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www.creapb.org.br Telefone: (83) 3533 2525 Ouvidoria Telefone: (83) 3533 2510 0800 724 2500 Fax: (83) 3221 3635 E-mail: [email protected] Receituár io Agronômic o RA ART: Receita: PROFISSIONAL Nome: CPF: Título Profissional: Registro CREA N°: Endereço: Bairro: Cidade: Estado: Empresa: N° Registro: CONTRATANTE Nome: CPF/CNPJ: Propriedade: Endereço: CEP: Telefone: DADOS TÉCNICOS Cultura: Instalações: Produto/Outros: Àrea/Volueme/Peso/Outros: Diagnóstico: PRESCRIÇÃO TÉCNICA Dosagem/Modalidade de Aplicação/Época de Aplicação/Compatibilidade dos Produtos/Manejo Integrado/etc. PRESCRIÇÕES DE CONTROLE Nome Comercial: Ingrediente Ativo: Quantidade Formulação Período de Carência Classe Toxicológica Grupo Químico Nome Comercial: Ingrediente Ativo: Quantidade Formulação Período de Carência Classe Toxicológica Grupo Químico

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www.creapb.org.br Telefone: (83) 3533 2525

Ouvidoria

Telefone: (83) 3533 2510 0800 724 2500

Fax: (83) 3221 3635

E-mail: [email protected]

Receiturio Agronmico RA

ART:

Receita:

PROFISSIONAL

Nome:

CPF:

Ttulo Profissional:

Registro CREA N:

Endereo:

Bairro:

Cidade:

Estado:

Empresa:

N Registro:

CONTRATANTE

Nome:

CPF/CNPJ:

Propriedade:

Endereo:

CEP:

Telefone:

DADOS TCNICOS

Cultura:

Instalaes:

Produto/Outros:

rea/Volueme/Peso/Outros:

Diagnstico:

PRESCRIO TCNICA

Dosagem/Modalidade de Aplicao/poca de Aplicao/Compatibilidade dos Produtos/Manejo Integrado/etc.

PRESCRIES DE CONTROLE

Nome Comercial:

Ingrediente Ativo:

Quantidade

Formulao

Perodo de Carncia

Classe Toxicolgica

Grupo Qumico

Nome Comercial:

Ingrediente Ativo:

Quantidade

Formulao

Perodo de Carncia

Classe Toxicolgica

Grupo Qumico

Carimbo do Engenheiro com nome, n do Registro no CREA e CPF

_____________________________,_____/_____/_____

Local e data

_________________________________________________________

Assinatura do profissional responsvel pela prescrio da receita

CINCIAS DO USURIO

1. A no observncia das recomendaes indicadas na receita passvel das sanes previstas em Lei(Lei 7.802/89, art. 14 e 15 e Decreto Federal 4.074/02, art. 84).

2. Classe Toxicolgica; I Extremamente txico, II Altamente txico, III Medianamente Txico, IV pouco txico.

3. Em caso de intoxicao, procure imediatamente o mdico, levando esta receita, a bula ou o rtulo do agrotxico.

4. Centro de Informaes Toxicolgicas do hospital Universitrio: (83) 3224 6688

Assinatura do Usurio:_________________________________________________________

1 Via Usurio, 2 Via Estabelecimento Comercial, 3 Via CREA-PB,