO


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A seleção da técnica apropriada dependerá da localização e quantidade de

dentes a serem tratados. A tabela abaixo apresenta as técnicas de aplicações

de anestésicos locais mais comuns, as áreas anestesiadas e volumes recomen-

dados a serem administrados.

tÉcnica dentes anestesiados

tecidos MoLes anestesiados

VoLuMe recoMendado de anestÉsico LocaL – mL

aduLto PediÁtrico /geriÁtrico

MAxILA

INfILTRAÇÃO1-2 DENTES SuPERIORES

MuCOSA VESTIbuLAR 0,6 0,3

ALVEOLAR SuPERIOR ANTERIOR

INCISIVOS, CANINO,PRÉ-MOLARES

MuCOSA VESTIbuLAR E PORÇÃO ANTERIOR DA fACE

0,9 – 1,2 0,45 – 0,6

ALVEOLAR SuPERIOR MÉDIO

PRÉ-MOLARES MuCOSA VESTIbuLAR 0,9 – 1,2 0,3

ALVEOLAR SuPERIOR POSTERIOR

MOLARES MuCOSA VESTIbuLAR 0,9 – 1,8 0,45

PALATINA ANTERIORINCISIVO, CANINO,PRÉ-MOLARES

MuCOSA VESTIbuLAR E TECIDOS MuCOSA DO PALATO

1,4 – 1,8 0,7 – 0,9

ALVEOLAR SuPERIOR ANTERIOR PALATINA

INCISIVO, CANINO,(bILATERAIS)

MuCOSA DO PALATO 1,4 – 1,8 0,7 – 0,9

INfILTRAÇÃO PALATAL NENHuMMuCOSA DO PALATO NO LOCAL DA APLICAÇÃO

0,2 – 0,3 0,2 – 0,3

NASOPALATINA NENHuMMuCOSA DO PALATO DE CANINOA CANINO bILATERALMENTE

0,45(NO MÁxIMO)

0,25(NO MÁxIMO)

PALATINO MAIOR NENHuMMuCOSA DO PALATO DE 1º PRÉ-MOLAR A DISTAL DO PALATO DuRO

0,45 – 0,6 0,25 – 0,3

bLOquEIO MAxILAR (V2)TODOS OS DENTES DO quADRANTE

MuCOSA DO PALATO AO LADO DA INjEÇÃO

1,8 0,9

MANDÍbuLA

ALVEOLAR INfERIORTODOS OS DENTES DO quADRANTE

MuCOSA VESTIbuLAR ANTERIOR AO fORAME MENTONIANO, MENTO, 2/3 ANTERIORES DA LÍNguA

1,5 – 1,8 0,6 – 0,9

buCAL NENHuMMuCOSA VESTIbuLAR DISTAL AO fORAME MENTONIANO

0,3 0,2

ALVEOLAR INfERIOR (TÉCNICA gOw-gATES)

TODOS OS DENTES DO quADRANTE

MuCOSA VESTIbuLAR DE TODOS OS DENTES, MENTO, 2/3 ANTERIORES DA LÍNguA

1,8 0,9

ALVEOLAR INfERIOR (TÉCNICA VAzIRANI-AkINOSI)

TODOS OS DENTES DO quADRANTE

MuCOSA VESTIbuLAR DE TODOS OS DENTES, MENTO, 2/3 ANTERIORES DA LÍNguA

1,5 – 1,8 0,9

NERVO INCISIVOINCISIVO, CANINO, PRÉ-MOLARES

MuCOSA VESTIbuLAR ANTERIOR, MENTO E LÁbIO

0,6 0,45

MENTONIANO NENHuMMuCOSA VESTIbuLAR ANTERIOR, MENTO E LÁbIO

0,6 0,3

seLeçÃoDA TÉCNICA APROPRIADA


9

A quantidade máxima de tubetes de anestesia local que poderá ser adminis-

trada deve ser estabelecida através de duas variáveis: a quantidade do sal de

cada droga contida no tubete e o peso do paciente.

DOSES MÁxIMAS RECOMENDADAS

DROgAmg/TubETE

ARTICAÍNA 4%

buPIVACAÍNA 0.5%

LIDOCAÍNA Ou MEPIVACAÍNA 2%

LIDOCAÍNA Ou MEPIVACAÍNA 3%

PRILOCAÍNA 3%

mg/tubete 72 9 36 54 54

mg/kg 7 1,3 4,4 4,4 6

PESO (kg)

DO PACIENTENo DE TUBETES

20 <2 n/a* 2 1,5 2

30 3 n/a* 3,5 2,5 3

40 4 n/a* 4,5 3 4,5

50 4,5 7 6 4 5,5

60 5,5 8,5 7 5 6,5

70 6,5 10 8 5,5 7,5

80 7,5 10 8 5,5 7,5

90 8,5 10 8 5,5 7,5

DMR (mg) 500 90 300 300 400

* buPIVACAÍNA É RARAMENTE APLICADA EM PACIENTES MuITO jOVENS.

doses MÁxiMasRECOMENDADAS


1010

Crianças, pacientes muito leves (excessivamente magros) assim como pacien-

tes idosos (65 anos ou mais) não devem receber o mesmo volume de anes-

tésico local ou vasoconstritor que pacientes adolescentes, pois o potencial de

desenvolver sérias emergências relacionadas com a droga, particularmente a

superdosagem (reação tóxica), está aumentado nestes grupos.

odontoPediatriaE ODONTOgERIATRIA


11

A injeção de anestésicos locais sem dor é muito importante para o paciente.

Quando os passos abaixo são seguidos, a aplicação segura e sem dor acon-

tecerá em quase 100% dos casos.

TÉCNICA DE INjEÇÃO ATRAUMÁTICA

1. Utilize agulhas de boa qualidade, esterilizadas e de tamanho correto

2. Verifique se a solução anestésica está fluindo pela agulha adequadamente

3. Posicione o paciente

4. Seque o tecido

5. Aplique anti-séptico tópico (opcional)

6. Aplique anestésico tópico

7. Converse com o paciente

8. Estabeleça um bom apoio para a sua mão

9. Mantenha o tecido tensionado

10. Mantenha a agulha fora do alcance da vista do paciente

11. Insira a agulha na mucosa, observando a linha do bizel

12. Observe e converse com o paciente

13. Goteje anestésico na mucosa (opcional)

14. Lentamente, avance a agulha em direção ao alvo

15. Libere várias gotas de anestésico antes de encontrar o periósteo

(evite tocar o periósteo)

16. Aspire para verificar se existe refluxo sanguíneo

17. Aplique lentamente a solução anestésica

18. Converse com o paciente

19. Remova lentamente a agulha

20. Observe o paciente após a injeção

21. Anote o procedimento no prontuário do paciente

adMinistraçÃoDE ANESTÉSICO LOCALDE fORMA SEguRA E SEM DOR


1212

São as seguintes as complicações locais associadas com a administração de anestésicos locais intra-oralmente:

A. Trismo é um espasmo de músculos mastigatórios que é comumente visto após a administração unilateral da técnica do bloqueio do nervo alveolar inferior. No dia seguinte o paciente reclama de dificuldade de abrir a boca e de que a região encontra-se dolorida. Tratamento inclui o uso de chicletes para exercitar a musculatura. O Trismo, normalmente, regride após alguns poucos dias.

B. Hematoma é um ferimento ou manchamento que pode ocorrer após a administração de anestesia local. É mais comumente visto extra-oralmente após bloqueio do nervo alveolar superior posterior. Tratamento é aguardar a reparação pelo próprio organismo. O hematoma requer aproximadamente 14 dias para seu desaparecimento completo.

C. Lesões de Tecidos Moles ocorre mais frequentemente em crianças peque-nas após bloqueio do nervo alveolar inferior. O lábio e língua permanecem anes-tesiados por muitas horas após o tratamento odontológico permitindo a auto-mutilação. A prevenção é informar o responsável desta possibilidade, de forma que estejam atentos à criança até cessar os efeitos da anestesia.

D. Parestesia representa uma anestesia prolongada, normalmente mais que 24 horas após a aplicação da anestesia local. Mais de 95% das parestesias ocorrem na mandíbula com mais de 70% envolvendo o nervo lingual. Não há prevenção conhecida. O tratamento é aguardar a reparação pelo próprio or-ganismo. A maioria das parestesias regride em 6 semanas, mas pode alcançar 6 meses. Em raras situações a parestesia pode ser permanente.

E. Fratura da Agulha é uma complicação muito rara nos dias de hoje. Quan- do ocorre fratura de agulha normalmente envolve a agulha curta 30G. Fratura de agulha não é um problema importante se a agulha for facilmente removida. Contudo, se agulha estiver inserida no tecido mole até sua base haverá neces-sidade de intervenção cirúrgica que incorrerá em risco de lesão nervosa perma-nente. Prevenção de fratura de agulha requer observação de regras cirúrgicas que determinam os tamanhos das agulhas a serem utilizadas em cada região e alertam que não se deve inserir o comprimento total da agulha nos tecidos moles.

coMPLicações LOCAIS NA ADMINISTRAÇÃO DE ANESTÉSICOS LOCAIS


13

As duas complicações sistêmicas associadas com a administração de anestési-

cos locais são (a) alergia; (b) superdosagem.

ALERGIA

Alergia verdadeira, documentada e reproduzível a anestésicos locais utiliza-

dos atualmente em odontologia é tão raro que pode-se dizer que é inexis-

tente. Alergia à epinefrina não existe. Avaliando seriamente, a maioria das

descrições de situações de alegada alergia é determinada por ocorrências de

reações psicogênicas (lipotímia, taquicardia) ou efeitos colaterais associados

a droga.

SUPERDOSAGEM

Também conhecida como reação tóxica ocorre quando o nível de anestésico

local no sangue está muito elevado. As causas mais comuns da superdosagem

são: (1) administração de muito anestésico e (2) injeção intravascular rápida.

A superdosagem ocorre mais comumente em crianças submetidas a um trata-

mento odontológico de vários quadrantes em uma mesma sessão. Overdose

causada por injeção intra-vascular rápida pode ser prevenida por uma simples

aspiração para a verificação da ocorrência de refluxo sanguíneo, logo após a

introdução da agulha. Mesmo assim, a severidade do dano pode ser reduzida

se a aplicação for lenta. O tempo de administração de um tubete de 1,8 ml é

de 1 a 2 minutos. Clinicamente, a superdosagem pode apresentar convulsões

ou inconsciência, ambos podendo ser corretamente conduzidos por dentistas

treinados (ver a seguir). Alterações como estas normalmente duram aproxima-

damente de 15 a 30 segundos.

coMPLicaçõesSISTÊMICAS NA ADMINISTRAÇÃO DE ANESTÉSICOS LOCAIS


1414

Emergências médicas podem, e de fato, ocorrem na prática clínica da odontologia. A maioria das emergências associadas com anestésicos locais em odontologia é psicogênica, normalmente desmaios. O medo que muitos pacientes têm é relacionado com injeções que podem exacerbar condições médicas sub- clínicas como angina pectoris (dor no peito), asma e epilepsia. Os consultórios odontológicos devem estar preparados para administrar adequadamente as emergências que surgem durante o tratamento.

Preparo do consultório para a administração de emergências médicas está

descrito na tabela abaixo:

RCP (RESSuSCITAÇÃO CARDIO PuLMONAR)

ANuALMENTE TODOS OS MEMbROS DA EquIPE PARTICIPAM DE TREINAMENTO DA

RCP NO CONSuLTóRIO

EquIPE DE EMERgÊNCIA DO CONSuLTóRIO

MEMbRO Nº 1: PROVIDENCIA SOCORRO MÉDICO E fICA COM A VÍTIMA, SE

NECESSÁRIO ADMINISTRA O TRATAMENTO bÁSICO DAS EMERgÊNCIAS – P-A-b-C-D,

CONfORME NECESSÁRIO;

MEMbRO Nº 2: TRAz O kIT DE EMERgÊNCIA, OxIgÊNIO E DAE – DESfIbRILADOR

AuTOMÁTICO ExTERNO PARA O LOCAL DA EMERgÊNCIA;

OuTROS MEMbROS: MÉDICO ASSISTENTE, quANDO NECESSÁRIO:

CHAMAR AMbuLâNCIA; MEDIR PRESSÃO ARTERIAL.

CHAMADA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA

ASSISTÊNCIA DE EMERgÊNCIA MÉDICA DEVE SER SOLICITADA ASSIM quE O DENTISTA

SENTIR quE É NECESSÁRIO.

MEDICAMENTOS DE EMERgÊNCIA

SugESTÃO DE kIT DE MÍNIMO DE EMERgÊNCIA:

1. EPINEfRINA INjETÁVEL (ADRENALINA) 1:1.000 (PARA ANAfILAxIA).

2. bLOquEADOR DE HISTAMINA INjETÁVEL (bENADRyL E fENERgAN)

PARA ALERgIAS SEM RISCO DE VIDA.

3. OxIgÊNIO – PARA uSO EM TODAS AS SITuAÇõES DE EMERgÊNCIA.

4. NITROgLICERINA EM SPRAy Ou EM COMPRIMIDOS –

PARA A DOR DE ANgINA PECTORIS.

5. ALbuTEROL INALATóRIO – PARA MANuSEIO DE ATAquE DE ASMA.

6. AÇúCAR COMO SuCO DE LARANjA PARA MANuSEIO DA HIPOgLICEMIA.

7. ASPIRINA – PARA uSO DuRANTE SuSPEITA DE INfARTO DO MIOCÁRDIO

(ATAquE CARDÍACO).

PreParo PARA EMERgÊNCIAS MÉDICAS


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Esta é uma iniciativade DFL Indústria e Comércio S/A,que pretende atender a necessidade dos dentistas do Brasil em oferecer aos seus clientes, serviços de forma moderna e segura.

A cartilha foi elaborada pelo Professor Stanley Malamed, da University of Southern Califórnia, com o objetivo de ser um guia prático de consultas das situações que ocorrem no dia a dia de todos os consultórios odontológicos.

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