UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA“JÚLIO DE MESQUITA FILHO”Câmpus de São Paulo

PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM ARTES PROF-ARTES – IA/UNESP

FORMULÁRIO PARA A DEFESA – MESTRADO

Ao Colegiado do Programa de Mestrado Profissional em Artes – PROF-ARTES,

O(A) aluno(a) __________________________________________________________, devidamente matriculado no Programa de Mestrado Profissional em Artes – PROF-ARTES, tendo cumpridas todas as exigências do Programa, solicito a constituição da Banca Examinadora para realização da defesa da:

Proposta Pedagógica Processos de Criação Artística Dissertação

Data: / / Horário: Sala: Verificar disponibilidade na secretaria.

Orientador(a):

Linha de Pesquisa/Atuação:

Título:

BANCA EXAMINADORANOME INSTITUIÇÃO

Orientador(a)MembroMembroSuplente

Será utilizado vídeo conferência: ( )SIM ( )NÃO

Declaro que sou responsável pelos seguintes aspectos da dissertação:a) revisão ortográfica do texto final;b) obediência às normas bibliográficas da ABNT (NBR 14724);c) articulação do pensamento no conjunto da dissertação;d) clareza da redação;e) correspondência entre a Introdução e a Conclusão.

São Paulo, _______ de ________________________ de __________.

Assinatura do(a) orientador(a) Assinatura do(a) orientando(a)

Instituto de Artes – Seção Técnica de Pós-GraduaçãoRua. Dr. Bento Theobaldo Ferraz, 271 – CEP 01140-070 – São Paulo / SPFone: 11 3393-8632 – 11 3393-8633 – 11 3393-8647E-mail: posgraduacao@ia.unesp.br – site: www.ia.unesp.br

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ANEXO I(Informações pessoais para cadastro dos docentes externos)

Nome completo:

E-mail:

Endereço completo para correspondência:

Telefone de contato:

RG: Data de emissão: / /

Órgão emissor: Estado:

CPF:

Passaporte (no caso de estrangeiro):

Naturalidade:

Nacionalidade:

Data de nascimento:

Data de conclusão do Doutorado (dia, mês e ano):

Instituição onde concluiu o Doutorado:

Área de titulação:

Instituição de vínculo empregatício atual:

Departamento de vínculo empregatício atual:

Instituto de Artes – Seção Técnica de Pós-GraduaçãoRua. Dr. Bento Theobaldo Ferraz, 271 – CEP 01140-070 – São Paulo / SPFone: 11 3393-8632 – 11 3393-8633 – 11 3393-8647E-mail: posgraduacao@ia.unesp.br – site: www.ia.unesp.br