FICHA DE ANAMNESE * RESPOSTAS OBRIGATRIAS DADOS PESSOAIS -*NOME: __________________________________ SEXO: M ( ) F ( ) NASCIMENTO:____/____/_____*IDADE:____ REFERENCIA: _____________________________________________ CIDADE: __________________________________ ESTADO: _______ENDEREO: _______________________________ BAIRRO: ___________________________TEL.:(___)_____-______ TEL. (PESSOA MAIS PXIMA): (___)_____-______ NOME:__________________*E-MAIL: __________________________________________________PROFISSO: _____________________________ESTADO CIVIL: ________________________ESCOLARIDADE: __________________________*RELIGIOSIDADE: ______________________

MOTIVO DA CONSULTA - a) Encaminhado por (nome, endereo, fone, especializao):__________________________________________________________________________b) Qual a queixa principal/sintomas:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________c) Que situao estava vivendo na poca em que ocorreu o AVC? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DADOS COMPORTAMENTAIS/SADE -

a) Tem momentos de lazer? Sim ( ) No ( ) b) O que mais gosta de fazer? ___________________________________________________c) Faz alguma atividade fsica? Sim ( ) No ( ) Qual?_________________________________d) Usa bebidas alcolicas? Sim ( ) No ( ) Com que frequncia? ______________________e) Usa drogas (lcitas e ilcitas)? Sim ( ) No Qual e Com que frequncia? _______________f) fumante? Sim ( ) No ( ) Quantos cigarros ao dia?_______________________________g) Est grvida? Sim ( ) No ( ) h) Est em tratamento mdico? Sim ( ) No( )i) Fala ou anda enquanto dorme? Sim ( )No ( )j) Tem algum medo/fobia? ______________________________________________________k) J fez algum tratamento/relaxamento hipntico anteriormente? Sim ( ) No ( ) Qual o motivo? _____________________________________________________________ Quais os resultados?_________________________________________________________

l) Tem ou j teve alguma enfermidade significativa como: lceras digestivas ou gastrites ( ) Doenas cardacas ( ) Diabetes ( ) Uso de marca passo ( ) Tuberculose ( ) Asma ( ) Sinusite ( ) Hipertenso arterial ( ) Cefaleias ( ) Alucinao auditiva ( ) Alucinao visual ( ) Tonturas ( ) Demncia do tipo Parkinson ( ) Demncia do tipo Alzheimer ( ) Desmaios ( ) Outra? ___________________________________________________________________

m) Sobre seu sono: Agitado ( ) Tranquilo ( ) Apnia ( ) Bruxismo ( ) Insnia Inicial ( ) Insnia Intermediria ( )Insnia Final ( )

n) Alguma outra coisa que considere importante informar? Sim ( ) No ( )__________________________________________________________________________

DADOS ESPECFICOS -

a) o primeiro AVC? Sim ( ) No ( ) Se no, detalhe:_________________________________b) A quanto tempo ocorreu? _____________________________________________________c) Como ocorreu? ________________________________________________________ d) Qual o motivo? _____________________________________________________________e) Foi detectado algum sintoma antes do AVC? Sim ( ) No ( ) i. Quais os sintomas? _____________________________________________________ii. Quanto tempo antes? ___________________________________________________f) Quando tempo depois foi o primeiro atendimento? ________________________________i. Qual foi o atendimento? _________________________________________________ii. Como foi o atendimento? ________________________________________________g) Est tomando algum medicamento: Sim ( ) No ( ) Qual? ___________________________h) Eletroencefalograma? Sim ( ) No( ) Se sim, anexe a ficha de anamnese.i) Qual o tipo de AVC? Isqumico (entupimento dos vasos) ( ); Hemorrgico (rompimento do vaso) ( ) j) Peso anterior?_____kgPeso atual?_____kgk) Quais foram as limitaes iniciais? _____________________________________________ l) Quais as limitaes atuais? ___________________________________________________m) O que consegue fazer sozinho (a):tomar banho ( ) escovar os dentes ( ) vestir-se ( ) pentear os cabelos ( ) alimentar-se ( ) n) Qual a mdia das melhoras desde o incio? ____ %o) Qual a queixa principal? ____________________________________________________p) J foi submetido a algum tipo de tratamento/acompanhamento? Cirurgia ( ) Fisioterapia ( ) Psicologia ( )Fonoaudiologia ( ) Acupuntura( ) Terapia Ocupacional ( ) Hipnose ( ) Outros ( ) _____________________________q) Quanto tempo cada um deles: ___________________________________________________________________________________________________________________________r) Como considera seu estado emocional atualmente_________________________________ s) Como tem sido o apoio familiar? _______________________________________________t) Qual a expectativa com o tratamento/terapia?____________________________________

u) Alguma outra coisa que considere importante informar? Sim ( ) No( ) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ESPECFICO PARA FAMILIARES - a) Como (paciente) se relaciona com o AVC, como se expressa sobre ele?__________________________________________________________________________b) Como descreve o comportamento do paciente antes do AVC?__________________________________________________________________________c) Como percebe o comportamento do paciente aps o AVC?__________________________________________________________________________

AVALIAES REALIZADAS -

a) Teste de fora de preenso (Dinammetro): b) Mini Exame do Estado Mental (MEEM)? Sim ( ) No ( ) Pontuao:_____

NOTA IMPORTANTE -

Este um trabalho teraputico de apoio a assistncia para todos que tiveram AVC. Sua finalidade auxiliar e obter dados que permitam o desenvolvimento de ferramentas de apoio especificas e eficientes no que diz respeito a sua finalidade.Este no um trabalho mdico, odontolgico, fisioteraputico, fonoaudilogo, psicolgico ou de terapia ocupacional. Sendo, por isso, fator essencial que todos os procedimentos mdicos e dos profissionais da rea da sade, citados, sejam cumpridos de maneira prioritria.O trabalho teraputico de apoio no substitu a necessidades da atuao destes profissionais imprescindveis para recuperao da sade. Acreditamos que a viso e a atuao multidisciplinar e a teraputica de apoio podem dar sustentao para quem esta se recuperando.

Eu, _____________________________________________, compreendi a natureza do processo teraputico que vou me submeter e que os dados, especficos, do meu processo de recuperao, resguardada minha privacidade pessoal, sero utilizados para gerar estatsticas e pesquisas.

Data: _____/____/______Assinatura Pessoal: _______________________________________________Assinatura do Responsvel: _________________________________________

Trabalho de Apoio e Pesquisa ao Indivduo que Viveu AVC