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vacina herpes-zóster

Perguntas & Respostas

03-2

016-

ZOS-

14-B

R-P

U V

AC

C-1

1058

49-0

000

IMPR

ESSO

EM

MA

RÇ

O/2

014

2

Figura 1 – Representação da imunidade celular após exposição ao VVZ ao longo da vida

Adaptada de Arvin, 2005.4

Introdução

O herpes-zóster é uma doença às vezes grave, sempre desa-

gradável e cuja frequência está crescendo com o aumento

da expectativa de vida: calcula-se que a doença afeta um a

cada três indivíduos no decorrer da vida¹, chegando a 50%

entre os indivíduos que atingem os 85 anos de idade2,3, sen-

do que mais de dois terços dos casos da doença ocorrem

após os 50 anos. Isso se dá porque o herpes-zóster, causado

pela reativação do vírus varicela-zóster (VVZ), que após a

infecção inicial (varicela) permanece latente nos gânglios

sensoriais profundos dorsais e cervicais, tem relação direta

com a queda da imunidade celular. O declínio imunológico

natural ocorrido com o avançar da idade (imunossenescên-

cia) resulta em maior incidência e gravidade da doença cau-

sada pelo vírus em faixas etárias mais avançadas (Figura 1).

Dr. Guido Carlos LeviCRM-SP 12128

• DoutoremMedicinapela FaculdadedeCiências MédicasdaUniversidade EstadualdeCampinas– UNICAMP

• Residênciaemmoléstias infecciosasnoHospitaldo ServidorPúblicoEstadual deSãoPaulo



Exposiçãoà varicela

Reativaçãosilenciosa?

Vacinaherpes-zóster

Varicela herpes-zóster

Limite herpes-zóster

Idade

Cél

ulas

T V

VZ

- esp

ecífi

cas

VVZ: vírus varicela-zóster.

3

Figura 2 - Incidência do herpes-zóster e de hospitalizações causadas pela doença

Figura 3 – Incidência de NPH em pacientes que apresentaram herpes-zóster

Adaptada de Levi et al, 2011.3

Adaptada de Levi et al, 2011.3

Número de casos de herpes-zóster por ano

Taxa de internações hospitalares devido ao herpes-zóster

• 3-8/100.000 habitantes• 11/100.000 entre maiores de 65 anos• 12.000 internações na Europa (2005)

EUROPA 1.800.000

EUA 800.000

• 5% – 50% no global dos casos de herpes-zóster

• ± 20% em pacientes maiores de 50 anos

• ± 80% em pacientes maiores de 70 anos

• 320.000 casos de NPH/ano na Europa

• 100.000 – 200.000 casos de NPH/ano nos Estados Unidos

O herpes-zóster também é mais frequente

em indivíduos com imunossupressão celu-

lar causada por doenças ou tratamentos.

Adultos com HIV, pessoas com doenças

hematológicas malignas, indivíduos rece-

bendo quimioterapia e transplantados são

exemplos de pacientes com risco mais

elevado da doença.

A Figura 2 dá uma ideia da magnitude do

problema representado pelo herpes-zóster.

Além das dores intensas, que na maioria

dos casos acompanham a infecção

aguda, muitos pacientes evoluem para

um quadro de neuralgia pós-herpéti-

ca (NPH), em que dores e desconforto

podem se prolongar por meses ou até

anos. O tratamento da NPH é complexo,

prolongado e de eficácia duvidosa.5,6

Os dados apresentados na Figura 3 demons-

tram a importância do problema representa-

do pela NPH.

Vale ressaltar que a limitação da atividade

provocada pela doença, por vezes cau-

sando inclusive repouso no leito, pode

levar a uma desabilidade duradoura

ou até permanente. A permanência

prolongada no leito pode

resultar em perda importante

da força muscular, fator que

apresenta recuperação difícil

e lenta nos indivíduos com

idade mais avançada.

Este material responde às

perguntas mais frequentes rela-

cionadas à vacina herpes-zóster,

esclarecendo suas indicações,

contraindicações, segurança

e eficácia.

4

Gráfico 1 - Eficácia da vacina herpes-zóster em indivíduos de 60 a 69 anos e a partir de 70 anos

Adaptado de Oxman et al, 2005.2

Eficácia da vacina (%)10080604020

NPH

HZ

0

60 até 69 anos

≥ 70 anos95% IC

1. Existe alguma maneira de se prevenir

o herpes-zóster?

Sim. A partir de abril de 2014 estará dispo-

nível no Brasil a imunização contra a doença

pela vacina herpes-zóster, licenciada e larga-

mente utilizada nos Estados Unidos (EUA)

desde maio de 2006.1

2. Como é preparada a vacina herpes-zóster?

Trata-se de uma vacina de vírus vivo atenuada,

que contém a mesma cepa viral (OKA-Merck)

da vacina monovalente varicela, do mesmo

fabricante. A diferença está na potência, pois

a primeira tem no mínimo 19.400 unidades

formadoras de placa, ou seja, 14 vezes mais

antígeno viral que a vacina varicela.7 Essa

quantidade maior é necessária para se obter

o reforço adequado da imunidade celular, o

qual acredita-se que seja o mecanismo fun-

damental para proteger o organismo contra o

herpes-zóster e suas complicações.8

3. Para quem é indicada a vacina?

A vacina herpes-zóster é indicada para indi-

víduos a partir dos 50 anos de idade, não

severamente imunocomprometidos na

ocasião da imunização, para prevenção do

herpes-zóster, bem como redução da dor

aguda e crônica (NPH) associadas à doença.7

4. Como a vacina deve ser aplicada?

Deve ser administrada por via subcutânea,

preferencialmente na região deltoide, em

dose única.7

5. Qual a eficácia da vacina herpes-zóster?

O maior estudo já realizado com esse agente

imunizante, envolvendo quase 40 mil pessoas

com 60 anos ou mais, verificou redução de

51,3% no número de casos de herpes-zóster e

de 66,5% de NPH. O benefício na prevenção

da doença foi um pouco menor após os

70 anos de idade, porém foi igual em termos

de prevenção de NPH (Gráfico 1).2


HZ: herpes-zóster. NPH: neuralgia pós-herpética. IC: intervalo de confiança.

5

Gráfico 2 - Eficácia da vacina herpes-zóster em indivíduos de 50 a 59 anos

Adaptado de Schmader et al, 2012.9

Mais recentemente, estudo de Schmader

et al9 envolvendo mais de 22 mil

indivíduos verificou taxa de eficácia de

69,8% na prevenção do herpes-zóster em

pacientes na faixa etária de 50 a 59 anos

(Gráfico 2). Não foi possível verificar dado

similar referente à NPH pelo tempo rela-

tivamente curto de observação pós-vaci-

nação e pela necessidade de um maior

número de pacientes.

Nos dois estudos, que compreenderam as

faixas etárias de 50 a 59 anos e a partir dos

60 anos, a vacina mostrou-se segura e bem

tolerada e efeitos colaterais graves apre-

sentados foram similares nos grupos que

receberam vacina e placebo.2,9

6. Qual a duração da vacina herpes-zóster?

O Subestudo de Persistência de Longo Prazo

(SPLP)1 é um estudo aberto que avaliou a

duração da proteção contra herpes-zóster,

NPH e impacto da doença em indivíduos

vacinados no Estudo de Prevenção do

herpes-zóster1. A média etária dos pacientes

no início do estudo era de 74,5 anos.

As análises de eficácia da vacina do

SPLP basearam-se nos dados coleta-

dos principalmente do ano 7 ao ano

10 após a vacinação descrita no estu-

do de prevenção do herpes-zóster.

O acompanhamento mediano

durante o estudo de longo prazo

foi de aproximadamente 3,9 anos

(intervalo de uma semana a 4,75

anos). A vacina herpes-zóster

continuou a reduzir a incidência e

gravidade da doença até o ano 10,

embora a eficácia tenha sido menor

que a observada no estudo de


Todos os indivíduos

Núm

ero

de

caso

s d

e he

rpes

-zó

ster

n= 11.211 n= 11.228

20 30

99

60

40

80

100


placebo

69,8%(54,1% - 80,6% ; IC 95%)

IC: intervalo de confiança.

0

6

prevenção do herpes-zóster em geral e

nas populações do estudo de segurança e

prevenção.1 Ocorreram 263 casos avaliá-

veis de herpes-zóster durante o estudo.

A eficácia estimada da vacina contra a

incidência de herpes-zóster durante o pe-

ríodo de acompanhamento do estudo foi

de 21,1% (IC 95%:10,9% a 30,4%).

A eficácia estimada da vacina na inci-

dência de NPH foi de 35,4% (IC 95%:

8,8% a 55,8%).1,10

7. Existe benefício da vacinação em

indivíduo com histórico de herpes-

zóster? Se existir, quanto tempo após

o episódio agudo de herpes-zóster

deve ser indicada a vacina?

Análise retrospectiva mostra que as taxas

de recorrência da doença são compará-

veis às de herpes-zóster primário em

indivíduos imunocompetentes. A vacina-

ção de indivíduos com histórico anterior

de herpes-zóster mostrou-se segura,

bem tolerada e imunogênica.11 Por esses

motivos, nos EUA o Advisory Committee on

Immunization Practices (ACIP) do Centers

for Disease Control and Prevention (CDC)

recomenda o uso rotineiro da vacina,

independente de histórico prévio de

herpes-zóster.12 No entanto, é importante

recordar que o paciente que já teve um caso

recente de herpes-zóster provavelmente

ainda contará com o efeito de reforço da

imunidade contra a doença, e a vacinação

muito próxima pode reduzir a eficácia da

vacina. Considera-se prudente aguardar pelo

menos de seis a doze meses após o episódio

de herpes-zóster para nova vacinação a fim

de se obter maior garantia de utilidade.13

8. Quais são as contraindicações

da vacina?

Histórico de hipersensibilidade a qualquer

componente da vacina, incluindo gelatina e

neomicina. Se a manifestação de alergia à

neomicina for representada somente por der-

matite de contato não há contraindicação.

A vacina não deve ser empregada em in-

divíduos com estados de imunodeficiência

primária ou adquirida causados por doenças

(como leucemias, linfomas, HIV/Aids, deficiên-

cias imunológicas celulares) ou terapêuticas

(quimioterapias, corticosteroides sistêmi-

cos em doses elevadas). Deve ser evitada

também na gravidez e nos indivíduos com

tuberculose ativa ainda não tratada.7

No entanto, corticoides sistêmicos em

doses baixas ou tópico/inalatórios ou o uso

sistêmico como tratamento de reposição


7

No entanto, o número de casos registra-

do foi pequeno e bem menos frequente

que o de casos da doença contraída pelo

vírus selvagem nesse mesmo grupo.16

Esse risco ainda não foi verificado em re-

lação à vacina herpes-zóster. No entanto,

é importante ressaltar que o vírus vacinal

é, igualmente ao selvagem, sensível a

aciclovir e derivados.1

Quanto à transmissibilidade do vírus vacinal,

deve ser considerada ocorrência excepcio-

nal, não registrada até o momento.7

10. A vacina é segura?

Vários estudos comprovaram que

a vacina é segura e bem tolerada.

Não ocorreu aumento de eventos

adversos graves comparativa-

mente aos grupos controle.

Existem queixas frequentes

de reações relacionadas ao

local de aplicação como dor,

vermelhidão e prurido. Essas

reações, em geral, são de baixa

intensidade, curta duração

(poucos dias) e diminuem com o

aumento da idade de vacinação

(Tabelas 1 e 2).1,2,9

não impedem a vacinação. Apesar de haver

contraindicação em bula, o ACIP/CDC, em

suas recomendações sobre essa vacina,

ressalta que pacientes com HIV/Aids já

em recuperação imunológica (CD4 ≥ 200

células/mm3) e indivíduos com doenças

autoimunes, em uso de doses não elevadas

de metotrexato ou medicações anti-TNF,

podem receber este agente imunizante.1

Indivíduos que serão submetidos a trata-

mento imunossupressor devem receber a

vacina no mínimo duas semanas antes do

inicio da imunossupressão (preferencial-

mente quatro semanas antes).14 Diabetes,

doenças cardiovasculares e doença pul-

monar obstrutiva crônica não represen-

tam restrição ao uso da vacina.15 Não há

contraindicação para indivíduos alérgicos

a ovo, pois o vírus vacinal é cultivado em

cultura de células.7

9. Existe risco de desenvolver herpes-

zóster por meio do vírus vacinal?

Ele pode ser transmitido para

contactantes?

Estudo recente observou alguns casos

de pacientes que contraíram herpes-zóster

pelo vírus vacinal no seguimento de

crianças vacinadas contra a varicela.


8


Tabela 1 - Perfil de segurança em indivíduos a partir dos 60 anos no estudo de prevenção do herpes-zóster

Adaptada de Oxman et al, 20052 e Simberkoff et al, 201017.

Reaçãoadversa

Questionado no cartãode vacinação (%) Não questionado (%)

Eritema Edema Hematoma Prurido CalorDor/Sensibilidade


(n=3.345)35,6

6,9

26,1

4,5

7,1

1,0

34,3

8,6

1,6

1,4

1,7

0,3Placebo

(n=3.271)

a: Pacientes instruídos a registrar eventos adversos em um CRV.A maioria dos eventos adversos no local da injeção foi registrado como de intensidade leve.1

A maioria das reações adversas resolveu-se em 3 a 4 dias.17

SMEA: Subestudo de Monitoramento de Eventos Adversos. CRV: cartão de registro de vacinação.

Reações no local da injeção em ≥ 1% dos adultos que receberam vacina herpes-zóster ou placebo.Dentro de 42 dias após a vacinação do SMEA 1,a

Tabela 2 - Reações adversas locais no estudo de eficácia e segurança da vacina herpes-zóster em indivíduos de 50 a 59 anos

Adaptada de Oxman et al, 20052 e Simberkoff et al, 201017.

Reaçãoadversa

Não questionado (%)Solicitado (%)

Eritema Edema Hematoma Prurido Calor EndurecimentoDor/Sensibilidade


(n=11.094)48,1

4,3

40,4

2,8

11,3

0,7

53,9

9,0

1,6

1,6

3,7

0,2

1,1

0,0Placebo(n=11.116)

a: Solicitado no cartão de registro de vacinação

Reações adversas locais relacionadas à vacina, relatadas em ≥ 1% dos adultos que receberam a vacina herpes-zóster ou placebo (1 a 42 dias após a vacinação).a

9

11. Pode-se aplicar a vacina herpes-zóster simultaneamente com outras vacinas?

Estudos de utilização concomitante da vacina

herpes-zóster com as vacinas influenza e

pneumocócica, habitualmente indicadas para

indivíduos da mesma faixa etária, observaram

segurança e manutenção da eficácia.18,19

12. Indivíduos com menos de 50 anos de idade podem ser vacinados?

Não existem estudos nessa faixa etária.

Embora a vacina possa ter boa eficácia

nesses indivíduos, a menor frequência da

doença nessa faixa etária e o desconheci-

mento da duração da proteção oferecida

pela imunização fazem com que não

exista atualmente recomendação para a

vacinação abaixo dos 50 anos de idade

e não há perspectiva de estudos clínicos,

nos próximos anos, para essa população.7

13. A vacina herpes-zóster pode ser

administrada em indivíduos com

histórico desconhecido de varicela?

É necessária sorologia prévia?

No Canadá, 90% dos adultos tiveram infecção

prévia pelo VVZ.20 No Brasil, em soros pro-

venientes de adultos jovens (20 a 29 anos

de idade) encontrou-se soroprevalência de

94,2%, chegando a 97,3% nas regiões de

clima temperado.21 Assim sendo, considera-

se desnecessário avaliar a imunidade antes

da administração da vacina. No

entanto, se um indivíduo das faixas

etárias em que a vacina pode ser indi-

cada é conhecidamente susceptível

ao VVZ, recomenda-se a aplicação

de duas doses da vacina varicela,

com intervalo mínimo de quatro

semanas, ao invés da vacinação

contra o herpes-zóster.20

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10

Expediente

Perguntas & Respostas vacina herpes-zósternº 258/12014 – março, 2014

AutorDr. Guido Carlos Levi (CRM-SP 12128)

Produção Editorial

Rua das Figueiras, 2.649 09080-371 – Santo André, São [email protected]

Direção Magali A. Luiz MartinsCoordenação Fabiane Martins (Mtb 45459)Projeto Gráfico Vivian LuisImpressão CoktailTiragem 30.000 exemplaresDistribuição MSD

É proibida a reprodução parcial ou total desta publicaçãosem autorização prévia da editora.

Os anúncios publicados nesta edição são de exclusiva responsabilidade dos anunciantes, assim como os conceitos emitidos em artigos assinados e em entrevistas concedidas são de exclusiva responsabilidade dos autores/entrevistados, não refletindo necessariamente

a opinião da editora e dos patrocinadores. Todos os direitos reservados à Luiz Martins Editorial Ltda.Distribuição exclusiva à classe médica.

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A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICODEVERÁ SER CONSULTADO.

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